Verslag van de vergadering van 8 december 2014 (2014/2015 nr. 11)
Status: gecorrigeerd
Aanvang: 20.08 uur
Mevrouw Beuving i (PvdA):
Voorzitter, het voorliggende wetsvoorstel strekt er primair toe, verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders te verbieden. Over dit deel van het wetsvoorstel kan ik kort zijn. De PvdA-fractie deelt de zienswijze van de regering dat uit het oogpunt van vertrouwen dat verzekerde en patiënt moeten kunnen hebben in het stelsel, alsmede vanuit de wens om de schijn van belangenverstrengeling tegen te gaan, verticale integratie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder onwenselijk is, tenzij het een van de in het wetsvoorstel geformuleerde uitzonderingen betreft.
Het wetsvoorstel bevat echter ook een voorstel tot wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet en deze wijziging heeft inmiddels veel maatschappelijke discussie opgeroepen.
De heer Ganzevoort i (GroenLinks):
Dit gaat wel heel snel, terwijl het gaat over een onderdeel van het wetsvoorstel dat toch de kern zou moeten zijn. Zo wordt het in ieder geval gepresenteerd. Dat verticale integratie onwenselijk is, zou best kunnen, maar ik zou graag van de Partij van de Arbeid horen waarom zij dat vindt. Wat zijn bijvoorbeeld de problemen die op dit moment spelen? Waar zien we dat het fout gaat? Welk probleem wordt hiermee nu eigenlijk opgelost? Collega Flierman heeft daar ook al iets over gezegd. Ik ben zo benieuwd waarom de Partij van de Arbeid overtuigd is geraakt.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Van het verbod op verticale integratie?
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ja.
Mevrouw Beuving (PvdA):
O, daar zijn we niet van overtuigd geraakt, daar zijn we altijd van overtuigd geweest. Als de regering niet met dit onderdeel van het wetsvoorstel was gekomen, had ik haar heel graag deze suggestie gedaan. Zeker in combinatie met de rest van de voorstellen waar ik zo meteen op kom, over artikel 13 en de inkooprol voor zorgverzekeraars, lijkt het me meer dan verstandig om de verticale integratie zeer te beperken. Ik ben jurist genoeg om te weten dat er situaties denkbaar zijn waarin een keihard verbod te hard zou zijn, dus de vorm van een ontheffing door de toezichthouder lijkt mij een heel goed vangnet voor situaties waarin verticale integratie toch om een of andere reden wel belangrijk en wenselijk zou zijn. In de korte passage die ik zonet heb geformuleerd, heb ik al aangegeven dat het in de kern gaat om het tegengaan van de schijn van belangenverstrengeling en om het vertrouwen dat verzekerden, patiënten, moeten kunnen hebben in een systeem. Juist als je een verzekeraar de rol geeft die hij in dit stelsel heeft, namelijk een regierol, en zeker met de selectieve zorginkoop erbij, vinden wij het erg onwenselijk dat die verzekeraar tegelijkertijd die andere pet op zou kunnen hebben, namelijk die van zorgaanbieder of degene die een ander zorg laat aanbieden. Ik hoef hieraan dus weinig woorden vuil te maken. Dit is ons uit het hart gegrepen.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Blijkbaar. Ik geef gelijk toe dat ik dit ook wel een sympathiek idee vind, maar ik constateer wel dat dit, afgezien van de regering, de eerste stem is die ik hoor die dit ook echt van belang vindt. Want tot nu toe onderstrepen allen die ik daarover gehoord heb in de schriftelijke voorbereiding en dergelijke dat er geen feitelijk probleem is op dit moment, en dat áls er problemen zijn, die ook op andere manieren kunnen worden opgelost. Het is dus mooi dat mevrouw Beuving het voorstel wel steunt.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Zoals ik al zei: met de stap die de regering met dit wetsvoorstel beoogt te zetten, met de selectieve inkooprol voor zorgverzekeraars, is het des te belangrijker om na te denken over kwesties als belangenverstrengeling en in ieder geval de schijn van belangenverstrengeling. In het kader van een functie die ik in het verleden heb vervuld als toezichthouder in een heel andere sector — het ging daar om de bescherming van persoonsgegevens — heb ik wel gemerkt hoezeer burgers zich onveilig kunnen voelen bij het idee dat bijvoorbeeld een zorgverzekeraar zomaar een andere pet op zou kunnen zetten en als zorgaanbieder bijvoorbeeld toegang zou kunnen hebben tot het elektronisch patiëntendossier. Dat is een heel ander onderwerp, maar ook vanuit een andere hoedanigheid en een andere ervaring ben ik dus zeer doordrongen van het belang om dit heel zuiver te scheiden. Dit deel van het wetsvoorstel is dus niet alleen mij maar ook mijn fractie uit het hart gegrepen.
De heer De Lange i (OSF):
Ik hoorde twee interessante dingen. Allereerst hoorde ik dat belangenverstrengeling vermeden moet worden. Ik denk dat de meerderheid van de fracties in dit huis met dat standpunt geen moeite heeft. Tegelijkertijd werd gesteld dat ook de schijn van belangenverstrengeling vermeden moet worden. En dan komen we natuurlijk in een heel grijs gebied vol valkuilen. Kan de geachte collega Beuving aangeven wat zij precies bedoelt met die "schijn van belangenverstrengeling" die voorkomen moet worden? Dit lijkt mij wat verduidelijking behoeven.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik ben niet van plan om op allerlei "wat als"-situaties in te gaan en allerlei casusposities te bedenken die zich zouden kunnen voordoen, maar alleen al het feit dat een zorgverzekeraar op het ene moment de pet van zorgverzekeraar/regisseur/zorginkoper op heeft en het andere moment de pet van zorgaanbieder of degene die zorg laat aanbieden door een andere zorgaanbieder, zou op zijn minst de schijn van belangenverstrengeling kunnen wekken, en waarschijnlijk meer dan dat. Het is immers nogal wat dat de organisatie die zorg inkoopt en selecteert, er zelf belang bij heeft dat er wordt ingekocht bij een bepaalde zorgaanbieder waarin hij zelf participeert. Verzekerden moeten ervan op aan kunnen dat er niet een dergelijke belangenverstrengeling is, en dus ook niet de schijn daarvan, want dat maakt voor de verzekerde natuurlijk niet uit. Echte belangenverstrengeling of de schijn daarvan; we moeten weg bij die discussies.
