Verslag van de plenaire vergadering van dinsdag 9 december 2014



Parlementair jaar 2014/2015, 12e vergadering

Aanvang: 09.00 uur
Sluiting: 20.34 uur
Status: gecorrigeerd

Opening

Voorzitter: Broekers-Knol

Tegenwoordig zijn 73 leden, te weten:

Backer, Barth, Beckers, Van Beek, Beuving, Van Bijsterveld, De Boer, Van Boxtel, Brinkman, Bröcker, Broekers-Knol, Bruijn, Van Dijk, Duivesteijn, Dupuis, Duthler, Elzinga, Engels, Essers, Ester, Flierman, Franken, Frijters-Klijnen, Ganzevoort, Gerkens, Fred de Graaf, Thom de Graaf, De Grave, Hermans, Hoekstra, Holdijk, Ter Horst, Huijbregts-Schiedon, Van Kappen, Kneppers-Heijnert, Knip, Koffeman, Kok, Koning, Koole, Kops, Kox, Kuiper, De Lange, Van der Linden, Linthorst, Lokin-Sassen, Martens, Meijer, Nagel, Popken, Postema, Quik-Schuijt, Reuten, Reynaers, Ruers, Schaap, Scholten, Schouwenaar, Schrijver, Sent, Slagter-Roukema, Sörensen, Van Strien, Strik, Swagerman, Sylvester, Terpstra, Thissen, Vlietstra, De Vries-Leggedoor, De Vries en Van Zandbrink,

en mevrouw Dijksma, staatssecretaris van Economische Zaken, de heer Kamp, minister van Economische Zaken, en mevrouw Schippers, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.


Investeringsmogelijkheden medisch-specialistische zorg

Aan de orde is de behandeling van:

het wetsvoorstel Wijziging van de Wet toelating zorginstellingen en enkele andere wetten teneinde investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg te bevorderen (Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg) (33168).


De voorzitter:

Ik heet de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van harte welkom in de Eerste Kamer.

De beraadslaging wordt geopend.


De heer Flierman (CDA):

Voorzitter. Vandaag hebben wij deel 2 in een reeks debatten over de ontwikkelingen in het stelsel van de gezondheidszorg. Wij hebben het vandaag in de eerste plaats over het wetsvoorstel dat de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg beoogt te verruimen. Bij de behandeling van het vorige wetsvoorstel gisteravond heb ik namens de CDA-fractie een paar opmerkingen gemaakt over het wetgevingsproces. Die zal ik niet herhalen, hoewel sommige ook op dit voorstel van toepassing zijn. Bij het wetsvoorstel verticale integratie heb ik benadrukt dat de CDA-fractie haar oordeel over beide voorliggende wetten en zeker over de onderdelen die de verdere ontwikkeling van het stelsel betreffen, in samenhang zal bepalen.

Met het nu aan de orde zijnde wetsvoorstel beoogt de regering de aanbieders van medisch-specialistische zorg — ziekenhuizen dus — meer mogelijkheden te bieden om eigen vermogen aan te trekken. De regering hoopt dat het daarmee ook gemakkelijker wordt om vreemd vermogen aan te trekken.

De heer Postema (PvdA):

Voorzitter. Laat ik hem er direct maar inschieten. De heer Flierman zegt de wetsvoorstellen die gisteravond en vandaag in deze Kamer worden besproken in samenhang te willen behandelen. Dat is natuurlijk zijn goed recht, maar zegt hij daarmee feitelijk ook dat zijn standpunt over het ene wetsvoorstel onlosmakelijk samenhangt met het andere, zodat een ja voor het ene wetsvoorstel ook een ja voor het andere is en een nee voor het ene ook een nee voor het andere?

De heer Flierman (CDA):

Ik heb gezegd dat wij de zaak in samenhang behandelen en dat ook onze afweging en ons uiteindelijke oordeel in samenhang tot stand komen. Of dat twee keer ja, twee keer nee of iets anders is, hangt heel erg af van de antwoorden van de minister. Daar wil ik niet op vooruitlopen.

De heer Postema (PvdA):

Sluit de heer Flierman dan niet uit dat het een ja-nee, een nee-ja of een ja-ja is?

De heer Flierman (CDA):

In dit huis bepaalt de fractie haar definitieve oordeel aan het einde van het debat. Zo ver is het nog niet.

De heer Postema (PvdA):

Het enige wat ik vraag of de heer Flierman iets uitsluit of niet.

De heer Flierman (CDA):

Ik heb niets uitgesloten.

De heer Postema (PvdA):

Waarvoor dank!

De heer Flierman (CDA):

Zoals gezegd, hoopt de regering de aanbieders van medisch-specialistische zorg meer mogelijkheden te bieden om eigen vermogen aan te trekken. Daarmee wordt het ook gemakkelijker om vreemd vermogen aan te trekken. Dat laatste is de afgelopen jaren steeds lastiger worden, mede gezien de strenge eisen die banken op grond van Europese regels stellen. Ziekenhuizen waarin private investeerders een doorslaggevende zeggenschap hebben, zullen naar de verwachting van de regering efficiënter en innovatiever werken en dat geeft andere aanbieders een stimulans om zich ook te verbeteren.

Op zichzelf kan de CDA-fractie in algemene zin een aantal argumenten van de regering wel volgen. Een goed geregelde invloed vanuit de private sector op aanbieders in het publieke domein kan inderdaad leiden tot efficiencyvoordelen en kwaliteitswinst bij aanbieders die in private handen komen. Daarvan kan ook weer een positieve prikkel naar de andere publieke aanbieders uitgaan. We kennen allemaal verschillende voorbeelden in binnen- en buitenland. Een andere verhouding tussen eigen en vreemd vermogen kan aantrekkelijk zijn. Dat maakt instellingen flexibeler en weerbaarder. Wij vragen ons echter wel af of dit wetsvoorstel voor deze sector op het goede moment komt. Er is veel aan de hand in de curatieve zorg. Ik denk dan aan de steeds grotere invloed van verzekeraars op de inkoop van zorg waarmee ze ook een enorme invloed op de bedrijfsresultaten van instellingen hebben. We hebben daar gisteravond al het nodige over gezegd.

De heer Postema (PvdA):

Het CDA maakt wel weer een heel bijzondere beweging vandaag. Daar waar we al eerder op het zorgdossier hebben moeten constateren dat er een grote mate van overeenstemming is tussen eerder ingenomen standpunten van de CDA-fractie en het regeringsbeleid, merk ik nu dat senator Flierman daar bij aanvang van het debat over het vergroten van de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg weer veel van wenst terug te nemen. Waar staat het CDA nu eigenlijk?

De heer Flierman (CDA):

Misschien is het dan het beste dat de heer Postema mijn verdere betoog afwacht.

De heer Postema (PvdA):

Dat doe ik natuurlijk graag, maar misschien wil de heer Flierman dan het volgende meenemen. Het is iets wat hij zelf eerder heeft betoogd en wel in Zorgvisie op 26 juni van dit jaar: "Het CDA is tegen kapitalistische durfinvesteerders die voor kortermijnwinsten gaan, maar als grote institutionele beleggers, zoals PGGM, investeren in de zorg, dan moeten ze een rendement op geïnvesteerd vermogen kunnen krijgen. Daar is niets mis mee. Als ziekenhuizen geld lenen van banken, betalen ze daar ook een vergoeding voor in de vorm van rente." Ik mag er toch van uitgaan dat de heer Flierman dat soort belangrijke uitspraken voor het Nederlandse publiek centraal stelt in wat hij vandaag naar voren brengt?

De heer Flierman (CDA):

Ik ben mijn betoog ook begonnen met te zeggen dat wij ons in algemene zin wel iets kunnen voorstellen bij het beschikbaar maken van privaat vermogen, ook voor aanbieders in de publieke sector. Ik duidde daar ook op in de uitspraak die de heer Postema aanhaalt. Dat was echter op een moment dat dit wetsvoorstel nog niet eens door de Tweede Kamer was afgehandeld, laat staan dat het hier ter tafel lag. Vandaag hebben wij het niet over een algemen principe waar wij ons iets bij kunnen voorstellen, maar over de concrete uitwerking in dit wetsvoorstel. Daar hebben wij een aantal forse vragen bij.

De voorzitter:

Mijnheer Postema, tot slot.

De heer Postema (PvdA):

Tot slot merk ik toch op dat de heer Flierman blijkbaar wel die behoefte had, in de wetenschap dat deze wet eraan kwam en toen hij ook al op de hoogte was van talloze ingrediënten van het voorstel. Ik mag veronderstellen dat hij bekend is met het regeerakkoord en met eerdere standpunten van het CDA over dit type vraagstukken. Ik mag er toch van uitgaan dat hij na zo'n publieke uitspraak — het is niet iets zomaar in de wandelgangen — vandaag niet opeens een heel andere richting kiest?

De heer Flierman (CDA):

Dat is een stellingname en ik geloof niet dat die verdere beantwoording behoeft. Nogmaals, in algemene zin kunnen wij ons iets voorstellen bij het beschikbaar stellen van privaat vermogen, ook voor aanbieders in de publieke sector. Op dit moment kijken wij naar dit wetsvoorstel en daarover zijn toch nog een aantal kritische vragen te stellen.

Wij vragen ons dus af of dit wetsvoorstel op dit moment en voor deze sector op het goede moment komt.

Over de invloed van verzekeraars hebben wij het al gehad. We stellen daarbij ook vast dat die verzekeraars op dit moment nog maar mondjesmaat in staat blijken te zijn om echt op kwaliteit in te kopen. Ook dat hebben wij gisteravond gehoord en in de schriftelijke voorbereiding door de minister bevestigd gekregen. Tot op heden vertonen die verzekeraars ook nog maar heel weinig bereidheid om meerjarige afspraken te maken.

In de tweede plaats komen er veranderingen in de positie van de medisch specialisten per 1 januari aanstaande, zijn er bewegingen rond concentratie en samenwerking en is er discussie over de beschikbaarheid van voorzieningen in de perifere regio's. Dat zijn allemaal zaken die onhelder zijn. En wat te denken van het gegeven dat op dit moment — as we speak — nog geen enkel ziekenhuis een goedkeurende verklaring voor de jaarrekening 2013 heeft, omdat ons systeem zo ingewikkeld gemaakt is? Ik noem maar eens een paar omstandigheden. Is dit dan het moment waarop je als private investeerder instapt? Dat vragen wij ons ernstig af.

In de memorie van antwoord aan de Tweede Kamer van maart 2013 benoemde de regering een aantal factoren die investeerders mogelijkerwijze zouden kunnen beletten om te participeren. Het schokkende aan dat lijstje vonden wij dat het allemaal zaken van rijksbeleid zijn. Het is dezelfde minister, dezelfde regering, die investeerders enerzijds hoopt te verleiden om te participeren in aanbieders van medisch-specialistische zorg, maar die het hen anderzijds via allerlei regels en maatregelen zeer onaantrekkelijk maakt. Het is er sinds 2013 bepaald niet beter op geworden. Zou de minister nog eens willen duiden of dit nu voor investeerders het juiste moment is om in te stappen? Zouden we ons niet eerst moeten inspannen om een aantal van de zojuist genoemde problemen op te lossen? In antwoord op onze schriftelijke vragen stelde de minister dat het wetsvoorstel wat haar betreft eigenlijk beter al eerder ter tafel had kunnen komen. Dat vond ik een opmerkelijke uitspraak voor een bewindspersoon die inmiddels vier jaar aan het roer van het ministerie staat. Als de minister dat echt meent, waarom heeft ze dan niet meer haast gemaakt?

De volgende vraag die ons bezighoudt, is of de introductie van private investeerders niet een volumeprikkel betekent. Er is de afgelopen jaren met man en macht en met het nodige succes aan gewerkt om de volumegroei te beheersen. Inkoop door verzekeraars en het macrobeheersinstrumentarium zijn belangrijke factoren om greep op de volumeontwikkeling te krijgen, maar private partijen streven naar omzetvergroting. We hebben dat al eerder ook in de gezondheidszorg gezien, bijvoorbeeld bij de medisch specialisten. Elders is dat niet anders. De CDA-fractie vreest dat dit effect opnieuw gaat optreden. Welke garanties zijn er dat de introductie van private partijen in ons stelsel niet tot ongewenste volumegroei zal leiden? Kan de minister daarop ingaan?

Het streven naar omzetgroei brengt ook andere risico's met zich mee. Er zouden bijvoorbeeld concessies aan de kwaliteit gedaan kunnen worden. Ook zou een vorm van selectie op min of meer complexe dossiers kunnen plaatsvinden en er zou een verstoring in het hele aanbod aan voorzieningen in de regio kunnen optreden. Wij betwijfelen of de maatregelen die nu in de wet zijn voorzien, voldoende waarborg tegen die risico's vormen. De vraag is bijvoorbeeld of de toezichthouder, de NZa, daarvoor niet te veel op afstand staat. We horen graag een reactie van de minister.

Naar verwachting komt slechts in een beperkt aantal gevallen een private investeerder aan boord. De minister schat in dat dit bij hooguit 25% van de aanbieders zal gebeuren, misschien minder, zeker gezien de belemmerende factoren die ik al noemde. Er is in wezen slechts sprake van een partiële, beperkte introductie van private spelers. Private en publieke aanbieders worden dus elkaars concurrenten. Is er nog sprake van een level playing field? De minister van Economische Zaken heeft met de Wet markt en overheid geprobeerd om de verhouding tussen private en publieke aanbieders op eenzelfde gebied enigszins te reguleren. Gaat die wet straks ook in deze sector gelden?

De minister verwacht dat de spanning tussen private en publieke aanbieders vooral tot positieve prikkels in de richting van het publieke deel leidt. Die spanning kan echter ook tot allerlei ongewenste effecten leiden. Ik denk daarbij aan moeizame samenwerking, verstoringen van het totale evenwicht in aanbod op regionale schaal en buitensporige reclame. Dit laatste is gisteren ook al genoemd. In andere sectoren waar private en publieke partijen naast elkaar opereren, zie je dat ook gebeuren. We vragen ons af wie dit soort effecten gaat voorkomen. Kan de minister op de spanning tussen private en publieke partijen ingaan?

De heer Postema (PvdA):

Ik zou graag van de heer Flierman willen weten welke van deze argumenten niet tot zijn beschikking stonden toen hij in juni 2014, vijf maanden geleden, zulke stellige uitspraken deed ten faveure van de strekking van het voorliggende wetsvoorstel.

De heer Flierman (CDA):

Een aantal argumenten was toen ook al bekend, maar de uitwerking in de wet zoals die nu voorligt, hadden wij toen nog niet op tafel. Bij de bestudering van het wetsvoorstel is het onze taak om kritische vragen te stellen. Ik begrijp niet wat daar mis mee is.

De heer Postema (PvdA):

Er is uiteraard niets tegen het stellen van kritische vragen; daar zijn wij voor. Ik vind het echter merkwaardig dat de heer Flierman zo buitengewoon inconsistent is. Voor de bühne roept hij iets, maar in dit huis wordt hij waarschijnlijk teruggefloten en slaat hij een heel andere weg in. Het is niet de eerste keer dat dit gebeurt met het zorgdossier. Bij een debat met staatssecretaris Van Rijn eerder dit jaar, moest er letterlijk uit het CDA-verkiezingsprogramma worden geciteerd om de heer Flierman ervan te overtuigen waar het CDA stond. Welke nieuwe zaken hebben zich na juni 2014 voorgedaan die rechtvaardigen dat hij zo van standpunt is gewisseld?

De heer Flierman (CDA):

Ik weet niet of wij zo van standpunt zijn gewisseld. Dat stelt de heer Postema, maar ik heb in juni in heel algemene zin iets gezegd. We praten nu over een concreet wetsvoorstel, dat we bezien in samenhang met een paar andere plannen. In dat kader stellen we kritische vragen over deze wet.

Ik ga terug naar de financieringsproblematiek. Het is een van de twee gronden voor de introductie van de mogelijkheid voor winstuitkering. Deelneming van private investeerders leidt tot meer eigen vermogen en dat beïnvloedt de solvabiliteit gunstig. Dat zal echter alleen aan de orde zijn bij de instellingen die in private handen komen. Financiering van aanbieders die een publiek karakter behouden, wordt daarmee niet gemakkelijker. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat zij ook hun solvabiliteitspositie kunnen versterken en daarmee minder afhankelijk worden van de bereidheid van banken om hen te financieren? Ook daar is het vraagstuk van het level playing field aan de orde. In hoeverre lossen we met dit wetsontwerp voor het gehele land een probleem op? Zou de minister daar nog eens op willen ingaan?

Het beschikbaar stellen van eigen vermogen en het uitkeren van winst of rendement op dat vermogen moet natuurlijk met waarborgen omkleed zijn om te voorkomen dat de kwaliteit van de zorg verslechtert, of dat onjuiste afwegingen worden gemaakt. Het is ook nodig om te voorkomen dat het ziekenhuis wordt leeggeplukt of dat activa die met collectieve middelen zijn opgebouwd, zoals gebouwen, op onjuiste wijze in private handen komen. Die waarborgen zijn er. Ze zijn opgenomen in het oorspronkelijke voorstel en op een aantal punten uitgebreid door de Tweede Kamer. Toch hebben we nog wat vragen. De minister wijst de gedachte af dat openbaar wordt wie vermogen aan een ziekenhuis beschikbaar stelt. Dat lijkt onze fractie juist wel van belang om gevoel te hebben bij de partij achter de beschikbaarstelling en om haar intenties te kennen. Is het daadwerkelijk een partij die duurzame betrokkenheid en rendement op lange termijn nastreeft?

