Verslag van de vergadering van 17 december 2018 (2018/2019 nr. 12)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 20.22 uur
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Voorzitter, dank u wel. In deze laatste vergaderweek van het jaar beginnen we met een wetsvoorstel dat kennelijk weinig urgentie heeft. Ruim twee jaar geleden werd het door de toenmalige Tweede Kamer aangenomen. Nadat de Eerste Kamer er in 2016 haar eerste schriftelijke vragen bij stelde, viel het onmiddellijk stil omdat, zo zei de toenmalige minister, navraag bij externe partijen meer tijd vergt. Natuurlijk, daarna kwam er een regeringswisseling, maar zelfs met een minister van dezelfde signatuur aan de knoppen duurde het ruim anderhalf jaar voor de antwoorden kwamen. Uit de antwoorden blijkt overigens niet dat er zo'n ingewikkelde navraag was geweest.
De vragen van deze Kamer waren bijna Kamerbreed dezelfde en ook in de tweede ronde vragen en antwoorden zien we in de grond dezelfde problemen langskomen. Het gaat over noodzaak, effectiviteit, proportionaliteit en inbreuk op de persoonlijke levenssfeer. Vandaag staan wij voor de taak om het wetsvoorstel en de antwoorden te wegen. Voordat ik namens mijn fractie op die concrete weging inga, lijkt het me goed, ook in reactie op de bijdrage van de heer Van Kesteren, om te vragen vanuit welk perspectief wij eigenlijk naar deze vragen kijken. Dan valt op dat dit wetsvoorstel, in elk geval tot onze spijt, niet allereerst gaat over zorgkwaliteit en de zorgrelatie, maar enkel over de rechtmatigheid van vergoedingen. Zeker, dat is een belangrijk onderwerp, maar laten we dat alstublieft wel als een onderwerp van tweede orde beschouwen. Uiteindelijk gaat het over de zorg als zodanig.
Dat brengt mij bij de vragen naar de proportionaliteit. De eerste vraag is hoe groot het probleem eigenlijk is. Nou, het gaat niet om de miljarden van de heer Van Kesteren, en ook niet wat de minister zegt, dat hij het gewoon niet weet, want dat is een beetje ontwijkend. We weten namelijk wel dat de zorgverzekeraars zelf zeggen hoeveel fraude er is geconstateerd. Dat is niet alles, maar het is in ieder geval wat er geconstateerd is en dat stukje weten we wel. In 2015 ongeveer 11 miljoen, in 2017 27 miljoen. Wij vermoeden dat dat komt door betere handhaving en opsporing en we horen graag van de minister of hij dat idee deelt. En dus ook welke verbeteringen er zijn doorgevoerd tussen 2015 en 2017.
Nu zou het in theorie kunnen zijn dat het dossierinzagerecht dat al bestaat bij naturapolissen, inderdaad een belangrijk instrument blijkt. Daarom vraag ik de minister ook in hoeveel gevallen precies dat dossierinzagerecht heeft geleid tot de vaststelling van fraude, zodat we weten waarover we spreken en of het überhaupt een effectieve maatregel zou kunnen zijn.
De heer Ton van Kesteren i (PVV):
Er wordt gesproken door de spreker van GroenLinks over een paar miljoen. Er zijn ook cijfers bekend, of ten minste percentages van fraude, dat het zou liggen tussen de tientallen procenten of zelfs 7%. En dan gaat het wel richting de miljarden. Als dat allemaal aannames zijn en veronderstellingen, hoe weet u dan zo zeker dat het over een paar miljoen gaat?
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik heb het nu gehad over de geconstateerde fraude. Zeker, wat niet geconstateerd is, dat weten we niet. Maar ik volg meestal de informatie die we wel hebben en dat zijn niet de miljarden waar u over spreekt. Het zijn serieuze bedragen en ik zei niet "een paar miljoen", ik zei 27 miljoen. Dat is in mijn huishoudboekje iets meer dan "een paar".