De heer De Lange (OSF):
Het is heel goed dat mevrouw Beuving dat zegt. Ik ben het er ook wel mee eens. Is zij ook van mening dat bij de schijn van belangenverstrengeling de perceptie van de burger een belangrijke rol speelt?
Mevrouw Beuving (PvdA):
Natuurlijk speelt daarbij de perceptie van de burger een rol. Ik kan me voorstellen dat de heer De Lange wil vragen of dat voor de rest van het wetsvoorstel ook geldt, maar ik zou nu heel graag mijn eigen verhaal willen vervolgen.
De voorgestelde wijziging van artikel 13 heeft veel discussie opgeroepen. In artikel 13 is op dit moment al geregeld dat een verzekerde die krachtens zijn naturaverzekering de verzekerde zorg die hij nodig heeft dient te betrekken van een door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder en desalniettemin deze zorg betrekt bij een andere aanbieder, recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. In de memorie van toelichting bij het huidige artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is echter opgenomen dat deze door de verzekeraar te bepalen vergoeding niet zo laag mag zijn dat deze voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou opleveren om naar een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. In het voorliggende wetsvoorstel wordt de feitelijkehinderpaalgrens losgelaten. In het voorgestelde artikel 13 van de Zorgverzekeringswet wordt geregeld dat de naturaverzekeraar zelf kan bepalen of hij bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder genoten zorg vergoedt en, zo ja, tot welke hoogte. De hoogte kan dus lager zijn dan de feitelijkehinderpaalvergoeding en de verzekeraar kan er zelfs voor kiezen in het geheel geen vergoeding te geven. In de volgende vier gevallen kan echter door de verzekeraar niet geweigerd worden om niet-gecontracteerde zorg te vergoeden: ten eerste indien er sprake is van acute zorg, ten tweede als zorg niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een door de zorgverzekeraar wel gecontracteerde zorgaanbieder, ten derde als de overeenkomst tussen een aanbieder en een verzekeraar is beëindigd nadat de behandeling van de verzekerde bij de zorgaanbieder was aangevangen en ten vierde indien niet op tijd, dat wil zeggen tenminste zes weken voor 1 januari, op een voor de verzekerde eenvoudig kenbare wijze is aangekondigd van welke zorgaanbieders hij zorg kan betrekken met daarbij de verschillen aangegeven ten opzichte van het voorgaande kalenderjaar.
In het voorgestelde artikel 13aa van de Zorgverzekeringswet wordt geregeld dat een groot deel van de eerstelijnszorg buiten de werking van artikel 13 komt te vallen en de huidige wetgeving voor deze zorg dus blijft gelden. In dit kader vraag ik de minister meteen maar of de hulpmiddelenzorg niet ook tot de uitzonderingen van artikel 13aa zouden moeten behoren. Artikel 13 is niet van toepassing op restitutieverzekeraars. Deze dienen hun verzekerden de gemaakte kosten, voor zover die zijn verzekerd en bovendien naar Nederlandse maatstaven, volledig te vergoeden.
De gedachte achter de voorgestelde wijziging van artikel 13 is dat de zorg betaalbaar en van hoge kwaliteit kan blijven indien naturazorgverzekeraars zo veel mogelijk contracteren met zorgaanbieders die een goede prijs-kwaliteitverhouding kunnen leveren en daar hun verzekerden naartoe kunnen sturen, aldus de regering in de memorie van toelichting. Eind augustus jongstleden gaf Ab Klink, inmiddels bestuurder bij een grote zorgverzekeraar, dit in een interview in de Volkskrant als volgt weer: "In het ene ziekenhuis zien we bijvoorbeeld bij 2% van de heupoperaties wondcomplicaties en in het andere maar bij 0,2%. We weten van voorbeelden uit het buitenland dat het minder dan 1% kan zijn. We willen niet langer tolereren dat ziekenhuizen verdienen aan het herstellen van hun eigen slechte operaties. Als wij zien dat een zorgverlener duidelijk betere kwaliteit levert dan gemiddeld, kunnen andere dat voorbeeld volgen." De KNMG stelt in een position paper van eind september jongstleden: "Om ook in de toekomst de zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar te houden, is het nodig om de voortdurende groei van de zorguitgaven in te perken. Ook de KNMG begrijpt dat daarvoor soms minder populaire maatregelen nodig zijn. De invloed van zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg kan een bijdrage leveren aan de kwaliteit en de kostenbeheersing in de zorg."
Toch levert de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet veel onrust en zorgen op bij zorgverleners en patiënten. In de kern zijn die zorgen te herleiden naar het ontbreken van vertrouwen in de zorgverzekeraars en de wijze waarop zorgverzekeraars hun inkooprol invullen. Voor de PvdA-fractie is dit de halszaak bij de beoordeling van dit wetsvoorstel. Zullen de zorgverzekeraars de verzekerden centraal stellen en bij de inkoop van de zorg zich laten leiden door het belang van verzekerden en patiënten? De kwesties die ik in het vervolg van mijn inbreng aansnijd en de vragen die ik aan de minister stel, hangen hiermee allemaal samen.