Voor het toezicht op de kwaliteit is er het reguliere instrumentarium, dat vooral repressief van aard is. Daarnaast is voorzien in een eenmalige toets door de IGZ, voordat de eerste keer winst kan worden uitgekeerd. Het lijkt erop dat na het nemen van deze eenmalige horde, drie jaar nadat de eerste investeerder betrokken is, vooral sprake is van financieel toezicht. Het uitkeren van winst mag dan alleen als de financiële positie op orde is en de instelling niet onder verscherpt toezicht staat. Wij vragen ons af of je niet zou moeten streven naar een cyclisch en proactief systeem van kwaliteitszorg, dat overigens net zo goed voor ziekenhuizen in publieke handen kan gelden. Als je allerlei specifieke kwaliteitstoetsen van oudervriendelijkheid tot kindvriendelijkheid in zo'n systeem kunt meenemen, zou dat zeer efficiënt kunnen zijn. Er zijn al vormen van dergelijke kwaliteitszorgsystemen, maar de minister wijst er in de schriftelijke voorbereiding op dat dergelijke kwaliteitszorg geen formele status en gevolgen heeft. Formeel is het misschien niet, maar materieel leidt een accreditatieproces, waarin blijkt dat het veiligheidssysteem in het ziekenhuis niet op orde is, onmiddellijk tot verscherpt toezicht van de IGZ en een korting op de vergoeding van de verzekeraars. Gevolgen zijn er dus wel degelijk. Wij blijven ons afvragen of een cyclische, integrale beoordeling van alle instellingen moet worden overwogen. Daarnaast hou je dan risicogericht, repressief toezicht van de IGZ.

Tot slot van mijn inbreng sta ik even stil bij de gevolgen die de introductie van private investeerders voor de arbeidsvoorwaarden in de zorg kan hebben. In de schriftelijke voorbereiding hebben we een aantal vragen over de Wet normering topinkomens gesteld, maar echt gelukkig werden we niet van de antwoorden. Eén opmerking wil ik er nog over maken. De minister merkt op dat zij er geen probleem mee heeft als een investeerder rendement op zijn investering ontvangt, mits hij aan alle voorwaarden voldoet en de prestaties die met de zorgverzekeraar zijn afgesproken conform prijs en kwaliteit heeft geleverd. Het maakt haar niet uit dat dit rendement uiteindelijk betaald is met geld dat via premies, collectieve middelen, is opgebracht. De hoogte van de beloning acht zij niet van belang, als maar aan de prestaties is voldaan. Dat begrijp ik. Ik begrijp echter niet waarom het management, dat eindverantwoordelijk is voor een positief resultaat, wel wordt gemaximeerd in zijn beloning. Kan de minister dat uitleggen? Ik hoop dat ze dat niet doet door naar de WNT te verwijzen, maar door met inhoudelijke argumenten te komen.

Stel dat er voor aanbieders in private handen een aparte cao tot stand komt, die geldt voor iedereen: van portier, via de verpleegkundige tot de specialist in loondienst. Deze cao zou meer gerelateerd zijn aan de private markt van hoogwaardige dienstverlening. Dat zou ook weer zo'n verstorend effect kunnen geven, waar ik al eerder op duidde. Hoe ziet de minister dat? Gaan we voor de top toch het framework van de beloningsstructuur in de publieke sector toepassen? Daarmee ontneem je het systeem meteen weer een belangrijke prikkel en ontken je de marktwerking. Ik ga dan nog voorbij aan de vraag of de overheid überhaupt nog mag ingrijpen in zo'n cao. Wij blijven dit een onbegrijpelijke kronkel in het voorstel vinden.

Dit alles overziende, vragen wij ons ernstig af of de tijd al rijp is voor dit voorstel en of het wetsontwerp in deze vorm voldoende doordacht is. We wachten de reactie van de minister met belangstelling af.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Zou ik de heer Flierman nog een vraag mogen stellen? Ik begrijp dat het bezwaar tegen de wet vooral pragmatisch van aard is en niet principieel. We voeren deze dagen het debat over de marktordening. De twee wetten samen gaan natuurlijk over het stelsel als geheel. Begrijp ik het goed dat er volgens het CDA een plek is aan de kant van de aanbiedersmarkt voor private investeerders met een eigen winstoogmerk? Klopt het dat het CDA het heel goed denkbaar acht dat dit een onderdeel van het stelsel wordt?

De heer Flierman (CDA):

In het stelsel zoals het nu in ontwikkeling is, speelt marktwerking een belangrijke rol. Het stelsel is mede door CDA-bewindslieden vormgegeven. In beide Kamers is het voorstel door CDA-leden gesteund. Van die ontwikkeling distantiëren wij ons zeker niet. Daarnaast zie je nu ook al private aanbieders in het stelsel, zoals klinieken waar niet-verzekerde zorg wordt geboden, en grote apothekers- en tandartsenketens. Kortom, op allerlei plekken zie je al private aanbieders. Het is voor ons dus de vraag of je op dit moment een volgende stap moet zetten in deze richting. Daar hebben wij de nodige vragen bij.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Mijn vraag was of de heer Flierman het principieel denkbaar acht dat private investeerders op deze manier een plek hebben in de publieke gezondheidszorg. Dat is de kern van mijn vraag. Natuurlijk weet ik dat we marktelementen hanteren, maar de vraag is welke marktelementen we willen. En wil de heer Flierman deze op publieke voorzieningen met deze prikkel?

De heer Flierman (CDA):

Als de heer Kuiper mij vraagt of ik het ten principale denkbaar acht dat private investeerders actief zijn in de zorgmarkt, is mijn antwoord daarop dat wij dat inderdaad ten principale denkbaar achten. Dat is nu ook al het geval. Als de heer Kuipers vervolgens vraagt of ik vind dat het op dit moment voor deze sector in deze vorm moet, is mijn antwoord daarop dat wij het antwoord van de minister afwachten, want juist hierover hebben wij nog een aantal kritische vragen.

Voorzitter: Linthorst

De voorzitter:

Tot slot.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Dat is niet helemaal een antwoord op mijn vraag. Ik wilde weten of de heer Flierman dit principieel ook vindt, maar hij geeft als antwoord: in deze vorm en op dit moment even niet. Maar goed, wij wachten het verdere debat af.

De heer Flierman (CDA):

Ik heb in de eerste helft van mijn antwoord gezegd dat wij ten principale betrokkenheid van private investeerders in de zorg denkbaar achten. Dat is nu ook al het geval.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ja, maar het ging om deze vorm en het antwoord is dus ja.


Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):

Voorzitter. We praten hier over een voorstel om winst te gaan uitkeren terwijl voor veel ziekenhuizen niet eens duidelijk is of ze het afgelopen jaar winst hebben gemaakt en, zo ja, hoeveel. Er is een totaal gebrek aan transparantie over de financiële situatie van de ziekenhuizen en daarom moet er volgens onze fractie dan ook snel worden gewerkt aan een transparanter bekostigingssysteem. Niet alleen ontbreekt het inzicht in de kwaliteit van een behandeling, maar ook zijn de tarieven schimmig. Een operatie aan de wervelkolom kost in het ene ziekenhuis €400 en in het andere €3.000. Dit weten we aan de hand van de passantentarieven. Wat de gewone tarieven zijn, weet niemand. Dat is opmerkelijk als je bedenkt dat marktwerking juist uitgaat van het vergelijken van prijs- kwaliteitsverhoudingen tussen concurrenten, zodat je een weloverwogen keuze kunt maken. Ook dit is een mankement dat eerst moet worden opgelost. Kan de minister reflecteren op beide genoemde mankementen? Is zij met ons van mening dat een pas op de plaats beter is dan de vlucht naar voren met alle risico's van dien?

Het wetsvoorstel grijpt volgens onze fractie ongekend diep in op ten eerste de kwaliteit, ten tweede de doelmatigheid, vervolgens de toegankelijkheid van de medisch-specialistische zorg, maar ook op de democratische verhoudingen. Ik zal dit nader toelichten.

Allereerst ga ik in op de kwaliteit. Investeerders zouden belang hebben bij kwaliteit omdat kwaliteit goedkoper zou zijn. Onvoldoende kwaliteit en veiligheid kunnen immers resulteren in een toename van het aantal hersteloperaties, doorligwonden en wondinfecties, wat leidt tot extra ligdagen en meer kosten. Dat is een denkfout. Een toename van het aantal hersteloperaties leidt juist tot een hogere omzet en dus tot meer winst. Meer doorligwonden of wondinfecties kunnen inderdaad leiden tot extra ligdagen, maar of dat ook leidt tot meer kosten hangt af van de financiering van die dagen. Als het ziekenhuis hierbij een nieuwe diagnose-behandelcombinatie kan afsluiten, betekent het wederom een grotere omzet en dus meer winst. De tegenwerping is dat ziekenhuizen moeten voldoen aan kwaliteitsmaatstaven om winst te mogen uitkeren. Dat dwingt private investeerders interesse te hebben voor kwaliteit. Voldoen aan kwaliteitsmaatstaven is echter iets anders dan kwaliteitsverbetering. Ook nu moeten ziekenhuizen voldoen aan kwaliteitsmaatstaven. Maar sinds wanneer bestaat er in de publieke sector een causale relatie tussen een gunstiger investeringsklimaat en kwaliteit? Al met al is er geen enkel steekhoudend argument om te veronderstellen dat private investeringen tot een hogere kwaliteit zullen leiden. Deelt de minister onze mening?

Het wetsvoorstel stelt dat investeerders belang hebben bij een goede kwaliteit van dienstverlening in de zorg. Dit zou patiënten aantrekken en dus de omzet verhogen. Patiënten kiezen echter niet alleen op basis van kwaliteit van medisch en verplegend personeel. Ze gaan naar een ziekenhuis dichtbij en hun tevredenheid hangt ook af van zaken als de parkeergelegenheid en het restaurant. Een private investeerder die patiënten wil trekken, zorgt dus voor een makkelijk realiseerbare, mooie parkeerplaats en lekkere koffie in plaats van zich bezig te houden met het verlenen van goede zorg.

Ik kom bij de doelmatigheid. Het belangrijkste argument voor winstuitkeringen luidt dat het noodzakelijk is om private investeerders toe te laten omdat er te weinig andere financiers zijn. Door de marktwerking zijn ziekenhuizen voor de financiering helemaal afhankelijk geworden van banken en die zijn niet meer zo scheutig met het verstrekken van leningen, mede door de kredietcrisis en de stijgende kapitaaleisen. Maar blijven die private investeerders de zorg wel aantrekkelijk vinden? Waarom zijn hun overwegingen anders dan die van banken? Mogelijk komt dat omdat ze denken ook invloed op het beleid te kunnen uitoefenen en zo de doelmatigheid te kunnen verhogen. Veel waarschijnlijker is het dat met de komst van private investeerders de doelmatigheid juist afneemt. Immers, een deel van het geld dat wij aan de zorg betalen, via belastingen en premies, gaat straks niet meer naar zorg, maar wordt uitgekeerd aan aandeelhouders. Het grootste risico dat zorgverzekeraars lopen, zijn beleggingsfouten: verliezen op investeringen en vastgoed. Ze gokken namelijk met ons premiegeld en ze maken daarom graag winst.

De minister beloofde vorig jaar de zorgverzekeraars aan te spreken op het feit dat ze de winst in de zorg staken in plaats van in het verlagen van de premies. Ik vraag me af hoe dat gesprek is verlopen. Resultaat heeft het in ieder geval niet opgeleverd. We betalen al jaren miljarden te veel en die willen we terug. Kan de minister hierop reflecteren?

Investeerders zullen in het kader van efficiencyvergroting geneigd zijn grotere risico's te nemen dan de ziekenhuizen zelf. Het wetsvoorstel erkent dat dit tot faillissementen kan leiden. De overheid zal dan niet bijspringen, tenzij de verlening van cruciale zorg in gevaar komt. Opnieuw geven we de markt alle ruimte om grote, onverantwoorde risico's te nemen en daar goed aan te verdienen. Als het echter misgaat, mag de belastingbetaler er weer voor opdraaien, ondanks de "geruststellende" woorden van het wetsvoorstel.

Ik kom bij de toegankelijkheid. Er bestaat vrees voor verminderde toegankelijkheid. Uit een enquête van Medisch Contact uit maart 2012 blijkt dat 73% van de medisch specialisten tegen winstuitkering is. Zij vrezen dat ziekenhuizen dan vooral rendabele behandelingen gaan aanbieden en dat zij patiënten zullen selecteren die winst opleveren.

Mijn vierde opmerking betreft de democratische verhoudingen. De meest zorgelijke en tegelijk minst belichte consequentie van het wetsvoorstel is dat het een regelrechte aanslag vormt op het democratische gehalte van de zorg. Voor de introductie van marktwerking werd het ziekenhuisbeleid bepaald door relevante stakeholders: overheid, artsen in het medisch stafbestuur, ander personeel in de ondernemingsraad, enigszins door actuele en potentiële patiënten en hun naasten via de cliëntenraad en door de raad van toezicht. Sinds de introductie van marktwerking zijn al deze partijen gebleven, maar is de invloed van verzekeraars, banken en markttoezichthouders sterk toegenomen. Die invloed wordt alleen maar groter doordat het wetsvoorstel erin voorziet dat private investeerders mede-eigenaar kunnen worden van zorginstellingen. In dat geval zal wat er nog aan democratische structuur over is, totaal vernietigd worden.

Natuurlijk heeft mijn fractie oog voor de problemen waarmee de ziekenhuizen nu te maken hebben. Banken zijn minder geneigd om kredieten te verstrekken. Sommige instellingen bevinden zich daardoor letterlijk in een wurggreep. Dat is zorgelijk en het is onze fractie een raadsel waarom winstuitkering hiervoor een oplossing zou zijn. Waarom iets introduceren dat meer risico's met zich meebrengt dan dat het oplost? Welke investeerder neemt zulke risico's? Aangenomen dat de animo gering zal zijn, blijft er eigenlijk maar een partij over die wel zou kunnen investeren. Dat zijn de zorgverzekeraars. Dat is de enige partij die kennis en inzicht heeft in de zorgsector, die grip heeft op de kostenontwikkeling en die met de afschaffing van artikel 13 vraag en aanbod op elkaar kan afstemmen. De zorgverzekeraar is ook de enige partij in deze sector met veel kapitaal en mag van deze minister een minderheidsbelang in een zorgaanbieder nemen. Tel dit bij elkaar op en je krijgt het Achmea-ziekenhuis, met Achmea-hulpmiddelen en Achmea-artsen. De winst die Achmea maakt wordt geïnvesteerd in Achmea-zorg en vloeit via het uitkeren van winst weer terug in Achmea-zakken. De innovatie stopt, de kwaliteit gaat achteruit, de zorg verschraalt en de patiënt betaalt. Dat is wat dit wetsvoorstel mogelijk maakt.

De PVV-fractie is niet tegen winst maken en we zijn ook niet tegen het uitkeren van winst. Winst maken is geen probleem als dat betekent dat er geld wordt opgepot voor slechtere tijden, maar dan wel binnen bepaalde grenzen. Het probleem van de Wet op winstuitkering is echter dat de winst wordt uitgekeerd aan partijen die er niet zelf voor hebben gewerkt. Huisartsen of medisch specialisten mogen hun eigen vermogen in praktijk of maatschap investeren en daar geld voor terugzien. Maar dat is op kleine schaal en bovendien is de investeerder tegelijkertijd degene die het werk doet. Bij winstuitkering in ziekenhuizen zijn de investeerders niet degenen die het werk doen en is de schaal veel groter. Het zal duidelijk zijn dat onze fractie op dit moment weinig voordelen en veel risico's ziet.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Aan het einde van dit interessante betoog wil ik mevrouw Frijters nog vragen of zij het artikel van Evelien Tonkens kent met als titel Winstuitkering in ziekenhuizen.

Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):

Niet direct. Ik ken wel bepaalde artikelen van haar, maar of dit artikel daarbij hoort, weet ik niet. U gaat het mij zeker vertellen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Het staat op de site van de Wiardi Beckmanstichting van de PvdA. Daar staat altijd zeer lezenswaardig materiaal. Misschien is het aardig als mevrouw Frijters daar eens naar kijkt. Dan zal zij zien dat haar argumenten niet alleen in hoofdlijnen, maar zelfs woordelijk terugkomen. Anders gezegd, als een student dit zou doen, zou ik hem zeggen dat zijn bronvermelding iets explicieter mag.


Mevrouw Scholten (D66):

Voorzitter. Hoeveel marktwerking in de zorg willen we hebben? Dat is de vraag waar het vandaag om draait. Met kracht van argumenten zegt het ene kamp dat niet te willen, terwijl het andere kamp er juist voor is. Beide kampen zullen hun argumenten baseren op economische modellen waarvan je niet weet hoe die meanderen en die tot misschien onverwachte uitkomsten leiden. Bovendien, en zo kun je het ook benaderen, berusten economische modellen op bepaalde theoretische vooronderstellingen die niet altijd op voorhand algemeen geaccepteerd worden. Ook dat is een verklaring voor het feit dat de voorliggende vraag de kampen verdeeld houdt. Het winstverbod in de zorg is van decennia geleden. Het winstverbod in de WTZi, dat we vandaag zouden moeten afschaffen, dateert van dezelfde datum als de Zorgverzekeringswet. De WTZi bevat de voorwaarden, waaraan instellingen moeten voldoen om contracten met verzekeraars te sluiten voor het leveren van zorg. Het winstverbod is een van die voorwaarden. De WTZi heeft een sterk controlerend karakter, dat met dit wetsvoorstel deels wordt losgelaten.