De heer Ton van Kesteren (PVV):
Dan constateer ik toch dat het net zo onzeker is dat het over een paar miljoen gaat als dat de spreker van GroenLinks zegt dat het over een paar miljard gaat. Dat kan net zo goed zo zijn. Dat wil ik dan wel constateren.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Een constatering van iets wat zou kunnen zijn, lijkt mij een heel mooie constatering, maar het is er niet eentje waar wij ons beleid op baseren. Ons beleid baseren we toch op de informatie die we wel hebben en dat begint bij de serieuze aannames. Maar dit zijn serieuze bedragen. Ook 27 miljoen is serieus, al is het op een totale zorguitgave van 97,5 miljard in 2017 0,028%. Zelfs als je alleen kijkt naar het budget dat via de Zorgverzekeringswet loopt, zitten we op 0,061%. Serieus geld, maar eerlijk gezegd in het totale plaatje snappen wij heel goed dat het bij het ministerie geen urgentie had en dat de wet zolang is blijven liggen. Er zijn grotere problemen en bovendien zijn er kennelijk ook andere manieren om het aan te pakken dan dat wat hier wordt voorgesteld.
Maar voor de proportionaliteit is nog iets van belang. Van dit bedrag achter de komma gaat het namelijk bij slechts een achtste, zeg maar 3 miljoen in 2017 oftewel 0,004% van de totale zorguitgave, om fraude door de verzekerde of de pgb-houder. Driekwart van de fraude betrof fraude door de zorgaanbieder. En dat roept niet alleen een praktische vraag op en een proportionele; het roept ook een principiële vraag op, namelijk of de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de een, de verzekerde, proportioneel is als dat primair tot doel heeft om frauduleus handelen van anderen op te sporen.
De oorspronkelijke memorie van toelichting noemt terecht wel de inbreuk op de grondrechten ook volgens het EVRM, maar precies op dit punt blijft onze grootste zorg staan. Er wordt inbreuk gemaakt op de grondrechten van de patiënt, omdat mogelijkerwijs een ander fraudeert. En die inbreuk betreft dan ook nog eens, besef wel, de meest gevoelige categorie persoonsgegevens. Dan moet het wel echt gaan om een urgente en omvangrijke zaak waarvoor geen andere opsporingsinstrumenten bestaan. In de nadere memorie van antwoord schrijft de minister ook nog eens dat de materiële controle normaal is tussen twee privaatrechtelijke partijen, los van de vraag naar zorgfraude. Maar dan wordt eerlijk gezegd de argumentatie voor de inperking van de grondrechten wel heel erg dun. We gunnen de minister nog een keer de kans om ons te overtuigen, want dat is tot nu toe niet heel erg gelukt.
Voorzitter. Zelfs als het werkzaam is ... De tijd mag wel weer lopen trouwens, voorzitter. Ik wou de 15 minuten wel volmaken, maar ... Ja, dat is beter. Zelfs als het werkzaam is, moet de vraag aan de orde komen naar waarborgen van de privacy. Met dit wetsvoorstel krijgen zorgverzekeraars de mogelijkheid om medische gegevens in te zien, in te laten zien. Linksom of rechtsom is dat een inbreuk op het medisch beroepsgeheim en dat is niet zomaar iets. Het is een van de kernwaarden van onze gezondheidszorg.
Mijn fractie beseft heel goed dat er op dit punt wel waarborgen zijn ingebouwd in het voorstel, onder andere doordat inzage alleen mag worden uitgevoerd door een arts die ook zelf het medisch beroepsgeheim heeft. Op zichzelf mooi, maar ook dat roept principiële vragen op, want naar zijn aard is het medisch beroepsgeheim er om de patiënt en de relatie tussen patiënt en zorgverlener te beschermen. Het is niet alleen maar een technische maatregel die je zo kunt uitbreiden naar andere, maar het hangt direct samen met die zorgrelatie zelf. Dat betekent dat de inzet van een arts met zijn of haar medisch beroepsgeheim in deze rol van fraudebestrijding ten principale een anomalie is. Dat klemt temeer waar de minister bij de behandeling in de Tweede Kamer expliciet heeft gezegd dat anonimisering van de gegevens niet mogelijk is, omdat namelijk — ik citeer — "geanonimiseerde gegevens onbruikbaar zijn voor de uitvoering van een individuele verzekeringsovereenkomst met een verzekerde". Maar als geanonimiseerde gegevens niet gebruikt kunnen worden, dan betekent dat toch de facto dat de gezondheidsgegevens van een patiënt expliciet worden gebruikt en dat dus het beroepsgeheim wordt geschonden, hoe je het ook noemt? Hoe ziet de minister dit?