In de memorie van antwoord stelt de regering dat ook na wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet binnen de naturapolissen voldoende keuze zal overblijven: "De NZa ziet daarop toe. Ook in de huidige naturapolissen zien wij brede contractering en ook vanuit concurrentieoogpunt zullen naturaverzekeraars een breed aanbod blijven contracteren. Voor verzekerden is het cruciaal dat zij voldoende breed zorgaanbod hebben om niet te zijn overgeleverd aan een of enkele aanbieders." Voor verzekerden en dus ook voor de PvdA-fractie is het inderdaad cruciaal dat verzekerden een voldoende breed zorgaanbod hebben. Selectief inkopen mag ons inziens niet betekenen dat beperkt wordt ingekocht door de zorgverzekeraar: selecteren op prijs en kwaliteit en binnen de categorie kwalitatief goede zorgaanbieders ruim inkopen, zodat naturaverzekerden een zo groot mogelijk scala aan mogelijkheden krijgen. Dat is hoe het in onze optiek zou moeten gaan. Ziet de minister dat ook zo? Zo ja, hoe zal zij bevorderen en erop toezien dat zorgverzekeraars op deze manier te werk gaan en zich niet bijvoorbeeld vanwege het gemak voor de eigen bedrijfsvoering beperken tot slechts een aantal grote zorgaanbieders?
In de memorie van antwoord heeft de regering er al op gewezen dat de zorgverzekeraar verplicht is om op redelijke afstand zorg te contracteren. Ook dit is voor de PvdA-fractie een belangrijk punt. Patiënten moeten ervan op aan kunnen dat hun naturapolis dekking biedt voor zorg die verleend wordt door kwalitatief goede zorgaanbieders die zijn gevestigd in de nabijheid van de woonomgeving van de patiënt. Hoe gaat de minister bevorderen en erop toezien dat het in de praktijk ook zo gaat? We hebben de minister in de schriftelijke voorbereiding gevraagd of niet kan worden aangegeven hoeveel zorgverleners een verzekerde minimaal zou moeten kunnen kiezen.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Wellicht komt mevrouw Beuving hier nog op, maar komt de kwaliteit waarop geselecteerd moet worden nog terug in haar betoog?
Mevrouw Beuving (PvdA):
Absoluut. Dat is de rode draad door het verhaal. Als de heer Ganzevoort er niet tevreden over is, zal hij mij zeker nog interrumperen.
Wij hebben in de schriftelijke voorbereiding gevraagd of niet kan worden aangegeven uit hoeveel zorgverleners een verzekerde minimaal zou moeten kunnen kiezen. De regering heeft daarop geantwoord dat het wettelijke criterium waarop de zorgverzekeraar wordt afgerekend, is of hij zijn zorgplicht nakomt. Het is volgens de regering niet in het algemeen te zeggen hoeveel zorgaanbieders een naturaverzekeraar moet hebben gecontracteerd, wil hij aan zijn zorgplicht hebben voldaan. Dat hangt af van de grootte van de regio, het aanwezige zorgaanbod, de vorm van zorg waar het om gaat en het aantal, de spreiding en de waarschijnlijke zorgbehoefte van de verzekerden in de regio. Als het gaat om bereikbaarheid en tijdigheid, stelt de NZa in zijn Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw daarom ook gedifferentieerde eisen aan de verschillende vormen van zorg. De NZa houdt toezicht op de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars en zal dat doen met inachtneming van de zorgvorm, aldus de regering in de memorie van antwoord. De PvdA-fractie wenst van de minister te vernemen op welke wijze en met welke frequentie deze Kamer zal worden geïnformeerd over de bevindingen van de NZa betreffende de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars. Ook vragen wij de minister welke instrumenten zij concreet heeft om in te grijpen bij een zorgverzekeraar die zijn zorgplicht schendt.
Mevrouw Slagter-Roukema i (SP):
Ik vraag misschien wel naar de bekende weg, maar ik vind het bijzonder dat mevrouw Beuving de minister vraagt welke instrumenten zij concreet heeft, terwijl toch gewoon duidelijk is dat de NZa daarop toeziet. Als de NZa zou signaleren dat de zorgplicht onvoldoende wordt nageleefd, is het toch eerst aan de NZa, tenzij zij bedoelt te vragen welke instrumenten de minister concreet heeft als de NZa haar taak niet goed verricht. Bij dat laatste zijn namelijk inderdaad vraagtekens te zetten.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik wil dat niet zelf invullen. Ik zou dat graag van de minister willen horen. Mij gaat het erom dat de minister op zijn minst stelselverantwoordelijk is. Ik wil van de minister weten welke instrumenten zij heeft, al dan niet door middel van de NZa.
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Volgens mij is dat vragen naar de bekende weg.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Voor mij is dat niet de bekende weg. Ik hoor heel graag van de minister welke instrumenten zij heeft.
In de memorie van antwoord heeft de regering uiteengezet dat een verzekeraar vanwege de dreiging van overstappende verzekerden rekening moet houden met het imago dat hij heeft, maar ook met zijn prijs, kwaliteit en service. Een verzekeraar die niet tegemoetkomt aan de wensen van zijn verzekerden, kan in negatieve zin de pers halen. Verzekerden kunnen stemmen met de voeten en overstappen naar de concurrent die wel goede kwaliteit levert, aldus de regering. De PvdA-fractie wenst van de minister te vernemen of zorgverzekeraars zich al op deze klantvriendelijke wijze opstellen. Zijn er recent niet diverse indicaties geweest dat zorgverzekeraars zich lang niet altijd dienstbaar opstellen richting hun verzekerden? Ik denk hierbij aan het bericht van vorige week over de problemen met wachttijden in de ggz en het verwijt dat de NZa op dat punt richting de zorgverzekeraars maakt. En uit de Consumentengids van vorige maand blijken de klantenservices van zorgverzekeraars veel vragen van verzekerden fout of onvolledig te beantwoorden. Een ander voorbeeld is het signaal dat bepaalde vernieuwende zorgvormen te weinig worden ingekocht door zorgverzekeraars. En meer in het algemeen blijkt uit de Monitor Zorginkoop 2014 van de NZa dat de zorgverzekeraars vooral inkopen op prijs en minder op kwaliteit. Hoe gaat de minister bevorderen en erop toezien dat de zorgverzekeraars de noodzakelijke omslag in hun denken en handelen maken?