Het systeem waarin de nog onder de WTZi vallende instellingen geen winst mogen uitkeren en het eventuele positieve resultaat als eigen vermogen vasthouden, geeft zekerheid, zeker als de jaarlijkse resultaten goed zijn. Dan kan een goede buffer worden gevormd in afwachting van onzekere tijden. Het kan ook anders. Er zijn ziekenhuizen failliet gegaan; die ziekenhuizen behaalden dus geen winst. Een recent voorbeeld is de Sionsberg in Dokkum en in een ander voorbeeld wordt in Groningen een ziekenhuis met overheidsgeld en met gegarandeerde contracten overeind gehouden. De vraag is of dat niet gebeurd zou zijn als die ziekenhuizen privaat geld hadden mogen aantrekken. Bij welke uitkomst is het voortbestaan van ziekenhuizen het best gegarandeerd? Ook dat is van groot belang voor de werkgelegenheid. We weten dat het aantrekken van vreemd geld door ziekenhuizen een moeizaam proces is, zeker als er al meer leningen op de balans staan. Banken staan in de huidige tijd bepaald niet te trappelen en stellen hoge eisen. Zeker, er zijn ook instellingen die hun eigen weg vinden. Die hebben deze wet niet nodig. Als een instelling eigendom is van een ondernemer, gaan de behaalde winsten hun eigen weg. Het gaat er echter om dat de instellingen die het eigen aandeelhouderschap niet kennen, een gemakkelijker mogelijkheid krijgen om vreemd geld aan te trekken. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de medisch specialisten hebben, voor zover ik heb begrepen, instemmend gereageerd op het voorstel.

In de praktijk zijn de meeste instellingen allang gericht op het maken van winst. Een solide buffer is noodzaak en met dit wetsvoorstel krijgen de ziekenhuizen een ruimere armslag om vreemd geld aan te trekken. Daartegenover is het uitkeren van winst in dit wetsvoorstel niet vanzelfsprekend gemaakt. De hekken die in dit wetsvoorstel daartegen zijn opgeworpen, zijn behoorlijk hoog. In de schriftelijke rondes hebben wij daarover vooral technische vragen en vragen gericht op wetsuitleg gesteld. Die vragen zal ik hier niet herhalen.

De grootste vrees dat met het afschaffen van het winstverbod de zorgmarkt openligt voor kortermijninvesteerders deelt mijn fractie vooralsnog niet. We mogen niet vergeten dat de instellingen, veelal in stichtingsvorm, daarvoor eerst moeten worden omgezet van stichting naar een bv, een nv of een coöperatie, waarvoor toestemming van de rechtbank nodig is. Daarbij wordt niet over één nacht ijs gegaan, want het gebeurt niet zonder gedegen onderzoek vooraf door en met toestemming van de raad van toezicht en zonder dat zich al een serieuze gegadigde heeft aangediend. Die zal zwaar worden getoetst.

De heer Reuten (SP):

Dit is slechts één aspect van de wijziging van de rechtsvorm. Doorgaans moet je toestemming krijgen van de rechter. Dat is echter niet het grootste probleem. Waar het in dit aspect om draait, is de vraag of de statuten van de stichting het mogelijk maken dat de stichting haar eigen statuten kan wijzigen. Dat is cruciaal. Als een stichting haar eigen statuten kan wijzigen, vormt de rechter eigenlijk geen hobbel.

Mevrouw Scholten (D66):

Is dat een vraag of is dat een stelling?

De heer Reuten (SP):

Ziet u dit als jurist ook zo?

Mevrouw Scholten (D66):

Juristen zijn het altijd overal over oneens, afhankelijk van het standpunt dat je inneemt en het feitenonderzoek dat daaraan voorafgaat. Dat weet de heer Reuten.

De mogelijkheid is daarom reëler voor langetermijninvesteerders met aandacht voor de zorg.

De heer Reuten (SP):

Ik heb geen antwoord op mijn vraag gekregen! Ik vroeg of mevrouw Scholten het met mij eens is dat de vraag cruciaal is of de statuten het de stichting mogelijk maken om haar eigen statuten te wijzigen. Vindt mevrouw Scholten dat ook?

Mevrouw Scholten (D66):

Mijnheer Reuten weet heel goed dat het ook intern kan als de statuten de mogelijkheid geven om statuten te wijzigen. Is dat een antwoord?

De voorzitter:

Tot slot, de heer Reuten?

De heer Reuten (SP):

Mijn punt is dat in dat geval de rechter geen hobbel is. Mevrouw Scholten zegt dat haar fractie zich niet zo'n zorgen maakt omdat de rechter ertussen zit, maar de rechter kijkt naar wat er in de statuten staat. Als je de statuten echter al hebt kunnen wijzigen, levert de rechter geen hobbel op.

Mevrouw Scholten (D66):

Ik sluit niet uit dat die mogelijkheid erin zit, maar ik zou dat nog wel even aan een goede jurist willen voorleggen.

De mogelijkheid is reëler voor langetermijninvesteerders met aandacht voor de zorg. Er zijn kapitaalverschaffers, gericht op waardevermeerdering op langere termijn. Die zouden moeten worden binnengehaald. Verder zouden de andere hoge hekken, zoals de toetsing door de IGZ en de NZa, de solvabiliteitsbuffer en het verbod op winstuitkering zonder drie achtereenvolgende jaren met winst, afdoende moeten zijn om de investeerders gericht op kortetermijnwinst buiten de deur te houden. Zorgverzekeraars zouden hiertoe ook kunnen behoren, maar dat vindt de minister weer geen goed idee. Wat dat betreft, heb ik gisteren in plaats van een verbod een voorafgaande NZa-toets bepleit. Dat moet de NZa voor de winstuitkering sowieso doen en dat kan dan in één moeite door. In alle gevallen moet het uitgangspunt zijn dat de gekozen oplossing in het belang is van de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. De vraag blijft of kan worden ingegrepen bij marktfalen, en zo ja, hoe. Stel dat ziekenhuizen in de problemen raken en de deregulering die met dit wetsvoorstel wordt beoogd, daarvan de oorzaak blijkt te zijn. Dat weten we volgens de evaluatiebepaling in artikel 11 niet eerder dan over vijf jaar na inwerkingtreding van de wet. Als het wetsvoorstel wordt aanvaard, moeten we het daarmee doen.

Nog een laatste punt hierover. Het onderwerp is uitvoerig belicht in het proefschrift Winst in de zorg van mevrouw Plomp. Zij concludeert op basis van uitvoerig onderzoek dat winstuitkering door instellingen voor medisch-specialistische zorg toelaatbaar is vanuit juridisch perspectief in het algemeen en vanuit rechtshistorisch, gezondheidsrechtelijk, Europees en internationaal rechtelijk perspectief in het bijzonder. Ze gaat nog verder door te stellen dat er vanuit rechtshistorisch en Europees rechtelijk perspectief zelfs argumenten zijn om te stellen dat het handhaven van het huidige verbod op winstuitkering niet langer houdbaar is. Daar laat ik het voorlopig bij.

Mijn fractie heeft meer problemen met het amendement-Bruins Slot dat het beleid voor het toezicht op zorgvastgoed 180 graden heeft gewijzigd. De Raad van State heeft geadviseerd om het toezicht op het vastgoed, zoals vastgelegd in het huidige artikel 18, los te laten. De minister nam dat advies over. Met het amendement-Bruins Slot is het toezicht toch weer ingevoerd, en wel op een veel ruimere basis dan nu in de wet staat. Niet alleen de verkoop van vastgoed, maar alle vermogensrechtelijke handelingen, zoals aankoop, huur en verhuur, moeten worden goedgekeurd. De NZa, die de taken van het College sanering zorginstellingen gaat overnemen, krijgt er dus een nieuwe rol bij. Het amendement heeft bij mijn fractie vragen opgeroepen. Zo is het herinvoeren van het toezicht op het vastgoed in tegenspraak met het beleid dat al jaren geleden is ingezet om het vastgoed geleidelijk over te dragen aan de risicosfeer van de zorginstellingen. Waarom zouden we de klok nu opeens terugdraaien? De minister, aangespoord door de vele bezwaren tegen het amendement-Bruins Slot, heeft in de nadere memorie van antwoord aangegeven dat ze de NZa heeft gevraagd om er nog eens naar te kijken in verband met de verwachte regeldruk en omwille van het creëren van duidelijkheid voor de betrokken zorginstellingen. Daarbij gaat het haar met name om verdere inperking van de reikwijdte, het hanteren van criteria en het invoeren van drempelbedragen. Ook heeft de minister toegezegd dit artikel vooralsnog niet in te voeren in afwachting van het aan de NZa opgedragen huiswerk. Dat geeft enige verlichting, maar de vraag is of deze praktische oplossing in formele zin kan worden uitgevoerd. De nadere regelgeving door de NZa zal bij Algemene Maatregel van Bestuur moeten worden vastgelegd, zoals de minister dat ook schetst. Artikel 18 heeft zelf geen kaderstellende AMvB-bepaling. Voor de oplossing van dat probleem verwijst de minister naar artikel 1, lid 2 van de WTZi. Kan de minister dat artikel en de daarin genoemde AMvB voor de regeling gebruiken? Het artikel houdt in dat bij AMvB met betrekking tot daarbij aan te wijzen categorieën van instellingen kan worden bepaald dat delen van de wet op die instellingen niet van toepassing zijn. Het gaat er dus niet om dat wordt bepaald dat delen van de wet wél van toepassing zijn, maar ze zijn expliciet níét van toepassing. Zo zijn in 2008 het vastgoed van de cure en in 2009 van de care van de WTZi-bepalingen vrijgesteld. Nadere regelgeving met betrekking tot het nieuwe artikel 18 is echter iets heel anders dan het bepalen dat delen van de wet niet van toepassing zijn volgens artikel 1, lid 2. Waarom denkt de minister toch dat zij de door haar bedoelde en door de NZa te ontwerpen regeling in het daaronder hangende uitvoeringsbesluit kan onderbrengen? Mij lijkt eerder dat het nieuwe artikel 18 moet worden aangevuld met een extra lid, waarin de minister bij AMvB de nodige aanpassingen kan doen. De regeling moet aan de goede kapstok hangen. Ook de Raad van State is daar kritisch op. Dit alles staat nog los van de vraag of de minister in een AMvB de reikwijdte van de bepaling die in het amendement is opgenomen, kan inperken. Er is in ieder geval een wetswijziging nodig. Om het nieuwe artikel 18 werkbaar te krijgen is sowieso een aanpassing nodig. In dat geval kan het artikel wellicht weer worden ingetrokken. Dat geef ik de minister in overweging. Ook daar heb je immers een reparatiewet voor nodig. Ik zal niet verhullen dat de voorkeur van mijn fractie naar dat laatste uitgaat.

Hier houd ik het voorlopig bij. Mijn fractie wacht graag de antwoorden van de minister af.


De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Voorzitter. Bij dit tweede wetsvoorstel in onze zorgdebatten van deze week wil de fractie van GroenLinks graag de onderliggende discussie voeren over de voortgaande marktwerking in de zorg. Dit hebben wij gisteren al aangekondigd. Misschien moeten we zeggen: schijnmarktwerking. Ik houd de twee wetsvoorstellen daarom bij elkaar, al zal ik uiteraard ook op de specifieke punten ingaan.

Het wetsvoorstel wordt gepresenteerd als een stimulans om de kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid van medisch-specialistische zorg te verbeteren. Daar is natuurlijk niemand tegen. Met deze argumenten wordt bijna elk wetsvoorstel aangeprezen. Het probleem is dat de relatie tussen de intentie en de concrete voorstellen vaak nogal dun is en soms zelfs tegengesteld. De echte intentie van het voorstel is het verder doorvoeren van een gereguleerde marktwerking. Daarmee is het debat ook een debat tussen de gelovigen in de markt en de sceptici.

Sinds de invoering van het nieuwe stelsel hebben we zo'n acht jaar ervaring kunnen opdoen. In een verhelderende analyse van de onderzoekredactie wordt de balans opgemaakt. Ik citeer: "kostenbeheersing, geen resultaat. Inzicht in de kosten: fragmentarisch en tot drie jaar vertraagd. Inzicht in de doelmatigheid en de kwaliteit van de ziekenhuiszorg: nog een lange weg te gaan. Bijdrage aan kwaliteitsverbetering in de zorg: niet meetbaar. Management en regie van de sector: onzeker en inefficiënt. Vooruitzichten op verbetering: onduidelijk." Ik nodig de minister uit om te reflecteren op deze analyse en op de vragen hoe de sturing moet plaatsvinden en kan verbeteren. Gisteren hebben we gedebatteerd over de kwaliteit. Vandaag gaat het onder andere over doelmatigheid. Ook daar heeft het huidige stelsel geen andere sturingsmogelijkheden dan de kaasschaaf over de inkoop. Er kan her en der wat aan de knoppen gedraaid worden. Daarmee werkt het stelsel net iets beter of net iets slechter. Een van de knoppen ligt vandaag op tafel. Het argument is hier dat aanbieders van medisch-specialistische zorg winst moeten kunnen uitkeren om investeerders te kunnen aantrekken. Hierdoor zouden ze beter kunnen investeren. Het is een nieuwe poging om het stelsel te stutten, terwijl het juist de vraag is of we op deze koers verder moeten.

Zorg is niet in de eerste plaats een product of een verhandelbare dienst. Zorg is in de eerste plaats een relatie tussen twee mensen, waarbij de een zich het lot van de ander aantrekt en hem bijstaat, zodat degene die zorg ontvangt weer verder kan. Dat is het centrale inzicht in de zorgethiek van Joan Tronto, of hier te lande van Annelies van Heijst. Omdat de zorg soms zo specifiek en technisch is dat het niet binnen gewone relaties kan worden geboden, organiseren wij de specialistische zorgrelaties in instellingen. Omdat we als samenleving het belang van solidariteit in zorgrelaties hoog achten, dragen we de kosten daarvan gezamenlijk. Dat is een totaal andere visie dan het dominante, technisch-economische perspectief dat de minister hanteert en dat ten grondslag ligt aan beide wetsvoorstellen. Hier is zorg een product geworden dat tegen de laagst mogelijke kosten en met de hoogst haalbare kwaliteit moet worden geleverd. De zorgaanbieders moeten met elkaar concurreren en de zorgverzekeraars zijn betaalmeester, inkoper en marktmeester tegelijk. Ook zij concurreren in theorie met elkaar, maar omdat verzekerden nauwelijks overstappen, mag dat geen naam hebben. Zo lopen de reserves op bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars, vormen ze steeds grotere marktpartijen met kartelachtige machtsconcentraties en hebben kleine zorgaanbieders en verzekerden het nakijken. Dat alles gebeurt zonder echt inzicht in de kostenbeheersing, kwaliteit et cetera. Dat komt waarschijnlijk doordat de zorg helemaal geen echte markt is. Zo is het mogelijk dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders miljarden oppotten onder de noemer "risicoreserve", wat veel meer dan nodig is. Ook is het nog steeds mogelijk dat specialisten zich onttrekken aan de Wet normering inkomens, ondanks het feit dat de overheid uiteindelijk risicodragend blijft. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen klaagt over die wet omdat er geen goede mensen te vinden zijn die voor een ministerssalaris in de publieke sector willen werken en de brancheorganisaties van zorgverzekeraars roepen hun leden tot de orde als ze kritisch zijn op het hele spel. Tot slot ervaren de patiënten vooral verschraling van het basispakket, oplopende zorgpremies en bureaucratie. Dit is de achtergrond. Tegen deze achtergrond en met het belang van patiënten als belangrijkste criterium beschouwt GroenLinks het voorstel om onder bepaalde voorwaarden winstuitkering toe te staan in de medisch-specialistische zorg. De eerste vraag betreft de noodzaak van deze verandering. De regering wijst daarvoor op de verminderde bereidheid van banken om leningen te verstrekken. Maar als dat al zo is, ligt hier dan geen taak voor bijvoorbeeld de Nederlandse Waterschapsbank of de Bank Nederlandse Gemeenten? Oftewel, kan de regering nadrukkelijker onderbouwen waarom winstdragend aandeelhouderschap de enige mogelijkheid is om aanbieders verder te helpen? Hoe groot is de nood als we geen winstuitkering toestaan?

Op onze eenvoudige vraag naar een empirische onderbouwing voor de verwachting dat de medisch-specialistische zorg verbetert als er aandeelhouders meekijken, antwoordt de regering dat zorgaanbieders met aandeelhouders het niet slechter doen dan zorgaanbieders zonder aandeelhouders. Ze doen het dus niet slechter, maar dat was de vraag niet. De vraag was of ze het beter doen. Vervolgens worden onderzoeken met positieve en met negatieve effecten van winstuitkering genoemd. Omwille van de overtuigingskracht wordt echter alleen het positieve voorbeeld genoemd. Ik nodig de minister uit om te vertellen welk kwaliteitsverlies er in de onderzoeken naar voren kwam, zodat wij beter kunnen wegen hoe winst en verlies zich tegen elkaar aftekenen. Vooralsnog lijkt het beeld immers dat de verwachting van een sterke verbetering van kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid, niet erg evidencebased is. Dat zou de minister toch te denken moeten geven. De kritische vragen bij de motieven en de rol van aandeelhouders worden nogal makkelijk beantwoord met de verwachting dat aandeelhouders dezelfde motieven hebben als de instelling, namelijk het financieel gezond houden ervan. Het gaat in de memorie van antwoord dan over zaken als financieel belang, goed presteren en de waarde van de onderneming. De kwaliteit van de zorg is een middel om dat ondernemersbelang te realiseren. Maar dat is nu precies het probleem. Natuurlijk moet een zorginstelling financieel gezond zijn, maar dat is een middel om haar publieke taak goed te vervullen. De kwalitatief goede zorg zou het centrale doel moeten zijn, en niet andersom. Ongeacht wat de minister zegt, is het doel van de aandeelhouders primair toch het maken van winst. Als dit wetsvoorstel al leidt tot meer doelmatigheid, zal de opbrengst daarvan terugvloeien in de zakken van de aandeelhouder en niet leiden tot een terugdringen van de zorgkosten. Met een scherpe analyse en een kritische blik heeft Evelien Tonkens in een opiniebijdrage voor de Wiardi Beckman Stichting laten zien dat dit voorstel averechts gaat werken en zij concludeert dan ook als volgt: "De kern van de wet voor winstuitkering is dat de publieke instellingen in private handen komen waardoor de democratische controle verzwakt, de kosten stijgen, en geld het wint van kwaliteit en professionaliteit. Dit kan geen sociaaldemocratisch politicus over zijn kant laten gaan".