Interessant genoeg zegt de regering in de nadere memorie van antwoord op vragen van D66 over de onafhankelijke deskundige arts, waar het anonimiseren veel beter is geregeld, dat dat niet te vergelijken is, omdat het daar een publiekrechtelijke regeling betreft en hier een privaatrechtelijke. Dat verbaast mijn fractie zeer, want wij kunnen ons niet voorstellen dat de minister oprecht vindt dat de waarborgen in het privaatrecht wel wat minder streng mogen zijn dan in het publiekrecht. Juist als verzekeraars als private marktpartijen worden behandeld en benaderd, ligt het toch voor de hand om de strengste eisen aan zorgvuldigheid te stellen? Graag uitleg van de minister.
Mijn fractie onderstreept in dit kader dat het uitgangspunt van de hedendaagse wetgeving privacy by design en by default zou moeten zijn. Dat is de basis van de AVG en van de achterliggende Europese regelgeving. Dat is een essentieel uitgangspunt vanwege de enorme datahonger en de bijbehorende function creep. De overheid heeft nu eenmaal de neiging, op dit moment, om voor elk probleem de oplossing te zoeken in toegang tot meer data van de burger, maar dat is een reuzegroot gevaar, zodat terughoudendheid onze natuurlijke reactie zou moeten zijn. "1984" was een waarschuwing voor burgers, geen manual voor de wetgever.
We komen daarmee aan een volgend pijnpunt. Verzekerden zijn met dit voorstel hun principiële recht op de eigen gegevens kwijt. Uiteindelijk behoren medische gegevens toe aan de patiënt zelf en beheert de zorgaanbieder deze gegevens ten behoeve van de zorg voor de patiënt. Dat betekent dat het simpelweg in de rede ligt dat de zorgverzekeraar voor een eventuele controle de verzekerde vraagt om toestemming voor inzage. Als dat al in een uitzonderlijk geval niet vooraf gevraagd kan worden, dan zal toch de verzekerde na de inzage onverwijld in kennis moeten worden gesteld? Volgens dit voorstel wordt hen echt pas drie maanden na het onderzoek meegedeeld dat de zorgverzekeraar hun medische gegevens heeft ingezien; of nog langer, als dat nodig is. Wat onze fractie betreft is dit veel te laat.
De minister stelde eerder dat eerdere informatie zou kunnen leiden tot belemmering van het onderzoek door de zorgverzekeraars en een deuk in de loyaliteit tussen zorgaanbieder en patiënt. Is het tegenovergestelde niet het geval? Leidt een dergelijke mededeling zo laat na het inzien van de gegevens niet juist tot méér wantrouwen van de patiënt tegenover zijn of haar zorgaanbieder? Want met deze situatie weet je als verzekerde nooit waar je aan toe bent met je zorgaanbieder. Wellicht loopt er immers al drie maanden lang een onderzoek zonder dat jij dat weet. Bovendien, en dat is misschien nog wel erger, gaat het niet aan dat de minister hier de mogelijke subjectieve reacties van verzekerden als argument gebruikt voor een objectieve inbreuk op hun persoonlijke levenssfeer. Dat getuigt, met alle respect, van een dedain voor de burger waar de regering verre van zou moeten blijven. Benader hen toch alstublieft als volwassenen. En heb ten minste het lef hen te vertellen dat iemand in hun medische gegevens kijkt. Graag een reactie van de minister.
Voorzitter. Uiteindelijk komen we dan ook bij het argument dat deze bevoegdheden al bestaan bij naturapolissen en dat dit dus alleen maar een uitbreiding daarvan zou zijn. In de tijd dat het ziekenfonds en de particuliere verzekeringen werden samengevoegd tot het huidige stelsel, zijn de eigenaardigheden van beide stelsels blijven bestaan. De restitutiepolissen worden nu alsnog onder hetzelfde regime gebracht. Natuurlijk, voor die uniformiteit is wel wat te zeggen, maar waarom dan niet de andere kant op geharmoniseerd? Waarom niet ook bij naturapolissen het inzagerecht geschrapt? Daar speelt immers de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer evenzeer.