De heer Flierman i (CDA):
Mevrouw Beuving lijkt, waar zij in haar betoog spreekt over de relatie tussen de verzekeraars en de aanbieders waarmee inkoopcontracten worden gesloten, vooral te kijken naar de grote aanbieders, de ziekenhuizen, de institutionele spelers. Ik ben dan wel benieuwd of zij dat betoog mutatis mutandis ook zou willen houden voor de kleinere spelers, de eenpitters, de individuele psycholoog of de psychiater die vrij gevestigd is. Hoe ziet de PvdA daar de relatie tussen zorgverzekeraar en aanbieder?
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik ben bijzonder verrast door deze gevolgtrekking die de collega van het CDA meent te kunnen maken uit mijn woorden. Volgens mij heb ik enkele keren gevraagd of er niet het risico bestaat dat verzekeraars zich vanuit bedrijfsvoeringsbelangen beperken tot het inkopen van zorg bij enkele grote zorgaanbieders en heb ik daarmee ook te kennen gegeven dat dit bijzonder onwenselijk zou zijn. Ik kom sowieso nog te spreken over de gewenste diversiteit bij de zorginkoop. Dus ik ben heel verrast dat deze gevolgtrekking wordt gemaakt en ik wil die verder ook niet voor mijn rekening nemen. Ik wil mij bovendien ook niet behoeven te verdedigen, omdat ik dit niet heb gezegd.
De heer Flierman (CDA):
Mevrouw Beuving hoeft de gevolgtrekking niet voor haar rekening te nemen, want dat doe ik wel. Als zij het heeft over kwaliteit en service, zijn dat begrippen die ik in ieder geval associeer met grotere instituties en niet met vrij gevestigde zelfstandige mensen. Dan gaat het toch over klantvriendelijkheid et cetera. Maar als mevrouw Beuving zegt dat het daar wel op ziet, dan ben ik tevredengesteld en dan zal ik belangstellend naar haar verdere betoog luisteren.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Volgens mij heeft de heer Flierman mijn tekst verkeerd verstaan, want ik had het bij prijs, service en kwaliteit over de prijs, de kwaliteit en de service van de verzekeraars. Het ging erom dat verzekerden moeten kunnen kiezen voor een zorgverzekeraar op basis van bijvoorbeeld het imago dat hij heeft maar ook vanwege diens prijs, kwaliteit en service. Ik had het dus over de zorgverzekeraars. Dus ik denk dat de heer Flierman dit niet goed heeft meegekregen.
Voorzitter. De verzekerde moet centraal staan en dus ook de kwaliteit en niet alleen de prijs! De PvdA-fractie vraagt zich daarbij af of verzekerden wel voldoende kunnen stemmen met de voeten, nu de zorgverzekeringsmarkt grotendeels in handen is van een gering aantal grote verzekeraars. Valt er voor verzekerden wel voldoende te kiezen als het gaat om de keuze voor een zorgverzekeraar? In Groningen bijvoorbeeld is bijna elke inwoner aangesloten bij dezelfde grote zorgverzekeraar. Is het realistisch te verwachten dat andere verzekeraars hier een concurrerend aanbod zullen doen, mochten verzekerden er al voor kiezen over te willen stappen? Zullen kwetsbare groepen in onze samenleving überhaupt durven kiezen voor overstappen? En hoe wordt ervoor gezorgd dat ook laagopgeleide verzekerden zodanige informatie krijgen dat zij werkelijk kunnen beoordelen of een naturapolis van een bepaalde zorgverzekeraar voldoende keuzemogelijkheden voor hen biedt?
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Mevrouw Beuving stelt heel veel vragen. Voor een deel zijn het ook vragen in de trant van "is het niet zo dat …?" Door zo'n vraag te stellen, beantwoord je die eigenlijk al. Dergelijke situaties spelen zich inderdaad af. Inderdaad is het niet realistisch om te verwachten dat er in bepaalde regio's gekozen kan worden. Het is naar mijn idee dan vrij gemakkelijk om de minister naar haar mening te vragen. Ik ben echter zo nieuwsgierig wat de PvdA er nu zelf van vindt, zonder dat op zo'n manier aan de minister te vragen.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Misschien is dat het verschil tussen de woordvoerder van de SP en de woordvoerder van de PvdA …
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Dan bedoelt …
De voorzitter:
Mevrouw Beuving was nog niet uitgesproken, mevrouw Slagter.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik stel inderdaad heel veel vragen om de minister de kans te geven daarop de antwoorden te geven die wij vervolgens mee kunnen nemen bij onze afweging en onze standpuntbepaling. Dus ik sta hier inderdaad niet met al een gesloten blik en ik kom hier inderdaad niet met een gesloten boodschap, maar met een open boodschap en vooral ook met heel veel vragen.
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Dan constateer ik dat de PvdA-fractie geen antwoorden heeft.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Volgens mij is het ook niet aan mij om hier de antwoorden te geven maar is het aan de minister om antwoorden te geven. In ieder geval zou ik heel graag van haar morgenmiddag de antwoorden op onze vragen krijgen.