De heer Postema (PvdA):

Acht de heer Ganzevoort de ziekenhuizen in Nederland publieke instellingen?

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik snap wat de heer Postema bedoelt. Als hij het heeft over de publiekrechtelijke en privaatrechtelijke structuur daarvan, heeft hij ongetwijfeld gelijk dat dit zelfstandige instellingen zijn, maar ze behoren wel tot de publieke sector.

De heer Postema (PvdA):

Ja, maar dat is niet wat in het betreffende artikel in Socialisme & Democratie wordt beweerd. Er wordt geschetst alsof wij in een publiek stelsel met publieke organisaties van doen hebben, waar evident is dat ziekenhuizen in Nederland nooit publiek zijn geweest. Het zijn altijd private partijen zoals stichtingen en verenigingen geweest. In die zin heb ik wel wat moeite met het beeld dat de heer Ganzevoort schetst. Ik ga een heel eind mee in zijn analyse, maar vindt hij niet dat hiermee een verkeerd beeld wordt opgeroepen, als zouden die ziekenhuizen publiek zijn?

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Nee, want dat hangt af van de definitie van "publiek". Als de vraag van de heer Postema is of het overheidsinstellingen zijn, is het antwoord natuurlijk nee. Als de vraag is of het marktinstellingen zijn, is het antwoord ook nee. Ze zitten er in het maatschappelijke veld precies tussenin. Ook daarvoor gebruiken wij de term "publiek". Het woord "publiek" is in die zin dan ook verwarrend. Wanneer je het puur juridisch gebruikt tegenover privaat, heeft het een andere definitie dan wanneer je het hebt over de drieslag markt, samenleving, met een middenveld van stichtingen en verenigingen, en overheid.

De heer Postema (PvdA):

Mijn vervolgvraag is of de heer Ganzevoort het denkbaar acht dat er juist in dat middensegment sprake is van een veelheid aan mogelijkheden om dit soort instellingen te financieren. Dat kan met giften, bancair of via het eigen vermogen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Het antwoord daarop is natuurlijk ja. Er is een veelheid aan mogelijkheden. Ik snap alleen niet wat de relatie daarvan met mijn bezwaren is.

De heer Postema (PvdA):

Ik wil daar nog even kort op ingaan. Veel van de bezwaren van de heer Ganzevoort zijn terechte aandachtspunten. Mij gaat het echter met name om het signaal dat hij afgeeft dat er bij de GroenLinks-fractie een fundamenteel probleem zou zijn met het feit dat wij hier spreken over het investeren door aandeelhouders in deze maatschappelijke sector. Ik wil toch graag van hem weten of daar een principieel bezwaar tegen bestaat.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Het woord "principieel" is wel heel erg groot, maar ik heb er op z'n minst wel principiële vragen bij. Die vragen hebben te maken met de motieven waarmee aandeelhouders zouden willen instappen in deze "zorgmarkt" en de effecten die dat heeft op het handelen van de instellingen. Daar zit onze grote zorg. Het grote probleem is dat je daarmee een ander motief, te weten winst, tot een van de leidende motieven gaat maken in het handelen van de instelling. Daar zit wel een principieel bezwaar. Als je investeringen dienstbaar blijven aan het primaire doel van een zorginstelling, kun je je daar iets bij voorstellen, maar dat is niet geborgd. Wat er wel gebeurt, is dat uiteindelijk de winstdoelstellingen van een investeerder — en die zijn er altijd want anders investeert men niet — een grote rol kunnen gaan spelen.

Ik was benieuwd naar de reactie van mijn sociaaldemocratische collega's en die heb ik voor een deel gekregen. Maar uiteraard ben ik ook benieuwd naar de reactie van de minister op dit punt. Op andere vragen is geen antwoord gekomen, dus die herhaal ik hier maar. Is het denkbaar dat een private investeerder of aandeelhouder — dat sluit op de vraag van zojuist — invloed zal gaan uitoefenen op de bedrijfsvoering, de selectie van patiënten of de wijze waarop de zorg wordt verleend? Is het denkbaar dat investeerdersbelangen daarbij interfereren met zorgbelangen en die zelfs kunnen overschaduwen? Is het denkbaar dat een investeerder bijvoorbeeld eist dat de zorgaanbieder diensten of apparatuur bij een bepaalde leverancier afneemt of medicijnen van een bepaalde producent voorschrijft? Is het derhalve denkbaar dat de kwaliteit van zorg, de doelmatigheid en de transparantie juist afnemen? Als we op deze vragen niet een afdoende antwoord krijgen, zitten we op een gevaarlijke weg.

Mijn fractie ziet weinig heil in het verdergaan op het pad van de marktwerking. Wij zien zorginstellingen, en ook zorgverzekeraars, niet als bedrijven die winst moeten maken, maar als maatschappelijke ondernemingen die een publiek belang hebben te dienen. Daarom vragen wij aan de minister of zij bereid is meer te redeneren vanuit de intrinsieke betekenis van de zorgrelatie en minder vanuit een economisch perspectief. Op deze en de andere gestelde vragen horen we graag het antwoord van de regering.


De heer Reuten (SP):

Voorzitter. Ik ga vandaag niet de politiek-ideologische positie van mijn fractie tegenover die van de minister zetten. Ik beoordeel het wetsvoorstel vanuit de bedoelingen van de minister. Zij wil de investeringen van medisch-specialistische zorgaanbieders bevorderen. Ik spreek in het vervolg kortheidshalve over ziekenhuizen en sluit de andere aanbieders daarmee in.

Om de investeringen van ziekenhuizen te bevorderen, wil de minister toestaan dat ze winst gaan maken, zodat financiers of beleggers er heil in zien. Zij onderkent dat dit voor het zorgaanbod extra risico's met zich meebrengt, maar zij meent dat die ondervangen kunnen worden. Ik ga vandaag met haar meedenken en beoordeel het wetsvoorstel immanent.

Ik bespreek drie onderwerpen. Ten eerste, de extra risico's die de minister onderkent, maar waarvan zij meent dat de huidige wet deze voldoende regelt. Ten tweede, de extra risico's die zij onderkent en waarvoor dit wetsvoorstel met extra maatregelen komt. Ten derde, de problemen die zij waarschijnlijk heeft onderschat, in het bijzonder aangaande de beklemming van het vermogen van ziekenhuisstichtingen nadat deze zijn omgezet in een bv of nv.

Voor ik daarmee begin, moet ik kort ingaan op een terminologisch kwestie. Investeringen van ziekenhuizen staan op de activazijde van hun balans. Op de passivazijde staat de wijze van financiering daarvan. De minister gebruikt wat slordig de term "investeren" voor de activiteit van financiers en beleggers. Daarvan is onder andere sprake in de memorie van toelichting en het gewijzigde opschrift van het wetsvoorstel. Die financiers en beleggers investeren niet, maar zij verschaffen wel vermogen.

Ik probeer in het vervolg de terminologie zuiver te houden en ik hoop dat de minister dat vandaag ook doet. Ik dank haar voor de toezegging dat zij, mocht dit wetsvoorstel worden aangenomen, de terminologie bij de eerstvolgende wetswijziging zal aanpassen. Als ik de minister straks citeer, gebruik ik haar oude terminologie.

Ik kom bij mijn eerste onderwerp. In de memorie van toelichting wijst de minister op het extra risico van een volume-opdrijving omdat: "het winststreven een extra stimulans geeft aan zorgaanbieders om hun omzet te verhogen". Ook stelt zij daar: "Door het toestaan van een winstuitkering is het mogelijk dat zorgaanbieders zich met name willen richten op de meest rendabele zorgprestaties." Tot slot stelt de minister daar: "Naast de kans dat aanbieders zich alleen richten op rendabele behandelingen, bestaat ook het risico van patiëntselectie indien naar winst strevende aanbieders zich expliciet gaan richten op rendabele patiënten."

Het gaat dus allemaal om extra risico's die het wetsvoorstel met zich brengt. Nu stelt de minister dat deze extra risico's geen extra maatregelen vergen; die staan dan ook niet in het wetsvoorstel. De reden daarvoor is uiteindelijk dat zorgverzekeraars deze problemen dienen op te lossen en volgens de minister hebben zij daartoe de wettelijke plicht. Zij schrijft voorts: "De regering gaat ervan uit dat zorgverzekeraars deze rol waarmaken." Ja, zij hebben in de huidige constellatie een zorgplicht, maar met dit wetsvoorstel wijzigt de minister de constellatie.

Ik heb in het nader voorlopig verslag gevraagd of de minister met de ziektekostenverzekeraars schriftelijk heeft vastgelegd dat de laatsten naast hun huidige zorgplicht, na de eventuele aanvaarding van het wetsvoorstel, de zorgplicht volledig blijven dragen onder de gewijzigde verhoudingen die het wetsvoorstel mogelijk maakt, derhalve inclusief de extra risico's dienaangaande. Ik heb op die vraag geen antwoord gekregen. Daarom vraag ik de minister nu opnieuw om een antwoord. Kan de regering buiten de ziektekostenverzekeraars om de institutionele verhoudingen wijzigen terwijl de verzekeraars toch volledig verantwoordelijk blijven, zoals zij dat waren voor de wijziging? Houdt de regering het voor mogelijk dat de verzekeraars zich met rede aan de volledige zorgplicht kunnen onttrekken, omdat zij met dit wetsvoorstel willens en wetens extra risico's introduceert? De vraag is dus of een beroep op die reden stand zal houden bij de rechter.

Als tweede onderwerp bespreek ik zaken die het wetsvoorstel wel beoogt te regelen. In de memorie van toelichting wordt gesteld: "De regering sluit de kans niet uit dat er enkele private investeerders zullen zijn die vanuit hun winststreven de kosten van zorg zodanig verlagen dat daardoor de kwaliteit kan dalen. Dergelijke investeerders zijn alleen geïnteresseerd in de kortetermijnwinstgevendheid." Met "investeerders" worden hier dus financiers bedoeld. Tot de laatsten behoren ook de zogenoemde financiële sprinkhanen die niet worden genoemd in het wetsvoorstel. Zij beleggen in een bedrijf, nemen de aandeelhoudersmacht en eventueel het bestuur over, plukken het bedrijf leeg en lopen dan weg. Dat is de gebruikelijke gang van zaken bij financiële sprinkhanen. Bij mijn derde onderwerp bespreek ik waarom juist ziekenhuizen met voormalig stichtingsvermogen bijzonder interessant zijn voor deze sprinkhanen.

De minister stelt in de memorie van toelichting: "Om deze risico's weg te nemen, stelt dit wetsvoorstel voorwaarden aan het uitkeren van winst." Ik noem de twee markantste voorwaarden. Ten eerste de termijn van drie jaar alvorens tot eerste winstuitkering mag worden overgegaan. Ten tweede de solvabiliteit van 20% en de eis van drie achtereenvolgende jaren met positief bedrijfsresultaat alvorens winst mag worden uitgekeerd. De facto gaat het om uitstel van winstuitkering. De minister meent dat zo'n uitstel de financiële sprinkhanen buiten de deur zal houden. Zij willen immers onmiddellijk rendement op hun financiering.

Ik heb in de verslagen gemeld dat dit uitstel van winstuitkering eenvoudig kan worden omzeild doordat de bv geld mag uitlenen aan de aandeelhouders. Zij kunnen zo gereserveerde winst onmiddellijk incasseren; dat wil zeggen: een voorschot op de winst. De minister schrijft in de nadere memorie van toelichting dat zij zo'n constructie niet begrijpt. Op nadere vragen wordt nu in de nota naar aanleiding van het verslag gesteld dat zo'n constructie "geen blijk van goed bestuur is". Daarmee ben ik het geheel eens, maar goed bestuur is niet het oogmerk van financiële sprinkhanen. In de nota wordt ook gesteld: "Een kapitaalverschaffer die participeert in de zorginstelling zal er doorgaans op gericht zijn om de kwaliteit en de continuïteit van de instelling te waarborgen." In het woordje "doorgaans" ligt de kern van de problemen. De regering sluit sprinkhaangedrag bij nader inzien niet uit, maar het wetsvoorstel verhindert het niet. Waarom niet? Een ziekenhuis kan dus worden leeggeplukt. De minister schrijft dat zij beoogt financiers met een kortetermijnvisie buiten de deur te houden, maar het wetsvoorstel is daarin onvoldragen. Ziet de minister gelegenheid om dit te herstellen?

Ik kom bij mijn derde en laatste onderwerp. Waarom zijn ziekenhuizen nu zo interessant voor financiers in het algemeen en voor financiële sprinkhanen in het bijzonder? De bijna 100 niet-academische ziekenhuizen in Nederland zijn op een na allemaal stichtingen. Zij hebben thans naar schatting een gezamenlijk eigen vermogen van 3,8 miljard euro, een gemiddelde solvabiliteit van 20% en een rendement op het eigen vermogen van gemiddeld 10%. Ik heb dit in twee tabellen in het nader voorlopig verslag weergegeven. In de memorie van antwoord informeerde de minister deze Kamer nog onjuist waar zij stelde dat het rendement gemiddeld 2% zou zijn en dat de ziekenhuissector daarmee relatief oninteressant is voor kortetermijninvesteerders. Ik voeg hieraan toe dat de minister verkeerd is geïnformeerd door een rapport waarin die 2% wordt genoemd. Als je naar de cijfers van het CBS kijkt, zie je dat het rendement op het eigen vermogen gemiddeld 10% is.

De heer Postema (PvdA):

Nu de heer Reuten de minister met belangrijke woorden adresseert, lijkt het mij passend om vast te stellen dat het in "ziekenhuisland" goed gebruik is om rendement in termen van de omzet te bepalen, juist ook omdat het eigenvermogensbegrip zo betrekkelijk is. Als ik in de gedachten van de heer Reuten meega, voeg ik hieraan toe dat je in zijn redenering, bij het rendement op geïnvesteerd vermogen, de return on equity, in de huidige situatie met oneindige rendementen van doen zou hebben. Ik vraag hem ook in te zien dat het in vele benchmarks zoals die sinds jaar en dag bijvoorbeeld door Ernst & Young worden uitgevoerd, goed gebruik is dat rendement te duiden in termen van de omzet.

De heer Reuten (SP):

Ik ben econoom en ik ken eigenlijk geen econoom die rendement zo definieert. Ik constateer ook dat het CBS — dat in de hele wereld gezien wordt als een uitstekend bureau — rendement ook definieert zoals ik dat doe, namelijk rendement op eigen vermogen. Dat andere, de winstmarge op omzet, heet "omzetwinst". Ik ken geen enkele econoom die dat "rendement" noemt.

De heer Postema (PvdA):

Hier staat hij. Ik zal toelichten waarom dit nuttig is. Normaliter wordt rendement niet altijd en alleen maar geduid in termen van beleggers. In dat geval ga ik met de heer Reuten mee. Rendement wordt echter ook vaak gebruikt als alternatief begrip voor winst; dat wil zeggen: voor resultaat. Dan is het gebruikelijk om dat juist af te zetten tegen omzet.

De heer Reuten (SP):

Ik stel voor dat wij terugkeren naar de kern van de zaak. Als je het eigen vermogen van ziekenhuizen of van een bedrijf hebt onderscheiden, deel je de winst op het eigen vermogen. De uitkomst bij ziekenhuizen is dan een gemiddeld rendement van 10%. Daar gaat het om. Van die andere terminologie wil ik af zijn. De kern van de zaak is dat het rendement op het eigen vermogen zoals dat gebruikelijk wordt gedefinieerd, 10% is. De solvabiliteit en het rendement zien er behoorlijk gezond uit. Daarmee hebben ziekenhuizen een voldoende voorwaarde voor continuïteit in hun investering. Ik stel dus dat de sector van de niet-academische ziekenhuizen in Nederland gemiddeld gesproken niet ongezond is.

De heer Postema (PvdA):

Het belang van deze discussie is natuurlijk, naast het jargon, de vraag welk probleem wij bespreken. Dan is het behoorlijk evident dat nogal wat ziekenhuizen in ernstige financieringsproblemen verkeren. Ik kom daar in mij bijdrage nog op terug. Ik spreek de heer Reuten hierop aan omdat hij een beleggingsterm gebruikt voor een sector waarin tot dusverre nog niet wordt belegd; er wordt nog niet belegd in de medisch-specialistische zorg. Een rendementsdefinitie in termen van geïnvesteerd eigen vermogen is daarom op dit moment nog niet van toepassing. Dit is geen bruikbare benadering. Straks misschien wel als de investeerders in de zorg komen, maar dan verandert er ook onmiddellijk iets aan het eigen vermogen.

De heer Reuten (SP):

Dat ben ik helemaal niet eens met de heer Postema. Er is vermogen dat eigendom is van de stichting en er is ingeleend vermogen. Dat onderscheid kun je zuiver maken. Laat ik het nog zuiverder stellen. Aan de passiefzijde van de balans staat het ingeleende geld en het restant is eigen vermogen. Dat is heel simpel boekhouden. Het eigen vermogen is zuiver vast te stellen en vervolgens kun je heel zuiver vaststellen wat de winst is gedeeld door het eigen vermogen. Dat is geen enkel probleem.

De voorzitter:

Mijnheer Postema, ik wijs erop dat u nog een eigen bijdrage zult leveren en dat er ook nog een tweede termijn komt. Ik stel voor om deze discussie nu af te ronden.

De heer Postema (PvdA):

Dan stel ik wel vast dat de heer Reuten denkt het gelijk aan zijn kant te hebben, maar dat het in de sector tot vandaag de dag gebruikelijk is dat als men spreekt over rendement, feitelijk het resultaat van ziekenhuizen wordt bedoeld. Ik ben van mening dat de heer Reuten voor verwarring zorgt in dit debat.