De proportionaliteit van dat onderdeel is wat ons betreft tot op de dag van vandaag niet aangetoond. Voor zover wij het konden nagaan, wordt namelijk niet bijgehouden hoe vaak die dossiercontrole ook echt leidde tot het aantonen van fraude op een wijze die zonder dossiercontrole niet mogelijk was geweest. Ofte wel: de effectiviteit van dit vergaande middel is niet vast te stellen en dat pleit eerder voor afschaffen dan voor uitbreiden.
Voordat we deze voorliggende stap zouden kunnen zetten, zou er dan ook op zijn minst eerst een evaluatie moeten plaatsvinden van het verschil tussen de twee groepen met het oog op de effectiviteit van het instrument. Heeft de minister zo'n evaluatie laten uitvoeren voordat hij met dit voorstel kwam? Is hij bereid om zo'n evaluatie te doen uitvoeren? Dit ligt er al een paar jaar, dus er kan nog wel wat uitstel bij. We hebben nu eenmaal de hele mooie situatie dat we twee groepen hebben, de een met en de ander zonder dossiercontrole. Een ideale situatie voor een mooi onderzoek, zou ik zeggen.
Voorzitter. Tot slot nog over de handhaving. De wet geeft zorgverzekeraars nieuwe mogelijkheden die ook gevolgen kunnen hebben voor verzekerden. De NZa gaat toezien op de manier waarop zorgverzekeraars met deze mogelijkheden omgaan. Maar wij vragen ons af hoe dat gaat gebeuren. Op dit moment toetst de NZa risicogestuurd. Is dat ook na deze wetswijziging nog genoeg om voldoende zicht te houden op het handelen van zorgverzekeraars? Als zou blijken dat een zorgverzekeraar zich niet houdt aan de regels, wat dan? Komen er dan sancties en, zo ja welke?
Maar er zijn nog andere risico's. Want het is mogelijk dat verzekeraars — het mag niet, maar niet alles wat niet mag gebeurt ook niet — deze gegevens ook voor andere doeleinden gaan gebruiken, zoals risicoselectie. Want medische gegevens geven een volledig beeld van de benodigde zorg. Daaruit zou de zorgverzekeraar kunnen afleiden hoe vaak deze persoon waarschijnlijk een declaratie zal indienen. Met big data kom je een heel eind. Op basis daarvan kan een verzekeraar haar premies aanpassen. Nadelig voor de verzekerde en een vergroting van de machtspositie van de zorgverzekeraar. Hoe wil de regering voorkomen dat gegevens gebruikt worden voor andere doeleinden dan het opsporen van fraude? Hoe gaat ze dit handhaven?
Voorzitter. Fraudebestrijding is een goede zaak, laat dat duidelijk zijn, maar niet tot elke prijs. Wij neigen naar de conclusie dat voor dit voorstel in zijn huidige vorm de noodzaak, effectiviteit en proportionaliteit niet zijn aangetoond. Met name over de noodzaak van inzagerecht zonder instemmingsvereiste zijn wij sceptisch. De meeste patiënten zullen best bereid zijn mee te werken. En als dat niet zo is, is er altijd nog een strafrechtelijke route mogelijk. Maar dit kafkaëske voorstel is gelet op de omvang van de mogelijke fraude en de alternatieven die er zijn niet nodig, niet proportioneel en niet aantoonbaar effectief.
Natuurlijk, we geven de minister heel graag de kans om ons te overtuigen van het tegendeel. Maar laten we hem gewoon een suggestie meegeven. Gehoord de bezwaren — dit is er nog maar één, er komen nog meer sprekers — kan hij zelf ook wel bedenken dat hij komt met een novelle met als inhoud dat de patiënt zelf toestemming wordt gevraagd voor inzage in het dossier. Op die manier blijft in elk geval de patiënt de baas over zijn of haar eigen gegevens. Bij die novelle wil ik nog een wens indienen: ik zie heel graag een voorafgaand evaluatieonderzoek van het huidige inzagerecht bij naturapolissen. Daarna, met die informatie en die aanpassing heeft de minister aanzienlijk meer kans om ons te overtuigen. We zijn dus zeer benieuwd naar zijn bereidheid en naar zijn antwoorden.
Dank u wel.
De voorzitter:
Dank u wel, meneer Ganzevoort. Ik geef het woord aan de heer Don.