Enkele dagen geleden is het rapport "De stem van verzekerden" van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) verschenen, dat gaat over de legitimiteit en de governance van zorgverzekeraars. Dit rapport bevat een schat aan informatie en is zeer relevant voor het debat dat wij vandaag in deze Kamer voeren en voor de zojuist door mij aangesneden kwesties. Juist de zorginkooprol van zorgverzekeraars, in combinatie met meer vrijheidsgraden om deze in te vullen, waaraan dit wetsvoorstel een belangrijke bijdrage levert, roept de vraag op naar de legitimiteit van zorgverzekeraars. De RVZ concludeert dat er ten aanzien van de legitimiteit van zorgverzekeraars als zorginkoper ruimte is voor verbetering, maar plaatst hierbij ook de kanttekening dat het gaat om een relatief nieuwe rol naast de traditionele zorgverzekeraarsrol. Zorgverzekeraars moeten deze nieuwe rol nog aanleren en verzekerden moeten hier nog aan wennen, aldus de RVZ. Naarmate de selectieve zorginkoop aan belang toeneemt, zullen de verschillen tussen zorgverzekeraars toenemen en zal het voor verzekerden belangrijker zijn om invloed uit te oefenen, aldus de RVZ. In artikel 28 Zvw is geregeld dat de zorgverzekeraars moeten zorgen voor een redelijke mate van invloed van verzekerden op het beleid van de zorgverzekeraar. De NZa houdt toezicht op de invloed van verzekerden. De RVZ doet vijf aanbevelingen. De eerste aanbeveling is dat zorgverzekeraars met traditionele instrumenten, zoals verzekerdenraden en regionale bijeenkomsten, maar ook met meer moderne middelen, zoals digitale communities en crowdsourcing, verzekerden en patiënten beter betrekken bij het beleid van zorgverzekeraars. De tweede aanbeveling betreft de versterking van de ledenraad en daarmee de verbetering van de checks-and-balances in het systeem. De derde aanbeveling luidt dat zorgverzekeraars relevante informatie verschaffen over zorginkoop, zodat competitie behalve op prijs ook op basis van kwaliteit kan plaatsvinden. Zorgverzekeraars moeten in dat kader in elk geval eerlijke informatie geven over de criteria en overwegingen op basis waarvan ze zorg hebben ingekocht, welke zorgaanbieders waarvoor gecontracteerd zijn en de betrokkenheid van patiënten en verzekerden bij de zorginkoop. De vierde aanbeveling van de RVZ is dat het externe toezicht, met name door de NZa, zich meer moet richten op risico's voor toegankelijkheid en kwaliteit die volgen uit de nieuwe positie van zorgverzekeraars. Ten vijfde adviseert de RVZ om bij volmachten en labels duidelijk te laten zijn welk concern hiervoor verantwoordelijk is. Omdat deze constructies gebruikt kunnen worden als een vorm van verkapte risicoselectie, is het volgens de RVZ goed als het moederconcern hierop kan worden aangesproken.
Deze aanbevelingen zijn de PvdA-fractie uit het hart gegrepen. De reden dat ik hier zo uitgebreid aandacht aan besteed, is dat het gaat om aanbevelingen die het zorgstelsel beter kunnen doen functioneren, zeker in relatie tot de belangrijke nieuwe stap in de ontwikkeling van dat stelsel die het voorliggende wetsvoorstel beoogt mogelijk te maken. Wij vragen de minister of zij met ons de aanbevelingen van de RVZ ziet als uitgelezen kansen om het stelsel beter te kunnen laten functioneren en wat zij concreet met deze aanbevelingen gaat doen.
De heer Flierman (CDA):
Ik kom nog even terug op de rol van de verzekeraar. Ik heb er in mijn inbreng de nodige kritische kanttekeningen bij geplaatst. Nu zegt mevrouw Beuving — ik citeer haar zodat er geen misverstanden over kunnen bestaan — dat "deze aanbevelingen de PvdA-fractie uit het hart zijn gegrepen". Zij vraagt de minister of zij — ik citeer wederom — "met ons de aanbevelingen van de RVZ ziet als kansen om het stelsel beter te kunnen laten functioneren". Mag ik daaruit concluderen dat de PvdA-fractie op dit moment niet of nog niet tevreden is over het functioneren van de verzekeraars?
Mevrouw Beuving (PvdA):
Wij denken dat de aanbevelingen van de RVZ inderdaad het zorgstelsel beter kunnen laten functioneren. Met de rol die de zorgverzekeraars daarin nu al hebben als regisseurs, maar zeker met de belangrijke stap die nu wordt voorgesteld door zorgverzekeraars die selectieve inkooprol te geven, zijn de aanbevelingen van de RVZ heel erg belangrijk. Ik wil hier echter best toegeven tegenover de woordvoerder van het CDA — en ik heb zelf ook de voorbeelden genoemd — dat inderdaad behoorlijk wat kritiek is te uiten op de zorgverzekeraars. Eigenlijk wilde ik nog een duit erbij doen in het zakje. Misschien vindt de heer Flierman het wel fijn om dat te horen.
De heer Flierman (CDA):
Als mevrouw Beuving dan die duit in het zakje heeft gedaan, wil zij misschien aansluitend daarop nog antwoord geven op mijn vraag of zij vindt dat de verzekeraars toe zijn aan de grote stap die zij gaan zetten, zoals zij zelf zei.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Het sluit naadloos aan. In dit kader wil ik uitdrukkelijk stilstaan bij de verkapte vormen van risicoselectie waar bepaalde zorgverzekeraars zich schuldig aan maken. Bijvoorbeeld de spotjes van Promovendum, dat zich richt op hoogopgeleiden, middelbaar en hoger personeel, roepen bij de leden van de PvdA-fractie weerzin op. In de Volkskrant van afgelopen vrijdag riep de voorzitter van branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland de zorgverzekeraars op om niet langer de randen van de Zorgverzekeringswet op te zoeken. Hij waarschuwde de zorgverzekeraars die zich aan verkapte risicoselectie schuldig maken, dat zij daarmee de solidariteit in de gezondheidszorg aantasten en het stelsel ondermijnen. Gelukkig is er niet alleen in de branchevereniging, maar ook onder de zorgverzekeraars zelf nog een enkele luis in de pels te vinden die waarschuwt tegen deze "uiterst onfatsoenlijke" wijze van uitoefenen van het verzekeringsvak. Het vertrouwen in zorgverzekeraars heeft hiermee een forse deuk opgelopen en dat kan deze sector die het juist moet hebben van vertrouwen, zich niet permitteren. Kan de minister ons zeggen of zij de indruk heeft dat de zorgverzekeraars zich inmiddels realiseren dat zij op deze wijze hun eigen glazen ingooien?
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Ik haak even in op de uitspraak over de luis in de pels. Is het mevrouw Beuving bekend dat deze luis in de pels ook het manifest voor vrije artsenkeuze heeft ondertekend?
Mevrouw Beuving (PvdA):
Dat is mevrouw Beuving zeker bekend. Mevrouw Beuving houdt niet van doelredeneringen of de ogen sluiten voor feiten omdat die niet goed uitkomen. Het feit dat de betreffende luis in de pels het manifest heeft ondertekend, doet totaal niet af aan het feit dat hij iets behartigenswaardigs heeft gezegd dat ik graag wil aanhalen.