De heer Reuten (SP):

Ik werp dit van mij. Ik denk dat de verwarring bestaat bij diegenen die omzetwinst verheffen tot rendement. Dat is volkomen ongebruikelijk. Willen de ziekenhuizen winst uitkeren — dat wil het wetsvoorstel mogelijk maken — dan moeten de ziekenhuisstichtingen op de een of andere manier omgezet worden in een kapitaalvennootschap of winstuitkerende coöperatie. Waar ik in het vervolg kortheidshalve over "bv's" spreek, is inbegrepen de nv en de winstuitkerende coöperatie.

Ik ben van oordeel dat de Tweede Kamer over onvoldoende informatie beschikte over de consequenties van de omzetting van stichting in bv, in casu de omzetting van een ziekenhuisstichting in een bv. In de Tweede Kamer stelden de leden van de VVD-fractie, de PvdA-fractie en de SP-fractie in het verslag en in het nader verslag vragen over de omzetting van stichting in bv en de consequenties daarvan voor het stichtingsvermogen, elk in verschillende bewoordingen. Het antwoord van de minister in de nota naar aanleiding van het verslag en in het nader verslag deed het voorkomen alsof de beklemming van het stichtingsvermogen voldoende geregeld is, zodat nieuwe aandeelhouders niet kunnen weglopen met het stichtingsvermogen en/of de vruchten daarvan. In de plenaire behandeling in de Tweede Kamer speelde de kwestie van omzetting en beklemming vervolgens geen enkele rol.

Uit de schriftelijke discussie over deze kwestie tussen de leden van de SP-fractie in deze Kamer en de minister blijkt dat zij nu erkent dat de huidige wet en/of het wetsvoorstel dit niet sluitend regelen, zodat nieuwe aandeelhouders wel aan de haal kunnen gaan met het voormalige stichtingsvermogen en/of de vruchten daarvan. Hoe dan ook ontbrak het de Tweede Kamer aan voldoende informatie op dit punt. Deelt de minister mijn zorgen op dit punt?

Ik wil aannemen dat de minister zelf onvoldoende op de hoogte was. Impliciet stelt de nota dit en ik aanvaard dat, mede omdat een rapport van Boer & Croon, waar de minister in belangrijke mate op vaart, van de hele kwestie van beklemd stichtingsvermogen niet rept. Dat is heel opmerkelijk, omdat dit rapport wel het veld op dit gebied zoekt en in kaart brengt, maar niet rept van deze cruciale kwestie. Kennelijk bijgevolg noemt de memorie van toelichting de hele kwestie ook niet.

Wat betreft de omzetting en beklemming van vermogen zijn er een aantal in het verslag genoemde belangrijke punten die de regering betwist. Ik verwacht dat we deze veelal juridisch gecompliceerde kwesties in dit relatief korte debat niet gaan beslechten en ik laat ze daarom over aan de wetsgeschiedenis. Ik geef echter wel kort de vijf punten aan, waarover de minister en mijn fractie het intussen wel eens zijn geworden, blijkens de nadere memorie van antwoord en de nota naar aanleiding van het verslag. Voor al deze punten geldt dat waar het feilen of leemtes in de huidige wet betreft, dit niets afdoet aan die leemtes. Die leemtes zijn er. In ieder geval heeft het onderhavige wetsvoorstel die leemtes niet opgevuld. Het gaat bij ziekenhuisstichtingen wel om groot geld.

Ik noem de punten van overeenstemming. In de eerste plaats erkent de minister dat er ten aanzien van het beklemde vermogen geen wettelijke regels zijn over de verdeelsleutel van de winst tussen het beklemde en niet-beklemde vermogen. Dat is een potentieel lek in de beklemming; het is dus niet uitgesloten dat nieuwe aandeelhouders slechts een minimale winst aan het beklemde vermogen toekennen.

In de tweede plaats erkent de regering dat ondernemingsverliezen inclusief reorganisatiekosten kunnen worden afgeboekt van het beklemde vermogen. Ook dit is een lek in de beklemming. Dat zou erin kunnen resulteren dat het beklemde vermogen grotendeels of geheel wordt uitgehold, bijvoorbeeld in de eerste jaren na de omzetting van stichting in bv.

In de derde plaats erkent de regering — in tegenstelling tot het gestelde daarover in de memorie van antwoord — dat er geen wettelijke regeling bestaat die ervoor zorgt dat afgeboekte verliezen moeten worden ingehaald ten behoeve van het oorspronkelijk beklemde stichtingsvermogen.

In de vierde plaats erkent de regering dat bij faillissement het resterende beklemde vermogen uitgewonnen kan worden. Dit punt is tevens relevant voor sprinkhanen die een nogmaals afgesplitste bv failliet kunnen laten gaan.

In de vijfde plaats erkent de regering dat ten aanzien van de ongerechtvaardigde onttrekking van middelen aan de zorgaanbieder-bv derden, waaronder banken, geen geldige besluitvorming van organen van de bv — waaronder die van het bestuur of de aandeelhoudersvergadering — kunnen aantasten. Wel kunnen financiële consequenties aan bepaalde besluiten worden toegekend, zoals een boete wegens contractbreuk.

Deze vijf punten, in het bijzonder de eerste twee, maken dat de Tweede Kamer onvoldoende op de hoogte was van potentiële lekken in de beklemming. Ik weet niet wat deze Kamer daar nu mee moet. Hoe herstelt zij dit? Ik leg het voor aan de andere woordvoerders en ik hoor graag hoe zij een mogelijke oplossing zien. Ik hoor uiteraard ook graag van de minister hoe zij denkt dat we deze lekken het beste kunnen herstellen.

De heer Postema (PvdA):

Spelen deze vijf zaken ook niet als er sprake is van een regulier ziekenhuis in een reguliere stichtingsvorm? Ik wijs bijvoorbeeld op faillissementsvragen en het uitnutten van vermogen. Daar is toch ook sprake van wanneer het ziekenhuis gewoon het ziekenhuis in de stichtingsvorm blijft?

De heer Reuten (SP):

Natuurlijk!

De heer Postema (PvdA):

Als dat bevestigend wordt beantwoord, geeft de heer Reuten dan niet een aantal theoretische opties weer, waarvan wij nog even moeten afwachten of ze allemaal wel kloppen en die voorbij gaan aan het feit dat het beklemde vermogen ook statutair is beklemd? Dat vergeet hij namelijk te vertellen. Het vermogen is niet zomaar beklemd, maar het is verbonden aan de statutaire doelstelling van de stichting. De vijf suggesties doen vermoeden dat de ziekenhuizen financieel leeggetrokken kunnen worden, daar waar dit voorstel juist enorme wallen opwerpt om dat nu net te voorkomen. Dat zal straks ook mijn inbreng zijn.

De heer Reuten (SP):

Ik ben econoom, maar ik kom van een lichting die ook rechten in het pakket had. Deze kwestie zat mij niet lekker. Ik ben er een pietsje in geschoold, maar ik ben zeker geen jurist. Ik heb contact opgenomen met een aantal experts op het gebied van omzetting van stichting naar bv. Zij hebben mij laten weten dat er inderdaad wat dit betreft lekken in het Burgerlijk Wetboek zitten. Daarom is er ook een behoorlijke hoeveelheid jurisprudentie op dit punt, tot aan de Hoge Raad toe. Daarin wordt bevestigd dat die lekken er zijn. Het ziet er niet gunstig uit voor de ziekenhuizen.

De heer Postema (PvdA):

Het ware mooi geweest wanneer dit met casuïstiek was omderbouwd. Het ware ook goed geweest ... Ik heb natuurlijk goed geluisterd naar senator Reuten die zegt dat hij het wetsvoorstel immanent wil behandelen. Hij noemt drie punten, waaronder dit laatste punt. Ik neem aan dat dit ook geldt voor de vorige twee punten. Als de minister in staat is om helder te maken dat de vijf zaken die de heer Reuten noemt, niet zullen voorkomen omdat zij geborgd zijn met dit wetsvoorstel en de praktijk van het BW, en als dezelfde redenering geldt voor de inbreng rondom de zorgplicht van verzekeraars en de inbreng rondom de verdedigingswallen om de sprinkhanen buiten de deur te houden, dan mag ik er toch van uitgaan dat de heer Reuten welwillend over het wetsvoorstel is?

De heer Reuten (SP):

Ik heb gezegd dat ik met de minister meedenk. Kun je op deze manier de kortetermijninvesteerders, waarmee de minister de financiële sprinkhanen bedoelt, buiten de deur houden? Ik heb daar bijzonder grote twijfels over. Ik heb overigens in het nader voorlopig verslag uitgebreide bronverwijzingen gegeven, inclusief arrestverwijzingen.

De vijf punten die ik heb genoemd, zijn de vijf punten waarover de minister reeds heeft gezegd dat wij het erover eens zijn. Die staan dus buiten kijf. Wat er nog ligt, is een aantal kwesties die ik nu niet genoemd heb en waarvan ik zei dat ik die naar de wetsgeschiedenis verwees. Het was een aantal andere belangrijke punten waarover de minister en mijn fractie het niet eens zijn. Dat zijn niet deze vijf punten. Over deze vijf punten is er overeenstemming tussen de minister en mijn fractie, tenminste als ik de nota naar aanleiding van het verslag als zodanig mag aanhalen.

De voorzitter:

Mijnheer Postema, u krijgt straks een eigen termijn en er komt nog een tweede termijn. Ik laat u nu niet interrumperen, want anders zitten we hier vannacht om 03.00 uur nog. Ik stel voor dat de heer Reuten zijn betoog vervolgt.

De heer Reuten (SP):

Ik wil nog even ingaan op de kwestie waar de heer Postema mee begon. Hij zei namelijk dat ziekenhuizen nu ook failliet kunnen gaan. Dan is het vermogen ook weg. Het cruciale punt is echter dat financiële sprinkhanen zich kunnen afsplitsen naar nieuwe bv's als zij eenmaal een bv hebben. In dat geval kunnen ze zo'n bv failliet laten gaan. Als daar het stichtingsvermogen in zit, is het klaar.

Ik concludeer dat het eigen vermogen van de niet-academische ziekenhuizen — dat zijn op één na allemaal stichtingen — eind 2014 naar schatting 3,8 miljard euro bedraagt. Uit de genoemde punten blijkt dat dit vermogen, dan wel de vruchten ervan, door het voorliggende wetsvoorstel potentieel uitgerold kan worden door aanstaande aandeelhouders, al dan niet financiële sprinkhanen. Ziekenhuizen zijn in het maatschappelijk middenveld opgebouwd, oorspronkelijk veelal door religieuze ordes en diaconessen die liefdewerk verrichtten zonder of tegen slechts geringe beloning en gesteund door donaties. Vervolgens werden ze betaald door zorgverzekeringspremies van huishoudens. Het wetsvoorstel borgt deze belangen onvoldoende. Ik hoop dat de minister een weg weet te vinden om deze belangen wel voldoende te borgen. Ik zie uit naar de antwoorden van de minister op mijn vragen en haar commentaar op mijn betoog.


De heer Kuiper (ChristenUnie):

Voorzitter. De Kamer behandelt gisteren en vandaag een tweetal wetsvoorstellen die in samenhang kunnen worden gezien. Ze raken beide de ziekenhuiszorg, in het bijzonder de medisch-specialistische zorg. De Wet marktordening gezondheidszorg die wij gisteravond behandelden, beoogt een prikkel te geven om te komen tot kwaliteitsverbetering van zorg door specifieker inkoopbeleid van zorgverzekeraars. De winst die daarmee wordt behaald, lijkt echter te worden ondergraven door private kapitaalverschaffers met een winstoogmerk een rol te laten spelen bij de financiering van diezelfde zorg.

Voorzitter: Broekers-Knol

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Dat zal een druk leggen op de bedrijfsvoering en zo teniet kunnen doen wat wordt beoogd met het selectieve inkoopbeleid. Dat lijkt me een belangrijk punt waarover we het moeten hebben. Welke richting gaat de minister al met al op met haar beleid als we over die twee wetsvoorstellen heen kijken? Dat willen we graag weten.

Het wetsvoorstel lijkt uit nood geboren. Er zijn ziekenhuizen die moeite hebben om leningen van banken aan te trekken om noodzakelijke investeringen te doen in nieuwe apparatuur en gebouwen. De minister ziet risicodragend privaat kapitaal als oplossing voor deze financieringsproblematiek. Wat mijn fractie betreft is dat een erg forse beweging. Het gaat hier niet zomaar om een praktische oplossing, maar om een principiële keuze die nieuw is en die te maken heeft met de inrichting van ons zorgstelsel op hoofdlijnen. Welke kant gaat het op? Ik zal in deze bijdrage onze bezwaren tegen die beweging aan de minister voorleggen.

Het belangrijkste is dat privaat kapitaal dat winstgevend moet zijn, iets gaat doen met de eigenlijke gerichtheid van de zorg in ziekenhuizen: het verlenen van geneeskundige zorg ten dienste van de patiënt. De zorgpraktijk is iets anders dan een economische praktijk. Collega Ganzevoort wees er al op en ik ben het met hem eens. Een ziekenhuis is er niet voor de portemonnee van de investeerder. Veranderen we hiermee ons gereguleerde zorgstelsel waarin het publieke belang, het belang van de patiënt, centraal staat, niet in een arena van strijdende belangen?

Het gaat hier om het inbrengen van een financiële logica die zomaar leidend kan worden in de zorgpraktijk van ziekenhuizen. Dat zou de verkeerde prikkel zijn in de wereld van de zorg. Het brengt ook frictie op een aantal terreinen. Het wetsvoorstel laat dat zien, bijvoorbeeld bij de patiëntselectie. Hoe wordt voldoende voorkomen dat zorgaanbieders uit winstoogmerk patiënten met een voor hen lastige zorgvraag weigeren of ontwijken? De minister zegt dat dit kan worden tegengegaan, maar wij zouden graag meer willen horen en vragen ons af of de NZa het toezicht hierop krachtig genoeg kan uitoefenen.

Er is ook nog een risico op belangenverstrengeling. Dit zou ik kunnen plaatsen rondom die bv's, de winst uitkerende juridische lichamen die er komen. Is het straks voldoende inzichtelijk wie welke deelneming heeft in de zorgaanbieder? Welke mogelijkheden zijn er om misbruik tegen te gaan? Het is allerminst ondenkbaar dat winstuitkeringen een volume-opdrijvend effect hebben. Dat lijkt mij niet de bedoeling van het beleid. Heeft de minister andere mogelijkheden om perverse effecten tegen te gaan, dan alleen ex postcontrole door de NZa? Juist in een tijd waarin we alles doen om de zorgkosten onder controle te krijgen, is dat een belangrijk punt.

Ik heb uiteraard gezien dat de regering deze effecten onder ogen ziet. Ik noteer bijvoorbeeld dat de positie van cliëntenraden zou moeten worden verbeterd om tegenwicht te bieden aan deze prikkels, maar ik constateer ook dat cliëntenraden alleen verplicht zijn als zorg gepaard gaat met verblijf. Kan de minister ingaan op de rol die cliënten en cliëntenraden zouden kunnen spelen in het kader van dit wetsvoorstel?

De regering benadrukt dat ze kortetermijnwinstbejag wil tegengaan. Pas drie jaar na de eerste investering mag, onder enkele voorwaarden, voor het eerst winst worden uitgekeerd. Zo zullen volgens de regering vooral investeerders voor de lange termijn worden aangetrokken. Echter, deze driejaarstermijn geldt slechts eenmaal. De vraag is niet onterecht waarom deze termijn niet voor elke nieuwe investeerder of zelfs voor elke nieuwe investering geldt. Het feit dat dit potentiële investeerders afschrikt, is wat de ChristenUnie betreft een extra mogelijkheid om het kaf van het koren te scheiden.

Alles wegende, ontstaat bij onze fractie weinig enthousiasme voor dit wetsvoorstel. Het zet de richtingwijzers in de verkeerde richting. Bovendien heeft de regering ons er nog niet van kunnen overtuigen dat er geen andere oplossingen zijn voor de praktische problematiek van de financiering van investeringen die een ziekenhuis moet plegen. Waarom zouden andere wegen niet tot oplossingen kunnen leiden, zonder deze verkeerde prikkel te introduceren? Wat heeft de regering ondernomen om deze wegen te onderzoeken? Wat mijn fractie betreft zou de regering daarnaar alsnog op zoek moeten gaan. Het wetsvoorstel dat we vandaag bespreken, lijkt geen duurzame oplossing te bieden en zet de balans in ons zorgstelsel op het spel. Het veroorzaakt een kanteling naar nog meer marktdenken in de zorg, terwijl we juist meer vanuit het belang van de samenleving moeten gaan denken. Beide wetsvoorstellen overziend, staan we voor een belangrijke toename van de invloed van zorgverzekeraars op de inrichting van de zorg voorbij de eerste lijn, de medisch-specialistische zorg incluis. Ik acht het onverstandig daaraan ook nog de invloed van private partijen met een winstoogmerk toe te voegen.

Ik heb hiermee mijn vragen gesteld en ik zie uit naar het verdere debat en de reactie van de minister.