De heer Flierman (CDA):
Ik kom toch nog terug op mijn vorige vraag. Mevrouw Beuving stelt aan het slot van het stukje dat wij net gehoord hebben, de minister een aantal vragen. Ik zou echter graag van mevrouw Beuving horen of zij vindt dat inmiddels het vertrouwen in de zorgverzekeraars dusdanig geschaad is en, zo ja, of zij dan vindt dat ze nog altijd geëquipeerd zijn om die extra stap te zetten, met die extra verantwoordelijkheid die wij ze geven, althans als deze wet wordt aangenomen? Dat is volgens mij de crux van het debat. Zij vraagt het aan de minister, maar wij willen het ook heel graag van haar horen.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik vind het wel heel spijtig dat de heer Flierman constateert dat ik aan het slot van dit stukje ben, want ik heb nog een paar vragen aan de minister voor de boeg. Ik maak dus even die vragen af en dan wil ik er best op ingaan, maar de vragen zullen het al duidelijk maken.
Ik heb zelf gezegd — dat was geen vraag, maar een constatering — dat het vertrouwen in zorgverzekeraars een forse deuk heeft opgelopen en dat deze sector die juist afhankelijk is van vertrouwen, zich dat niet kan permitteren. Vervolgens heb ik de minister gevraagd of zij de indruk heeft dat zorgverzekeraars zich inmiddels realiseren dat zij op deze wijze hun eigen glazen ingooien. Heeft de minister, zo vervolg ik, nog voldoende vertrouwen in de zorgverzekeraars en zo ja, waar baseert zij dat vertrouwen op? Zijn er voldoende checks-and-balances om onwenselijke ontwikkelingen binnen de zorgverzekeringsbranche tegen te kunnen gaan? Die checks-and-balances in het systeem — dit ook in antwoord op de vraag van de heer Flierman — zijn voor ons heel erg wezenlijk. Voor een deel doen zij hun werk natuurlijk ook hartstikke goed. Laten wij daarin eerlijk zijn. Wij zien echter ook een aantal kwesties waarvan wij in onze fractie niet vrolijk worden. Maar tegelijkertijd is het allerbelangrijkste dat het systeem checks-and-balances kent. Het is belangrijk dat er mechanismen zijn waardoor de minister, de NZa — ik hoor het graag van de minister — zegt dat zeker met de belangrijke stap die met dit wetsvoorstel gemaakt wil worden en met de instrumenten die gegeven worden, het vertrouwen er is in de zorgverzekeraars dat dit soort misstappen niet meer zullen voorkomen. Zo staan wij erin.
De voorzitter:
Mijnheer Flierman, nog één interruptie op dit punt.
De heer Flierman (CDA):
Dat is goed. Ik constateer dan toch maar, als de PvdA de aanbevelingen uit het RVZ-rapport zo nadrukkelijk omarmt, dat de PvdA-fractie op dit moment nog niet het vertrouwen heeft dat die checks-and-balances optimaal functioneren.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik hoor heel graag het antwoord van de minister hierop. Vervolgens maken wij de balans op en bekijken wij of het systeem inderdaad voldoende checks-and-balances biedt.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Het huidige stelsel bestaat nu acht jaar. Je zou verwachten dat er in die acht jaar iets gebeurd is. Je zou verwachten dat er in die acht jaar iets opgebouwd is, waardoor inmiddels het vertrouwen er is dat de systemen er zijn en dat het is gaan werken. Waarom denkt mevrouw Beuving dat een relatief kleine ingreep als artikel 13 de oplossing gaat bieden? Of vindt zij het een grote ingreep? Dat zou ook kunnen, maar dan hebben wij een iets ander gesprek.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik begrijp niet waaruit de heer Ganzevoort heeft kunnen afleiden dat ik vind dat voor de problemen die ik net signaleer over de opstelling van verzekeraars, artikel 13 de oplossing zou kunnen bieden. Het is eerder omgekeerd: de wijziging van artikel 13 geeft de zorgverzekeraars alleen maar een extra taak of betekent een verdergaande invulling van hun inkooptaak. Dat maakt het des te belangrijker dat zij goed hun zorgplicht vervullen, zorgvuldig zijn, niet de randen van de wet opzoeken et cetera. Tegelijkertijd ben ik niet naïef, en ik zeg het ook maar vanuit de ervaring die ik in het verleden als toezichthouder heb opgedaan. Ik heb nooit gedacht en ik zal ook nooit menen dat je organisaties, hoe belangrijk ook de taken zijn die zij vervullen, op voorhand voor in de eeuwigheid blind kunt vertrouwen. Altijd, in elk situatie en ook als er niet het soort kwesties was geweest zoals ik net heb kunnen opsommen, is het belangrijk dat er checks-and-balances zitten in het systeem, omdat wij weten dat dit soort kwesties kan ontstaan. En dan wil ik vooral weten of de minister mogelijkheden heeft om ertegen op te treden. Ik wil van de minister horen waaruit zij afleidt dat men in ieder geval leert van fouten die gemaakt zijn.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik probeer het te begrijpen, maar mevrouw Beuving heeft erg veel woorden nodig. Het gaat mij om de afschaffing van de vrije artsenkeuze, zoals in artikel 13. Daar heeft mevrouw Beuving het over.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Daar hebt u het over.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik dacht dat u het daarover had. Sorry, niet de voorzitter, maar mevrouw Beuving.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik heb het over artikel 13, zonder dat label.
De voorzitter:
Mijnheer Ganzevoort, uw vraag, kort graag.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Waarom denkt mevrouw Beuving dat dit onderdeel de oplossing gaat bieden voor een stelsel dat na acht jaar nog steeds niet goed functioneert?
De voorzitter:
Ik dacht dat mevrouw Beuving daar net een antwoord op had gegeven.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Dat heb ik ook gegeven, maar dan krijg ik het verwijt dat ik te veel woorden gebruik. Misschien heb ik inderdaad de heer Ganzevoort vereerd met heel veel woorden en moet ik daar nu mee stoppen.
Met name vanuit de ggz-sector — een volgend subonderwerp — zijn er veel brieven, mails en andere reacties gekomen waarin de vele zorgen worden geuit die er leven bij zorgverleners en patiënten in deze sector. In een groot deel van die reacties wordt ervan uitgegaan dat er na wijziging van artikel 13 Zvw alleen nog maar te kiezen zal zijn tussen een klein aantal grote ggz-aanbieders en dat patiënten gedwongen zullen zijn van psychiater of psychotherapeut te veranderen. Meer algemeen lijkt men er in deze reacties van uit te gaan dat geestelijke gezondheidszorg zich niet of nauwelijks laat beoordelen en selecteren op kwaliteit, omdat het meten van effectiviteit van behandeling in de ggz niet of nauwelijks mogelijk zou zijn. Graag verneem ik van de minister of ik het goed zie dat patiënten niet gedwongen zullen zijn van psychiater of psychotherapeut te veranderen, omdat in het voorgestelde artikel 13, lid 2, sub c Zvw is geregeld dat een bestaande behandeling bij een voorheen gecontracteerde zorgaanbieder vergoed blijft. Is het niet zo dat uit het voorgestelde artikel 13, lid 5 Zvw volgt dat ingeval van een bestaande behandeling bij een voorheen niet-gecontracteerde zorgaanbieder, de verzekerde recht blijft houden op de huidige vergoeding? Zie ik het goed dat zorgverzekeraars die alleen een klein aantal grote ggz-aanbieders contracteren, hun taak niet goed vervullen en dat de NZa hierop zal toezien? En volgt uit artikel 40a van de Wet marktordening gezondheidszorg, dat bij amendement aan het wetsvoorstel is toegevoegd, niet dat zorgverzekeraars bij zorginkoop, dus ook in de ggz, moeten waarborgen dat er divers wordt ingekocht? De zorgverzekeraars moeten bij zowel kleine als grote zorgaanbieders inkopen, en hun zorgaanbod laten aansluiten bij de diverse voorkeuren en achtergronden van verzekerden.
Over de mogelijkheid of onmogelijkheid om geestelijke gezondheidszorg te beoordelen en te selecteren op resultaten, wil ik memoreren dat er vier jaar geleden afspraken zijn gemaakt tussen GGZ-Nederland en de zorgverzekeraars over Routine Outcome Monitoring in de sector. Aan de hand van de ROM zouden de prestaties en resultaten van de ggz in beeld gebracht worden. Uit een aantal reacties die ik uit de ggz heb gekregen, krijg ik de indruk dat de sector afstand gaat nemen van deze aanpak. Kan de minister vertellen wat er aan de hand is? Kan zij helpen om de partijen weer bij elkaar te brengen? Het lijkt alsof het meerjarenakkoord voor de ggz aan het scheuren is. Is dat zo? Zo ja, hoe komt dat?
Ik nader het slot van mijn inbreng in eerste termijn. Uit hetgeen ik tot dusver heb gezegd, blijkt hoezeer de PvdA-fractie belang hecht aan kwalitatief goede en brede zorginkoop door zorgverzekeraars, zodat verzekerden ook binnen een naturapolis optimale keuzemogelijkheden hebben. Als de verzekeraars hun rol op deze manier invullen, en mijns inziens is dit de enige juiste manier om deze rol in te vullen zonder te wanpresteren, zou het onderscheid tussen een naturapolis en een restitutiepolis voor veel verzekerden irrelevant worden. Toch hechten wij eraan dat verzekerden die, om welke reden dan ook, de voorkeur geven aan een restitutiepolis, zich een dergelijke polis kunnen veroorloven. Wij willen niet dat er een tweedeling ontstaat tussen verzekerden die wel een restitutiepolis kunnen betalen en verzekerden die dat niet kunnen. Op onze schriftelijke vragen hierover heeft het kabinet geantwoord dat de premies van de restitutiepolis zich door de wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet niet anders zullen ontwikkelen dan tot nu toe. Aan de restitutiepolis verandert immers niets. Indien een stijging van premies noodzakelijk is, verwacht het kabinet dat de premies van naturapolissen minder sterk zullen stijgen dan de premies van restitutiepolissen, doordat naturaverzekeraars door de wijziging van artikel 13 beter kunnen sturen op prijs, kwaliteit en doelmatigheid. Daar heeft het kabinet aan toegevoegd dat verzekerden met een inkomen onder een bepaald niveau recht hebben op zorgtoeslag en dat deze is gebaseerd op het gemiddelde van de nominale premies. De premies van restitutieverzekeringen worden ook meegewogen. Mensen met een laag inkomen wordt het dus feitelijk niet onmogelijk gemaakt om een restitutiepolis af te sluiten. Dat is voor de PvdA-fractie een belangrijk punt. Graag verneem ik van de minister of zij deze zienswijze met ons deelt.
Mevrouw Frijters-Klijnen i (PVV):
Ik wil nog even terugkomen op de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Onze oud-collega Pauline Meurs, een partijgenoot van mevrouw Beuving, is hiervan de voorzitter. Zij zegt in de krant dat men de verzekerden een stem moet geven en dat het gaat om de wensen van mensen. Hoe ziet mevrouw Beuving dat?
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik meen dat ik dat ook duidelijk heb gemaakt door de vijf aanbevelingen uit het rapport van mevrouw Meurs van RVZ heel nadrukkelijk en uitgebreid voor het voetlicht te brengen. De eerste aanbeveling luidt dat verzekerden en patiënten meer betrokken worden bij het beleid van zorgverzekeraars. Het rapport noemt hier allerlei moderne en traditionele instrumenten voor. De tweede aanbeveling is het versterken van de ledenraad en daarmee de verbetering van checks-and-balances in het systeem. Ik ben het daar volmondig mee eens.
Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):
Mevrouw Beuving is het daar wel mee eens maar uit haar betoog kan ik dat helemaal niet opmaken. Mijn betoog was hier helemaal op gebaseerd. We hebben zojuist een manifest ontvangen, waar 5,5 miljoen handtekeningen onder staan. Het lijkt mij dat de PvdA met alle vragen die ze gesteld heeft, nog eens goed moet kijken hoe ze over dit voorstel gaat stemmen.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik ben blij dat mevrouw Frijters in ieder geval tevreden is over haar eigen betoog. Zoals gezegd kies ik mijn eigen woorden en mijn eigen betoog en dat sluit ik op dit moment af met de woorden dat wij de reactie en de antwoorden van de minister met grote belangstelling tegemoet zien.
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Ik ben nog niet helemaal tevreden over het betoog van mevrouw Beuving. Zij heeft namelijk nog niets gezegd over het pgb in de Zorgverzekeringswet, waardoor zij min of meer de indruk wekt dat zij niet weet dat dit onderdeel er ook bij hoort. Ik denk dat het niet zo is, maar ik zou nog graag even haar mening hierover willen horen.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Op dit punt van het wetsvoorstel heb ik geen opmerkingen of vragen. Daar laat ik het graag bij.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Ik lees altijd graag alle opinies die de Wiardi Beckmanstichting publiceert, waaronder zeer behartigenswaardige woorden over dit onderwerp. Vanuit de innige verbondenheid tussen onze partijen op veel punten, sluit ik aan bij de zin dat het mensen met een laag inkomen feitelijk niet onmogelijk wordt gemaakt om een restitutiepolis af te sluiten, en vraag ik mevrouw Beuving of dat niet wat te naïef is. Het is een feit dat er een correlatie is tussen langdurige ziekte, met name in de ggz, en inkomen. Het is ook een feit dat de zorgpremie niet voldoende is om de polis te betalen, zeker niet als je ook nog een wettelijk eigen risico hebt. Is het niet wat te gemakkelijk om juist voor die kwetsbare groep waar de sociaaldemocraten altijd voor opkomen, te zeggen dat het nog steeds mogelijk is?
Mevrouw Beuving (PvdA):
Het is een combinatie van factoren die ik heb genoemd in het laatste deel van mijn betoog en die ik heb aangehaald uit het antwoord van het kabinet op de schriftelijke vragen. Enerzijds wijzigt er door dit wetsvoorstel niets aan de restitutiepolis en gaan de ontwikkelingen gewoon door. Voor de restitutieverzekeraar zal het dus niet uitmaken of het wetsvoorstel wordt aangenomen of niet, want het wijzigen van artikel 13 brengt voor hem geen veranderingen teweeg. Anderzijds zien we dat het voor verzekerden natuurlijk wel een heel relevant punt kan zijn dat de premie voor naturaverzekeringen minder snel zal stijgen, doordat verzekeraars selectief zullen inkopen. We zien dus dat er een verschil ontstaat, zonder dat de restitutiepolissen duurder worden. Dit komt doordat de naturapolissen het qua premies rustig aan kunnen doen, omdat de kosten geringer zijn. Voor de PvdA-fractie is het prettig om te horen dat de verschillende prijzen in ieder geval worden meegewogen in de berekening van de zorgtoeslag. Meer kan ik er niet van zeggen. Natuurlijk leven wij liever in een wereld waarin iedereen alles volledig vergoed krijgt. In de keuzes die gemaakt moeten worden, vonden wij dit twee punten die geen onoverkomelijke drempels opwerpen voor mensen met lagere inkomens. Wij hopen dat dit zo is en wij horen er graag nog iets over van de minister.
De voorzitter:
Tot slot, mijnheer Ganzevoort.
De heer Ganzevoort (GroenLinks):
Dat is de weging die gemaakt kan worden. Wij komen op voor de kwetsbaarste groepen. Vandaar dat ik deze vraag aan mevrouw Beuving stel. Ik heb nog één vraag. Het vertrouwen dat restitutiepolissen niet zullen veranderen, is misschien wat naïef als zorgverzekeraars met hun prijsstellingsbeleid zo kunnen sturen dat de restitutiepolis onaantrekkelijk wordt.
Mevrouw Beuving (PvdA):
In dat opzicht hoopt de PvdA-fractie dat de zorgverzekeringsmarkt goed functioneert als dit wetsvoorstel wordt aangenomen. Er zijn nu al zorgverzekeraars die alleen restitutiepolissen aanbieden. Dat geeft aan dat we niet hoeven te verwachten dat de restitutiepolis ineens wordt ontmoedigd en in het verdomhoekje verdwijnt. Wij hopen en verwachten dat de markt in dat opzicht goed functioneert, zodat verschillende wensen van verzekerden beantwoord kunnen worden. Meer dan dat kan ik er niet van zeggen.
De voorzitter:
Mevrouw Slagter, een korte vraag.
Mevrouw Slagter-Roukema (SP):
Nog één vraag. Ik haak nog even in op het punt dat mevrouw Beuving niet behandelde, namelijk het pgb in de Zorgverzekeringswet. Zij merkte zojuist op dat het gemakkelijk was voor degene die het wetsvoorstel afwijst. Dat is het juist niet. Het wetsvoorstel bevat een stapeling van een aantal voorstellen, waardoor het heel moeilijk wordt om te kiezen. Ik heb mevrouw Beuving helemaal niet gehoord over dat fenomeen, wat door heel veel andere Kamerleden is ingebracht of zal worden ingebracht.
Mevrouw Beuving (PvdA):
Ik hoop dat ik hier niet heb gezegd — in ieder geval heb ik het op geen enkel moment bedoeld te zeggen — dat welk standpunt iemand hier ook inneemt gemakkelijk is om een wetsvoorstel als dit te beoordelen. Welke positie je ook inneemt, of dat er een is van heel vragen waarbij je een heel zware afweging moet maken of een van op voorhand al redelijk de contouren zien van het eindstandpunt, in beide gevallen, of in alle andere kleuren en smaken die er zijn, is het een moeilijke afweging en een grote verantwoordelijkheid die op ons allen rust; op mevrouw Slagter, op mij en op ons allen. Dat wil ik even gezegd hebben. Verder blijf ik erbij dat ik over het zorgverzekerings-pgb geen opmerkingen en geen vragen heb.