Mevrouw Dupuis (VVD):

Voorzitter. Ging dit wetsvoorstel maar uitsluitend over de zaken die in de titel worden genoemd: het vergroten van investeringsmogelijkheden voor ziekenhuizen. Daarover valt zeker veel te zeggen en dat doen de meeste fracties in deze Kamer dan ook. Toch is de VVD-fractie hier in principe niet negatief over. Gezien de houding van de banken in Nederland is het steeds moeilijker voor ziekenhuizen om betaalbare leningen te verkrijgen. Andere bronnen zijn dan wellicht te overwegen. Hier treedt inderdaad een vermenging van privégeld en publiek geld op. Maar zijn banken uiteindelijk ook niet instanties met een zeker publiek karakter? Zij investeren tenslotte het geld van burgers. Aanduiden wat publiek en privé is, is trouwens nog best ingewikkeld. Ik wil alleen maar zeggen dat het niet zo veel verschil maakt of banken investeren met privégeld van burgers of privéinstellingen. Dat verschil zal mij dus nog duidelijk gemaakt moeten worden, want dat zie ik niet zo. De VVD-fractie heeft niet een a priori afkeurende houding ten opzichte van deze nieuwe investeringsmogelijkheden. Bovendien, en dat is al gezegd, is er om de winstuitkering een enorm hek gezet. Er zijn allerlei wettelijke mitsen en maren aan verbonden, zelfs zozeer dat de VVD-fractie zich afvraagt of er nog iemand bereid zal zijn om te investeren. Veel zullen het er zeker niet zijn. In de praktijk blijkt het buitengewoon ingewikkeld om als instelling in de gezondheidszorg winst te maken. Wellicht moeten we dat niet betreuren. Er zijn nu eenmaal veel prijsafspraken gemaakt om de kosten van de zorg in de hand te houden. Dit betekent dat er eigenlijk niet zo veel ruimte is om winst te maken. Onze vraag is dus wat er werkelijk zal gaan gebeuren in de praktijk. We horen graag van de minister hoe dit wetsvoorstel, als het wordt aangenomen, in haar visie zal uitwerken. Ik noteer nog dat gewone rentebetalingen buiten de regeling vallen en gewoon kunnen plaatsvinden.

De VVD-fractie zou zich nu verder graag concentreren op een zaak die zij als buitengewoon lastig en onwenselijk beschouwt, namelijk het ook al door enkele woordvoerders genoemde amendement-Bruins Slot inzake artikel 18 van de WTZi. In dat opzicht verwijs ik ook graag naar de toespraak van mevrouw Scholten, waarin wij veel herkennen van onze eigen mening. Het voorliggende wetsvoorstel beoogde oorspronkelijk onder meer om de rol van het College sanering zorginstellingen te beëindigen en daarmee ook diens taken op het gebied van controle van vastgoedbeheer door instellingen. Dit amendement haalt deze controle echter terug, maar dan als taak van de NZa. Een belangrijk deel van de wet wordt op deze wijze in onze visie destructief geamendeerd. De VVD-fractie is van mening dat een dergelijk belangrijke wijziging van een wet bij amendement staatsrechtelijk eigenlijk ongepast is.

De heer Flierman (CDA):

Gisteravond, bij de bespreking van de andere wet, heeft mevrouw Dupuis een punt gemaakt van de stapeling van drie onderwerpen in één wet. Meerdere woordvoerders, en ook ikzelf, hadden daar moeite mee. We hebben geconstateerd dat het persoonsgebonden budget in de Zorgverzekeringswet bij nota van wijziging door de regering is ingevoerd. Vindt mevrouw Dupuis dat ook "staatsrechtelijk ongepast", omdat de Raad van State daarover niet heeft kunnen adviseren?

Mevrouw Dupuis (VVD):

Nee, dat vind ik niet. Dat was omdat daarvoor nog geen regeling bestond; het was gewoon een open kwestie die nog geregeld moest worden. Hier is een voorstel gedaan in de eerste versie van de wet, waarin duidelijk een mening naar voren is gebracht en een zaak is geregeld. Dat lag in een lange lijn der verwachtingen, omdat de overheid zich steeds meer terugtrok bij de controle van het vastgoedbeheer door instellingen. En dan komt er nu ineens een amendement dat de hele zaak op zijn kop zet. Dat gaat ons te ver!

De heer Flierman (CDA):

Wie is in de ogen van mevrouw Dupuis de hoeder van dat staatsrechtelijk beginsel? Is dat de regering?

Mevrouw Dupuis (VVD):

Ik denk dat dit een taak van de Kamers is, mijnheer Flierman.

De heer Flierman (CDA):

Moeten wij dan wetgeving entameren waarbij alle amendementen die Tweede Kamerleden indienen, voortaan eerst door de Raad van State worden getoetst?

Mevrouw Dupuis (VVD):

Ik stel voor dat dit een debat is voor een ander moment. Er is echter wel een verschil tussen een aanvullend amendement, dat mogelijk de positie van de wetgever nog versterkt, en een destructief amendement. Wij beschouwen dit als een destructief amendement.

De voorzitter:

Tot slot, mijnheer Flierman.

De heer Flierman (CDA):

Ik denk dat juist die onderverdeling niet kan worden gemaakt, anders dan dat het oordeel aan Kamer is. Als mevrouw Dupuis dit een destructief amendement vindt, zullen wij dat wellicht in het stemgedrag van de VVD-fractie terugzien.

Mevrouw Dupuis (VVD):

Nou, we zullen zien of de minister nog tussenoplossingen biedt. Dat lijkt mij ook nog een optie. In ieder geval is de VVD-fractie van mening dat dit wel erg ingewikkeld is. De wet in deze vorm heeft immers niet de normale procedure doorlopen van bespreking in het kabinet en advisering door de Raad van State. Integendeel, de wet wordt in één slag op zijn kop gezet en de Eerste Kamer staat daardoor voor een voldongen feit. Ik zou wel denken dat dit een situatie is waarin de Eerste Kamer extra moet inzetten op een kritische beoordeling van de wet, die immers in zo'n lichte procedure zo totaal en ernstig is veranderd. De VVD-fractie heeft grote moeite met dit amendement en begrijpt niet waarom de minister het niet heeft afgeraden, tenzij er partijpolitieke of coalitiepolitieke achtergronden zijn. Maar moeten die dan niet ondergeschikt worden aan het belang van allen, het publieke belang? De VVD-fractie vindt dit te overwegen.

De heer Flierman (CDA):

Mevrouw Dupuis vraagt zich af waarom de minister het amendement niet heeft afgeraden. Ik zou haar willen helpen. Ook wij kijken op dit punt uit naar de beantwoording door de minister. De minister heeft in het debat met mevrouw Bruins Slot niet alleen het amendement niet afgeraden. Sterker nog, zij heeft gezegd dat ze er geen bezwaar tegen heeft. Ze heeft dat niet één keer gezegd, maar ze heeft dat met haast Bijbelse symboliek tot drie keer toe bevestigd. "Ik heb er geen bezwaar tegen", zo staat dat drie keer in de tekst van de Handelingen. Wij zijn heel benieuwd wat mevrouw Dupuis hiervan vindt. Is de minister de staatsrechtelijke weg kwijt als ze een amendement, dat mevrouw Dupuis als destructief typeert, zelf typeert als een amendement waartegen ze geen bezwaar heeft? Wij zijn natuurlijk ook benieuwd naar de reactie van de minister daarop.

Mevrouw Dupuis (VVD):

Het is niet aan mij om de minister te verdedigen. Als de heer Flierman de minister ter verantwoording wil roepen, doet hij dat zelf maar. Het is niet mijn taak om daar commentaar op te geven. Ik vind ook dat het regeerakkoord geen argument mag zijn. De regering had nooit dit amendement kunnen voorzien. Dus is er geen argument om dit amendement onder de klemmende verplichting van het regeerakkoord te laten vallen. En overigens verdient het thema aandacht of na twee jaar regeren door een kabinet het regeerakkoord sowieso als overtuigend argument kan dienen.

Nu heeft de minister, de kritiek op dit amendement uit het voorlopig verslag vernemend, inderdaad al aangekondigd dit onderdeel van de wet niet meteen in te voeren, maar te zoeken naar een lichte invulling. Op zichzelf waarderen wij dit gebaar. Daar blijkt ook wel uit dat de minister het kennelijk voor een deel met ons eens is, maar wij zijn er niet gerust op. Wij willen heel graag horen wat de minister onder een lichte uitvoering verstaat. Wil zij dat preciezer aangeven? En wat zou in haar ogen een zware uitvoering zijn? En wat gebeurt er als er geen lichte uitvoering is te vinden? Mevrouw Scholten heeft al gezegd dat het wetstechnisch helemaal niet zo simpel is om bij amendement of een andere bepaling zoals een ministerieel besluit, de werking van een wet te beperken. Wat gebeurt er dus als dit niet kan of niet lukt? Dan zit de gezondheidszorg — en dit amendement slaat op alle instellingen — weer met een bureaucratisch monster en met een kostbaar monster bovendien. Als er een moment is dat de Eerste Kamer volledig gerechtigd is om kritisch te zijn, dan is het wel een situatie als deze. Het is gewoon niet logisch om een wet zo te amenderen dat op dat punt het tegendeel wordt bereikt van wat is bedoeld. Het is een lastig probleem en wij zouden dus graag van de minister willen horen wat zij onder een lichte uitvoering verstaat, en hoe zij met het amendement omgaat als blijkt dat er geen lichte invulling mogelijk is.

Een andere kwestie is dat de NZa nu aan de voorkant bij een handeling van een instelling inzake vastgoed wordt betrokken. De NZa heeft ook een taak in de uiteindelijke beoordeling. Dat kan toch niet? Eerst krijgt de NZa een rol om toe te stemmen in bepaalde handelingen en vervolgens gaat ze zichzelf beoordelen. Zijn wij in dit land niet langzamerhand de weg aan het kwijtraken als het om regelgeving gaat, en met name om regelgeving betreffende toezicht op de gezondheidszorg? Wat vindt de minister van deze dubbele in mijn ogen tegenstrijdige taak van de NZa? Kortom, wij zien uit naar een antwoord van de minister op onze vragen.

De VVD-fractie bevindt zich in een lastig pakket: enerzijds hebben wij geen bezwaar tegen het hoofdthema van de wet, de eventuele winstuitkering, anderzijds hebben wij wel moeite met het tweede deel. De minister spreekt over een latere invoering. Dat lijkt in de richting van een oplossing te kunnen gaan, maar dan zou de VVD-fractie eerder aan een uitstel van twee of drie jaar denken. Immers juist in de komende jaren — in 2015 en 2016 — zal onder druk van de Wmo, met name in de langdurige zorg veel vastgoed moeten worden afgestoten. Daarbij is zeker geen sprake van grote groepen gegadigden. Integendeel, de meeste instellingen zijn blij als er een koper of huurder wordt gevonden. En dan gaat er weer een toestemmingsprocedure lopen. Weet de NZa dan of een prijs de juiste prijs is? Heeft de NZa die expertise? Hoeveel tijd mag hiermee verloren gaan? Instellingen hebben toch ook raden van toezicht? Vaak zit hierin toch veel financiële expertise, zou je denken. Waarom denkt de minister dat de NZa het beter kan? Kortom: wil de minister deze oneigenlijke rol van de NZa wel en hoe lang kan de minister de invoering uitstellen? Is het misschien mogelijk om een noodwet te maken om er alsnog van af te komen? Ik doe maar een paar voorstellen.

Wij zien uit naar het antwoord van de minister.


De heer Postema (PvdA):

Voorzitter. Wij behandelen vandaag een wetsvoorstel ter vergroting van de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg. De belangrijkste aanleiding hiertoe is de problematische financiering van nogal wat ziekenhuizen en zbc's, waardoor de continuïteit en het innovatievermogen van deze instellingen in het geding dreigen te komen. De achterliggende oorzaken van deze ontoereikende financiering zijn echter minder eenduidig. In sommige gevallen betreft het ziekenhuizen die de afgelopen jaren inadequaat zijn geleid. Niet zelden gaat het ook om instellingen in krimpregio's, met een daling van de productie, de verleende zorg en het aantal opnames. En dan zijn er gevallen die door inkoopbeslissingen van de zorgverzekeraars in de knel komen. Een combinatie van deze factoren is bepaald geen uitzondering. Onze eerste vraag aan de minister is dan ook of met dit wetsvoorstel weliswaar het symptoom, maar niet de oorzaak van de onderfinanciering van ziekenhuizen wordt bestreden.

Beantwoording van deze vraag zal ongetwijfeld samenhangen met de visie van de bewindspersoon op de gewenste inrichting van de zorg in het algemeen en de medisch-specialistische zorg in het bijzonder.

De heer Reuten (SP):

Heeft senator Postma een idee om hoeveel niet-academische ziekenhuizen het daarbij gaat? Uit de CBS-cijfers blijkt dat die bijna honderd ziekenhuizen er gemiddeld goed voorstaan. In hoeveel gevallen is het problematisch?

De heer Postema (PvdA):

Het CBS spreekt zich er niet over uit of ziekenhuizen er financieel goed voorstaan of niet. Het CBS geeft data over de samenstelling en de omvang van de vermogens van ziekenhuizen, maar velt daar geen oordeel over. Het CBS heeft ook geen oordeel over de vraag hoe de banken vervolgens naar de ziekenhuizen kijken. Het is een beetje andere wereld dan die van Statline, waar de heer Reuten een abonnement op heeft. Het is de wereld van feitelijke problemen van ziekenhuizen om een bancaire financiering te krijgen. Dan hebben wij het niet over een paar ziekenhuizen, maar over een hele lijst. Ik kom er straks op terug in de vorm van casuïstiek.

De heer Reuten (SP):

Het gemiddelde is niet onbelangrijk in algemene kwantificeringen. Ziekenhuizen hebben gemiddeld een solvabiliteit van 20%. Bij een rendement van 10% op het eigen vermogen is dat niet problematisch. Dat is wat bedrijfseconomisch in het algemeen als gezond gekarakteriseerd wordt.

De heer Postema (PvdA):

Ik heb bij interruptie al aangeduid dat deze bril niet past bij het stelsel van ziekenhuizen. Daarbij past niet de bril van het beleggingsbegrip. Daar hebben wij een discussie over gehad. Die bril helpt ons ook niet als dat ertoe leidt dat het probleem wordt ontkend. Dat lijkt mijnheer Reuten althans te doen. Feit is dat ziekenhuizen vandaag de dag problemen hebben om bancaire financiering aan te trekken. Dan gaat het niet om een handjevol, maar om behoorlijk veel ziekenhuizen. Dat komt omdat de banken zien dat het risicoprofiel de afgelopen jaren in het acht jaar oude zorgstelsel aanzienlijk is toegenomen. Dat is wat er speelt.

De voorzitter:

Kort, mijnheer Reuten.

De heer Reuten (SP):

Ik werp de aantijging dat ik het probleem niet wil onderkennen verre van mij. Het gemiddelde dat het CBS presenteert ziet er gezond uit. Ik vroeg de heer Postema hoeveel procent van de ziekenhuizen problematisch is. Daar heb ik geen antwoord op gehad.

De heer Postema (PvdA):

Ik doe nog een poging, want ik wil de heer Reuten natuurlijk graag van een antwoord voorzien. Talrijke ziekenhuizen hebben problemen met de financiering. Ik zal straks een lijst van die ziekenhuizen noemen. Als de heer Reuten vraagt of ik van mening ben dat het combineren van data van het Centraal Bureau voor de Statistiek tot de conclusie kan leiden dat er geen probleem is in deze sector, kan ik hem antwoorden dat dit beeld slechts een klein deel van de werkelijkheid schetst. Het is alleen een beeld van het eigen vermogen, maar niet van het risicoprofiel en ook niet van de liquiditeit van het eigen vermogen. Ik heb mij dan ook gepermitteerd om de collega's te confronteren met de volgende vragen. Wat bedoelen wij nu eigenlijk? Hebben wij het wel over hetzelfde probleem, over dezelfde definities? Ik zit er inderdaad bovenop, omdat er mist ontstaat bij het duiden van het probleem. Volgens mij ontstaat die mist wanneer de heer Reuten stelt dat er op basis van de CBS-statistiek niets aan de hand is en dat het eigen vermogen van ziekenhuizen dusdanig is dat wij onze tijd aan het verdoen zijn. Dat is volgens mij niet geval. Daarom hecht de fractie van de PvdA er zo aan om hier secuur mee om te gaan.

Ik had het over de visie van de bewindspersoon op de inrichting van de zorg. Daar is al door diverse collega's op ingegaan, onder andere die van de ChristenUnie en zeker door die van GroenLinks. Die visie wordt niet altijd gedeeld, maar door veel partijen minimaal betwist. De visie gaat uit van vraagsturing en marktwerking, overigens in de ook door de minister onderkende en voorgestane sterk door de overheid gereguleerde sector. Zo ingewikkeld is het wel. Marktwerking in de zorg is niet de visie van de PvdA. Wij zijn sinds jaar en dag geen voorstander van concurrentie om de markt, maar van samenwerking om de patiënt. In deze coöperatievisie — daarmee doel ik zowel op de filosofie van de coöperatie als op de inrichtingsvorm — slaan huisartsen en andere eerstelijnsverzorgers de handen ineen met zorginstellingen, met de tweede lijn en als het moet met de derde lijn, met zorgverzekeraars en met cliënten- en patiëntenraden om gezamenlijk regionaal tot passende zorg te komen. Preventie staat daarbij voorop. Integratieve en op maat gesneden zorg wordt waar nodig geboden. Helaas staan wij daar vandaag de dag ver vanaf. Het huidige stelsel bevat voor de zorgverleners nauwelijks prikkels tot preventie en nodigt evenmin uit tot samenwerking. In veel gevallen is die zelfs expliciet verboden. We moeten aldus in alle eerlijkheid constateren dat de minister en mijn fractie elkaar voor wat betreft deze principiële vragen over de inrichting van ons zorgstelsel niet zullen vinden.

De heer Flierman (CDA):

Toen ik aan het woord was, heeft de heer Postema gevraagd waar het CDA nu staat. Die vraag wil ik hem ook stellen. Waar staat de PvdA nu? De heer Postema zegt dat de minister en zijn fractie elkaar op deze principiële vraag waarschijnlijk niet zullen vinden. Dat is nog zwak uitgedrukt. Ik zal de heer Postema niet vastpinnen op de letterlijke tekst van het verkiezingsprogramma van de PvdA. Dat is in deze Kamer niet nodig, maar het verkiezingsprogramma van de PvdA is doordesemd van de gedachte dat marktwerking juist bestreden moet worden. Er is een paragraaf die letterlijk luidt: Niet de markt maar de mensen. Marktwerking wordt beëindigd en zorginstellingen mogen geen winstgevende bedrijven zijn, staat in dat programma. In het licht van die tekst ben ik benieuwd waar de PvdA-fractie en de heer Postema vandaag staan en waar zij wellicht vanavond of volgende week staan.

De heer Postema (PvdA):

Dank voor deze vraag. Dit biedt mij de gelegenheid om er nog wat dieper op in te gaan. In de visie van de Partij van de Arbeid staat de mens, de cliënt/patiënt of de inwoner van een adherentiegebied — om in zorgtermen te blijven — centraal. De zorg moet zich om die persoon concentreren. Dat is een samenwerkingsmodel, zoals ik net heb bepleit. Dat bepleiten wij al langer, ook al omdat wij juist graag een zwaardere inzet zien op preventie. Men zal mij niet horen zeggen — en veel van mijn collega's niet — dat marktwerking, vraagsturing en het mechanisme van vraag en aanbod totaal uitgesloten zouden moeten worden in de zorg. Dat zou ons waarschijnlijk tot een akelig stelsel brengen dat ons weinig vreugde zal opleveren en zeker geen goede zorg. Ik verwijs in dit verband naar de historie. Ik wil daar genuanceerd over zijn. Ik ben zeer kritisch over de wijze waarop het stelsel vanaf 2006 is ingericht. Ik zal daar straks wat meer over zeggen. Binnen die kritiek zal ik dit wetgevingstraject een plek proberen te geven.

De heer Flierman (CDA):

Toch nog een opmerking: het gaat niet om "genuanceerd" en om maatvoering. In het verkiezingsprogramma van de PvdA is een heel digitale stelling ingenomen die diametraal tegenover het wetsvoorstel staat dat wij hier nu aan de orde hebben. In dat licht blijft de vraag waar de PvdA en de heer Postema staan, mij intrigeren.

De heer Postema (PvdA):

Nogmaals: de PvdA heeft een samenwerkingsvisie op de zorg. Een van mijn vragen aan de minister zal straks zijn of zij kan aangeven in hoeverre het huidige stelsel die samenwerkingsvisie uitsluit c.q. faciliteert. Dat is voor ons een belangrijk punt, maar de PvdA heeft nooit getekend voor de algehele inrichting die in 2006 is gekozen. Dat zal de heer Flierman duidelijk zijn.

De voorzitter:

Helemaal tot slot, mijnheer Flierman.

De heer Flierman (CDA):

Ondanks wat de heer Postema nu zegt, zou ik mij zomaar kunnen voorstellen dat hij uiteindelijk toch akkoord gaat met deze verdere stap, die natuurlijk niet strikt nodig is.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

De kritische woorden over marktwerking zijn mij uit het hart gegrepen. Op dat punt kunnen de heer Postema en ik elkaar dus waarschijnlijk vinden, maar twee elementen intrigeren mij nog. De heer Postema had het onder andere over prikkels die niet uitnodigen tot samenwerking; in veel gevallen is samenwerking zelfs expliciet verboden. Misschien is het een goed idee dat hij hierover nog even spreekt met zijn collega Beuving, die gisteravond heeft bepleit dat verticale integratie — een vorm van samenwerking in de keten, tussen zorgverzekeraar en zorginstelling — moet worden verboden. Daar lijkt enige discrepantie tussen te zitten. Misschien kan de heer Postema mevrouw Beuving overtuigen.

De heer Postema (PvdA):

Dat vind ik toch een beetje een flauw punt. Uiteraard heb ik goed nota genomen van datgene wat mijn collega heeft ingebracht; ik was daar gisteravond ook bij. Wat zij zei, vond ik juist heel helder: een verticale integratie middels een meerderheidsbelang van een zorgverzekeraar in een zorginstelling zou in Nederland inderdaad echt niet aan de orde moeten zijn. Daar was zij helder over en dat ben ik ook. Dat sluit bepaald niet uit dat er wordt samengewerkt. Dat kan namelijk ook nog steeds tussen zorginstellingen onderling en zeker ook tussen zorginstellingen en verzekeraars. Het kan echter niet in meerderheidsbelangen en niet in termen van participatie, maar bijvoorbeeld in termen van langjarige contracten of andere samenwerkingsvormen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

De heer Postema kan het noemen zoals hij het noemen wil, "flauw" of niet, maar ik constateer dat dit een ander geluid is dan wat hierin staat.

De heer Postema (PvdA):

Nee, dat werp ik van mij.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Laat ik nog op een ander punt wijzen. Met alle kritiek die de heer Postema op dit voorstel heeft en met de constatering dat zijn fractie en de minister elkaar niet gaan vinden op het punt van principiële vragen, heeft mevrouw Dupuis hem enorm geholpen door te zeggen dat zij niet vastzit aan het regeerakkoord en kennelijk de PvdA daar dus niet aan zal vasthouden. Wellicht geeft dat de heer Postema alle ruimte om zijn kritiek te laten gelden.

De heer Postema (PvdA):

Dat geeft de burger moed.

De voorzitter:

Gaat u verder.

De heer Postema (PvdA):

Het is niet uitgesloten dat de minister het gelijk aan haar kant wil hebben, in die zin dat het door haar en haar partij voorgestelde stelsel eigenlijk heel goed werkt. In dat geval zou er sprake moeten zijn van een aanzienlijke kwaliteitsverbetering in de zorg, zouden de kosten beheerst c.q. teruggedrongen moeten zijn, zou er sprake moeten zijn van een gezonde concurrentie tussen een veelheid van aanbieders en zou de patiënt steeds meer te kiezen moeten hebben. Dat is echter niet zo, in ieder geval niet in de mate waarin dit ons door voorstanders van marktwerking in de zorg dikwijls wordt voorgehouden. In termen van kwaliteit is het beeld gemengd. Er is sprake van onmiskenbare medische vorderingen en verbeterde behandelmethodes, maar tegelijkertijd is er ook sprake van een niet zelden als vervreemdend ervaren verzakelijking en van aanhoudende incidenten. In termen van kosten was er, zeker direct na de introductie van de dbc's, sprake van een aanzienlijke ongecontroleerde en bovendien scheef verdeelde stijging.

Pas in de afgelopen jaren is er sprake van beheersing en stabilisatie van de collectieve zorgkosten, hetgeen echter evident niet is toe te schrijven aan marktwerking, maar juist aan stevige ingrepen van overheidswege, bijvoorbeeld via budgetbeheersing, via het Budgettair Kader Zorg en via ingrepen in het basispakket en in de AWBZ. In termen van de beloofde gezonde concurrentie zien we zorginstellingen en verzekeraars zich als zogenaamde goede ondernemers juist tegen deze marktwerking verzetten door zich steeds meer te concentreren. De markt van de zorgverzekeraars heeft sterk oligopolistische trekken. Ook zien we de ziekenhuizen in rap tempo fuseren, daartoe niet zelden gedwongen door de zorgverzekeraars. In de afgelopen vijf jaar fuseerden Zorggroep Passana, Kwadrantgroep, Nij Smellinghe en de Antonius Zorggroep, Noorderbreedte en Tjongerschans, Noorderboog en Isala, Gemini en MCA Alkmaar, het St. Lucas Andreas en het OLVG, het Kennemer Gasthuis en het Spaarne, de Rijnland Zorggroep en het Diaconessen in Leiden, Zuwe Hofpoort en het St. Antonius, MC Haaglanden en Bronovo, Haga, Reinier de Graaf en LangeLand, Vlietland en het Sint Franciscus, Rivas en het Albert Schweitzer, Ziekenhuis Walcheren en de Oosterschelde Ziekenhuizen, het Franciscus in Roosendaal met Lievensberg, het TweeSteden met het St Elizabeth en — bijna afgerond — Orbis in Sittard met het Atrium in Heerlen.

De laatstgenoemde combinatie is al vijf jaar in bange afwachting van de benodigde bancaire financiering; dat geldt vaker voor deze fusies. Wij vragen de minister of dat nu de beoogde marktwerking is. Was deze drastische hervorming van het ziekenhuisaanbod, ook regionaal in ons land, de bedoeling van het nieuwe zorgstelsel? Was het de bedoeling dat dit niet zelden wordt afgedwongen, juist door een problematische bancaire financiering, waardoor de banken dan wel de zorgverzekeraars een zeer sturende rol hebben gespeeld in het creëren van deze fusies? Dat geldt ook voor de lijst met probleemgevallen, bovenop diverse zojuist genoemde partijen, bijvoorbeeld voor het Gemini Ziekenhuis in Den Helder, het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, het LangeLand in Zoetermeer en de Ommelander Ziekenhuis Groep, met vestigingen in Winschoten en Delfzijl. Die worden allemaal overeind gehouden door respectievelijk lokale of provinciale overheden, een arbodienst en/of andere zorginstellingen. Vorige week voegde De Sionsberg in Dokkum zich aan dit rijtje toe, overigens nog zonder uitzicht op redding. Een en ander leidt tot veel onrust in de lokale gemeenschappen. Lokale en provinciale overheden voelen zich genoodzaakt om bij te springen. Is hier sprake van een wenselijke transitie, zo vragen wij de minister, of toont het nieuwe stelsel hier zijn kwetsbare kant?

Met andere woorden: met de ons voorgestelde zegeningen van marktwerking, van concurrentie in de zorg, blijkt het na bijna tien jaar behoorlijk tegen te vallen. Hieruit moeten lessen worden getrokken. Wat de Partij van de Arbeid betreft, is een belangrijke les dat loutere concurrentie ons niet de zorg biedt en gaat bieden waar de mensen in het land om vragen. Zij mogen er dan ook op rekenen dat wij blijven strijden voor een andere kijk op de zorg, die zoals gezegd juist preventie en samenwerken als uitgangspunt neemt.

Hebben we het hier nu over onoverbrugbare ideologieën? Is het louter een kwestie van markwerking versus overheidsregie, met samenwerking als een intermediaire variant? Als we eerlijk zijn, is dat te gemakkelijk, zeker als we het over de zorg hebben. Ik ken geen succesvolle stelsels waarin de overheid niet intervenieert om publieke belangen zeker te stellen. Loutere staatsplanning en staatsuitvoering van de zorg zijn evenmin houdbaar en zijn daarmee ook geen garantie voor het borgen van diezelfde publieke belangen. De juiste inrichting van de zorg is veeleer een zoektocht, tijd- en contextgebonden, die veel meer een oplettende blik dan ideologische scherpslijperij vergt. Die oplettende blik, als ik het zo mag stellen, leert dat er juist nu sprake is van een behoefte aan meer ruimte voor samenwerking binnen de zorg. Acht de minister deze ruimte voor samenwerking verenigbaar met de doorontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel, inclusief het onderwerp dat wij vandaag behandelen, het toestaan van winstuitkering in de medisch-specialistische zorg? Hoe kan deze samenwerking er wat haar betreft uitzien? Voor de Partij van de Arbeid is het antwoord op deze vragen van groot belang voor de standpuntbepaling over het onderhavige wetsvoorstel.

Daarmee is de brug gemaakt met het onderhavige wetsvoorstel. Daarbij staat de vraag centraal hoe binnen de kaders van het huidige stelsel de evidente financieringsproblemen van diverse ziekenhuizen en zbc's kunnen worden verholpen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Wij onderschrijven de door de heer Postema bepleite samenwerking, maar bedoelt hij daarmee samenwerking binnen de zorgketen of samenwerking met aandeelhouders, investeerders en anderen?

De heer Postema (PvdA):

Ik doel daarmee primair op de samenwerking binnen de zorgketen. Ik acht het alleen bepaald niet uitgesloten dat ook onverwachtere partijen zich bij die samenwerking aansluiten. In de stukken wordt het voorbeeld genoemd — daarom permitteer ik mij om dat voorbeeld te noemen — dat je je best zou kunnen voorstellen dat een partij als PGGM met redenen omkleed een samenwerking aangaat met zorginstellingen. Ik zou daar op voorhand bepaald niet tegen zijn.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik vraag dit omdat een woord als "samenwerking" verhullend kan werken. Dat kan namelijk al heel snel alles en daarmee ook goedkeuring van dit voorstel impliceren. Als samenwerking binnen de zorg zelf het primaire doel is, zal de heer Postema dit voorstel dan beoordelen aan de hand van de vraag of het die samenwerking stimuleert en niet samenwerking als zodanig met een geldschieter?

De heer Postema (PvdA):

Dat hangt natuurlijk samen met wat we onder "geldschieter" verstaan, want we kennen in Nederland een best mooie traditie van publiek-private samenwerking. Daar lopen we zelfs behoorlijk in voorop. Daarbij zie je succesvolle modellen, waarbij publieke en private initiatieven — dat kunnen ook echt commerciële initiatieven zijn — met absoluut oog voor de publieke belangen elkaar toch weten te vinden. Als ik het heb over samenwerking in de zorg, sluit ik dat soort publiek-private samenwerkingsmodellen dus bepaald niet uit. Ik zei "primair", omdat ik het met name heb over regionale verbanden die beter dan nu opgetuigd moeten worden ter verbetering van het zorgaanbod.

De vraag die centraal dient te staan, is hoe binnen de kaders van het huidige stelsel de evidente financieringsproblemen van diverse ziekenhuizen en zbc's kunnen worden verholpen, zodat minder instellingen louter en alleen om die reden fuseren, zoals Orbis en Atrium, of omvallen, zoals het Ruwaard van Putten, en zodat er geïnvesteerd kan worden in de mensen en voorzieningen die nodig zijn voor gezondheidszorg van deze tijd. Vanuit dat perspectief bezien wij het voorliggende voorstel. Het zij nogmaals gezegd: voor ons wordt met het toestaan van winstuitkering in de medisch-specialistische zorg mogelijk wel het symptoom, maar niet de oorzaak van tekortschietende financiering bestreden. Vervolgens biedt het wetsvoorstel echter wel tal van maatregelen om dit op een zorgvuldige manier te doen, met inachtneming van de publieke belangen die hierbij spelen. Dat is de toets die wij hier vandaag vanuit onze rol uitvoeren. Dan constateert mijn fractie dat de minister, mede door de extra bepalingen van het regeerakkoord en een flink aantal aangenomen amendementen, heel wat stappen heeft gezet. Winstuitkering zal alleen een optie zijn voor ziekenhuizen en zbc's die — het is nogal wat — zich daar uitdrukkelijk en toetsbaar voor hebben gekwalificeerd; die langjarige winst kunnen aantonen waarvan uitkering aan aandeelhouders alleen kan plaatsvinden als een zeer ruim gestelde solvabiliteitsgrens wordt overschreden; waarvan de winst niet afkomstig is uit het zogeheten beklemde vermogen van de rechtsvoorganger; waarvan de winst niet gegenereerd is anders dan uit het normale bedrijfsresultaat; waarbij door de IGZ wordt getoetst of zij voldoen aan de kwaliteitseisen van het zorgaanbod en door NZa wordt getoetst of zij voldoen aan de continuïteitseisen van het zorgaanbod. Voorts dienen vastgoedtransacties — koop en verkoop, huur en verhuur — ter toetsing te worden voorgelegd aan de NZa en wordt continu getoetst op de wettelijke en statutaire verplichtingen inzake het leveren van verantwoorde zorg, die van goed niveau, doelmatig en patiëntgericht is en is afgestemd op de behoeften van de patiënt, conform de Kwaliteitswet zorginstellingen en het feit dat deze instellingen zijn toegelaten op grond van de Wet toelating zorginstellingen; dat is feitelijk het onderwerp van vandaag. Tot slot gelden de bepalingen van de Zorgverzekeringswet, waarbij de zorgverzekeraars een expliciete zorgplicht hebben.

Deze set van waarborgen is zelfs dusdanig uitgebreid dat zich de vraag opdringt of beleggers hiermee nog wel bereid zijn om in de zorg te investeren. Wij begrijpen uit de memorie van antwoord dat de minister dit, op grond van eerder onderzoek en nadere consultatie, onverkort beaamt.

De heer Reuten (SP):

Ik hoor senator Postema zeggen dat het wetsvoorstel onder andere verbeterd is door amendementen. Ik memoreer het amendement-Bruins Slot. De VVD-fractie heeft gezegd dat zij daar blij mee is. Geldt dat ook voor de PvdA-fractie?

De heer Postema (PvdA):

Ik wil graag antwoorden.

De heer Reuten (SP):

Bent u daar ook blij mee?

De heer Postema (PvdA):

Voor de PvdA-fractie geldt dat dit wetsontwerp daadwerkelijk is verbeterd door de amenderingen in de Tweede Kamer. Ons valt bij het amendement-Bruins Slot op dat het een nogal generieke strekking heeft en dat is wel weer bijzonder. Ook de instellingen die vandaag de dag in het regime zitten dat er niet meer hoeft worden getoetst en die not-for-profitstichtingen blijven, dreigen onder het bereik van het amendement te vallen. Dat vinden wij een opmerkelijk punt.

De voorzitter:

Mijnheer Reuten, tot slot op dit punt.

De heer Reuten (SP):

Wij leven in een coalitieland. Daar heb ik helemaal geen bezwaar tegen. Ja, beide partijen in zo'n coalitie moeten water bij de wijn doen. Zo is het nu een keer. Toch is het heel opmerkelijk. De ene coalitiepartner aan de overkant vindt dit een reden om het wetsvoorstel af te wijzen en de andere coalitiepartner is er blij mee. Waar moet dat heen? Dit vraag ik ook de minister.

De heer Postema (PvdA):

Ik kan die vraag onmogelijk beantwoorden. Ik heb er wel goed naar geluisterd. Ik leg de minister de volgende vragen voor.

In de eerste plaats vernemen wij graag haar visie op de toekomstige marktordening voor medisch-specialistische zorg, met medeneming van de verschijnselen van concentratie en sluitende ziekenhuizen zoals hierboven geschetst. Is een hybride markt, deels bestaande uit not-for-profitinstellingen en deels uit winstgerichte instellingen, op termijn houdbaar?

In de tweede plaats vragen wij hoe winstgerichte instellingen zich verhouden tot de wenselijkheid om juist in te zetten op preventie en op het terugdringen van overbodig zorgaanbod?

Ten derde hecht de Partij van de Arbeid zeer aan het bieden van ruimte aan de diverse partijen in de zorg om vooral samen te werken, met het gezamenlijke belang van álle bewoners van een bedieningsgebied — gezond of ziek, zelfstandig of hulpbehoevend, arm en rijk, jong en oud — voorop. Kan de minister aangeven dat deze samenwerking de komende jaren ruim baan krijgt en hoe die wat haar betreft gestalte kan krijgen?

In de vierde plaats is het van groot belang dat de raden van toezicht van de ziekenhuizen zowel formeel als personeel zijn toegerust om de primaire statutaire doelstelling van een zorginstelling — en dat is het verlenen van adequate zorg — te bewaken boven een eventuele winstuitkeringsdoelstelling van de instelling. In dat kader lijkt het wetsvoorstel op diverse onderdelen wat te schuren met de bepalingen en de praktijk van Titel 2 van het Burgerlijk Wetboek. Kan de minister de normale en gewenste praktijk bevestigen dat de raad van toezicht, in dit geval in de figuur van een raad van commissarissen — omdat het dan gaat om een stichting die is omgezet in een vennootschap — de winst en de winstuitkering vaststelt, alvorens de aandeelhouder deze goedkeurt? En ware het niet evenzeer te verkiezen en middels deze beraadslaging nog eens te onderstrepen en vast te leggen dat leden van de raad van toezicht, ook in de figuur van een raad van commissarissen, te allen tijde primair het belang van de onderneming hebben te dienen? Dat primaire belang, het bevorderen van de volksgezondheid, in het bijzonder de verlening van medisch-specialistische zorg, is immers wettelijk vastgelegd in de statutaire doelomschrijving.

Ten vijfde is de omvorming van een bestaand ziekenhuis, veelal een stichting, tot een besloten of naamloze vennootschap dan wel een coöperatie een omvangrijke, tijdrovende en kostbare operatie. Is het onderhavige wetsvoorstel in die termen wel als doelmatig te duiden? Ware het niet beter geweest, louter op grond van de financiële behoeften van ziekenhuizen, de financieringsmogelijkheden te vergroten met handhaving van het not-for-profitkarakter en de bijbehorende juridisch-organisatorische structuur?

Tot slot voorzitter — en met deze vraag sluit ik af — vernemen wij graag van de minister over welke instrumenten zij beschikt om, in geval de talrijke ingebouwde waarborgen onverhoopt niet effectief zijn, te voorkomen dat ziekenhuizen de speelbal worden van investeerders die het geldelijk gewin boven het aanbieden en leveren van verantwoorde zorg stellen. Is het in dit kader denkbaar dat er— en ik meen dat ook mijn collega Flierman daaraan refereerde — ook na de dividendklem van drie jaren zoals deze nu in het wetsvoorstel is bepaald, sprake zal zijn van periodieke accreditatie waarvan het resultaat eveneens richtinggevend is voor het toestaan van winstuitkering?

Wij wachten de beantwoording van de minister met belangstelling af.


De heer De Lange (OSF):

Mevrouw de voorzitter. Bij wetsvoorstel 33168 is het van belang, eerst in te gaan op de redenen die de regering aanvoert voor de invoering ervan. Allereerst wordt betoogd dat het voorstel past in de trend van de afgelopen jaren van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg. Over de wenselijkheid van die trend bestaan grote maatschappelijke tegenstellingen. Ten tweede wordt voortdurend benadrukt dat waar momenteel de banken zeer terughoudend zijn in het verschaffen van risicodragend kapitaal, daar een rol voor private investeerders is weggelegd. Een belangrijk doel van die operatie zou dan zijn om door versterking van het eigen vermogen van de zorginstelling vervolgens investeringen door banken interessanter te maken en uit te lokken.

Laat me vooropstellen dat in ons land de stijgende zorgkosten een probleem vormen dat onder ogen gezien moet worden. Dat marktwerking hier een rol kan spelen, wordt door mijn fractie niet ontkend. Dat een nog verdere vergroting van marktwerking dan nu al het geval is het antwoord zou zijn, is echter uitermate kwestieus. Naar de mening van mijn fractie, en ik heb dat gisteravond betoogd, is juist de toenemende macht van de zorgverzekeraar aan een kritische beschouwing toe. Ook de regering onderkent dat er een spanningsveld is tussen publieke belangen enerzijds, en de vrijheid voor investeerders anderzijds. De regering verwoordt dat als volgt:

"Bij de vaststelling van de randvoorwaarden is een balans gevonden tussen het borgen van de publieke belangen enerzijds en het behoud van de investeringsbereidheid anderzijds. De voorwaarden die zijn gekozen, zijn naar het oordeel van het kabinet voldoende streng om de risico's voor het publieke belang weg te nemen, maar niet zó streng dat private investeerders niet meer willen investeren (waardoor de doelen van de wet niet behaald zouden kunnen worden)."

De vandaag voorliggende vraag is dus tweeërlei, namelijk allereerst of het wetsvoorstel nodig is, en vervolgens of het effectief is. Allereerst wil ik het hebben over de noodzaak. In een normale wereld zijn het de banken die krediet verschaffen. Dat die kredietverschaffing op zeer veel terreinen uiterst problematisch is, is vooral een gevolg van het gevoerde regeringsbeleid. Door steun te verlenen aan een monetaire politiek in Europa die volledig in het slop zit, en door de banken, die in belangrijke mate medeverantwoordelijk zijn voor de huidige crisis, met fluwelen handschoentjes aan te pakken en zich te verlaten op hun zelfreinigend vermogen, duurt de crisis nodeloos voort. Zelfs bij een staatsbank als ABN AMRO is deze regering niet bereid stevige, effectieve regelgeving op het gebied van beloningsbeleid af te dwingen. Spaarders en pensioenfondsen weten natuurlijk al jaren dat het kunstmatige lage rentebeleid in Europa desastreus is. In die zin wekt het geen verbazing dat ook de zorgsector de negatieve gevolgen van dit beleid ondervindt. Om nu echter met een soort tweetrapsraket via private investeerders de banken tot actie te verleiden, lijkt toch vooral een wanhoopsmiddel dat door de huidige crisis wordt ingegeven. Het zou veel meer voor de hand liggen, een beleid te voeren dat de banken weer zo snel mogelijk in het gareel krijgt, zodat zij hun normale taken weer kunnen uitvoeren. Daar zou de discussie eigenlijk over dienen te gaan.

Voorts presenteert de regering een nogal rooskleurig beeld van investeerders die geneigd zouden zijn in zorginstellingen te investeren. Ze zouden, overlopend van hooggestemde motieven, slechts geïnteresseerd zijn in een langetermijnbelang en ze zouden alleen maar kwaliteitsverhoging van de instelling beogen. Hun financiële invloed op het beleid van de zorginstelling zou slechts dergelijke ideële doelen dienen. Nu leiden de spreekwoordelijke goede bedoelingen tot van alles, zeker ook in ongewenste richtingen. Bovendien, zo betoogt de regering waarschijnlijk terecht, verdraagt de stichtings- of verenigingsvorm van een zorginstelling zich niet met de voorgestelde wetgeving. Daartoe is een andere juridische vorm vereist, met impliciet de noodzaak om te komen tot een raad van toezicht of een raad van commissarissen. In die nieuw te vormen organen heeft de regering erg veel vertrouwen. Heeft zij daarbij ervaringen uit het verleden aan haar zijde? En zijn die ervaringen in dit geval wellicht juist wel een garantie en wel een goede maat voor de toekomst?

Ik doel uiteraard op de lange reeks van schandalen in de financiële wereld en zijn uithoeken. Bij alle treurigheid die in de afgelopen jaren is opgetreden bij banken, woningcorporaties, en ja, ook bij diverse ziekenhuizen, waren raden van commissarissen of raden van toezicht volop in actie. Nou ja, in actie, op papier dan, want in werkelijkheid zaten ze te tukken of waren deel van het probleem. Ik noem de staatsbank ABN AMRO, SNS Reaal, de onverkwikkelijke taferelen bij het Slotervaartziekenhuis, de IJsselmeerziekenhuizen, de Dick Scheringa Bank, woningcorporatie Vestia, en zo kunnen we nog even doorgaan. Als ondanks allerlei vormen van toezicht, als ondanks allerlei goed betaalde maar kennelijk minder competente lieden die met dat toezicht belast waren dergelijke schandalen niettemin voorkomen, waarom denkt de regering dan dat nieuw en meer toezicht het antwoord zou zijn? Ontbreekt het juist in de financiële wereld niet te vaak aan een moreel kompas? Is dat niet het echte probleem?

Dan de effectiviteit van het wetsvoorstel. Daarbij rijst meteen de vraag of de door de regering noodzakelijk geachte randvoorwaarden de beoogde investeerders nu wel of juist niet over de brug zullen trekken of dat, omgekeerd, die randvoorwaarden onvoldoende strikt zijn om het publieke belang in alle opzichten te borgen. Bij het beantwoorden van dergelijke vragen speelt ook de perceptie van de burger een belangrijke rol.

De regering spreekt graag in lovende bewoordingen over het verantwoordelijkheidsgevoel en de hoogstaande bedoelingen van private investeerders die vooral uit zouden zijn op het langetermijnbelang van de zorginstellingen waarin zij investeren. Ongetwijfeld bestaan dergelijke investeerders, maar de gemiddelde burger ziet dat toch anders. Allereerst is zijn vertrouwen in de financiële wereld op een historisch dieptepunt, en daarnaast is hij niet gecharmeerd van financiële instellingen die geld verdienen aan zijn gezondheid of liever het ontbreken daarvan. Gezondheidszorg met winstoogmerk ligt nogal gevoelig, en mijn fractie begrijpt dat. Ook het feit dat investeerders invloed krijgen op het beleid van de zorginstelling is voor veel burgers slecht te pruimen, ondanks de sussende woorden van de regering. Zouden vrijwilligers in de gezondheidszorg nog wel bereid zijn zich in te zetten als een deel van die inspanningen als winst naar de investeerder gaat? Zijn de randvoorwaarden die de regering stelt inderdaad voldoende strikt om sprinkhaaninvesteerders buiten de deur te houden? Zijn al die investeringen en vormen van bezit die met garanties en subsidies van de overheid in het verleden tot stand zijn gekomen inderdaad wel voldoende afgeschermd van de rücksichtsloze winstoogmerken die te veel financiers kenmerken? Is dat met name bij het vastgoedbezit van zorginstellingen wel het geval? Dit soort vragen dringt zich op en mijn fractie is er niet van overtuigd dat de antwoorden positief zijn en dat de belangen van de burger onverkort gediend worden.

De burger die het woord vastgoed hoort, voegt daar min of meer automatisch het woord fraude aan toe. De schandalen met vastgoed bij alle deconfitures bij banken, woningcorporaties en pensioenfondsen liggen hem immers nog vers in het geheugen en zwaar op de maag. De regering voelt natuurlijk goed aan dat dit een probleem is bij het huidige wetsvoorstel. Zij kwam met een wachtperiode van drie jaar voordat winst uitgekeerd mag worden. Zij probeerde een rem te zetten op de toegang van mogelijke buitenlandse investeerders. Zij poogt het toezicht te versterken. Zij stelt dat bij de zorg kosteneffectiviteit en kostprijs hand in hand gaan. Klopt dat allemaal of is hier de wens de vader van de gedachte?

De Raad van State was nogal kritisch over de wachttijd van drie jaar voordat winst uitgekeerd mag worden. Ik ga de argumenten hier niet herhalen, we hebben ze allemaal gelezen. Niettemin heeft de regering besloten, de wachttijd alleen van toepassing te laten zijn op de eerste investeerder, terwijl ook winsten uit het verleden in principe voor uitkering in aanmerking komen. Dat kan enerzijds investeerders verleiden om deel te nemen, maar bindt anderzijds de kat op het spek. Onder druk van de argumenten van de Raad van State wordt nu ook ruimte geboden aan buitenlandse investeerders. Dat die nog veel moeilijker dan Nederlandse investeerders aangesproken kunnen worden op hun maatschappelijke en morele verantwoordelijkheden moge duidelijk zijn.

Een bijzonder prangend punt is toch wat er gaat gebeuren met vastgoed en goederen die in het verleden zijn aangeschaft met garanties of subsidies van de overheid. De Raad van State stelde voor om de waardering van de desbetreffende vermogensbestanddelen tegen marktwaarde plaats te laten vinden naar de stand van 1 januari 2008. De regering betoogt, naar mijn mening overtuigend, dat met name de taxatie van vastgoed op een datum ver in het verleden een mission impossible is. Dit alles heeft de regering doen besluiten in het voorliggende wetsvoorstel af te zien van het opnemen van bepalingen over vermogensbehoud. Dat hetgeen nu overblijft een wetsvoorstel is waarbij over vastgoed en goederen eigenlijk niets geregeld is, is misschien doorslaan naar de andere kant. Ik vraag daarom de minister nadrukkelijk of het ontbreken van beperkende regelgeving op dit punt niet de deur openzet naar selectieve vervreemding van eigendom door opportunistische investeerders.

Ten slotte de Europese wet- en regelgeving. In de schriftelijke voorbereiding had de discussie over dit punt een hoog welles-nietesgehalte. Het is bepaald niet de eerste keer dat iets dergelijks zich voordoet. Het betekent helaas wel dat wat in Europa gebeurt zich in belangrijke mate aan het zicht van onze volksvertegenwoordiging onttrekt. Het risico dat daarmee wetsvoorstellen aangenomen worden die onvoldoende basis in het Europese recht hebben, is dan ook levensgroot. Dat komt de kwaliteit van het democratische proces in eigen land helaas niet ten goede. Laat me tot een afronding komen. Het wetsvoorstel is gebaseerd op een analyse van de huidige financiële markten en instellingen waarop veel valt af te dingen. Met name het af en toe nogal naïef overkomende vertrouwen in financiële instellingen kon ons al samenleving nog wel eens opnieuw voor de zoveelste maal grondig opbreken. Men kan op grond van een heel wat realistischer analyse betogen dat het wetsvoorstel niet alleen het verkeerde probleem aanpakt, maar dat bovendien ook doet op een weinig effectieve wijze. Te waarderen valt dat de regering zich bewust is van de risico's van de ingeslagen weg, en poogt potentiële excessen in te dammen. Te vrezen valt dat die inspanningen op basis van het nu voorliggende wetsvoorstel onvoldoende zullen zijn.

Ik kijk met belangstelling uit naar de wijze waarop de minister de bezwaren zoals die door mij en diverse andere woordvoerders naar voren zijn gebracht zal beantwoorden. Juist de kwaliteit en de inhoud van het debat in de Eerste Kamer dienen van grote invloed te zijn op de uiteindelijke meningsvorming van de leden. Ik hoop dat ons debat van vandaag precies die rol zal gaan vervullen.

De voorzitter:

Dank u, mijnheer De Lange. Wenst een van de leden in eerste termijn nog het woord? Dat is niet het geval.

De beraadslaging wordt geschorst.

De vergadering wordt van 11.34 uur tot 11.42 uur geschorst.


Wet opheffing bedrijfslichamen

Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:

het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op de bedrijfsorganisatie en andere wetten in verband met de opheffing van de bedrijfslichamen (Wet opheffing bedrijfslichamen) (33910).

(Zie vergadering van 8 december 2014.)


De voorzitter:

Ik heet de minister en de staatssecretaris van Economische Zaken van harte welkom in de Eerste Kamer.


Minister Kamp:

Voorzitter. Ik begin graag door mede namens de staatssecretaris de woordvoerders te danken voor hun inbreng. Misschien mag ik enkele observaties vooraf benoemen.

De heer Schaap, die namens de VVD-fractie sprak, zei dat hij de publieksrechtelijke bedrijfsorganisatie zeker niet zou hebben uitgevonden. Ik heb vastgesteld dat die opmerking de heer Schaap er niet van heeft weerhouden om toch met respect te spreken over al het goede dat uit die publieksrechtelijke bedrijfsorganisatie is gegroeid. Het heeft hem er ook niet van weerhouden om in zijn inbreng bezorgdheid te laten doorklinken over de effecten van de opheffing, met name voor de agrarische sector. De heer Schaap had de publieksrechtelijke bedrijfsorganisatie dan misschien niet uitgevonden maar die is destijds in het leven geroepen en de sectoren hebben zich er omheen gevormd. Dat is iets waar je dan toch rekening mee te houden hebt. Zo ziet de heer Schaap dat en zo zie ik het ook. Ik kan mij in die benadering van hem vinden.

Maar ik ben er ook van overtuigd dat de agrarische sector in staat is om zich in de nieuwe werkelijkheid die nu aan het ontstaan is, zodanig te organiseren en zodanig samen te werken dat de huidige unieke positie van die sector in de wereld behouden kan blijven. Het Noord-Hollandse Seed Valley, het voorbeeld dat mevrouw Koning van de PvdA-fractie gaf, is een heel eigenaardige agrarische deelsector. Maar het is wel een inspirerend voorbeeld voor heel agrarisch Nederland en voor heel ondernemend Nederland wat daar in die sector in Noord-Holland gebeurt.

De heer Terpstra van het CDA heeft de opheffing van de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie als triest bestempeld. Ik waardeer het zeer dat hij, nadat zijn partij zich zowel in de Tweede Kamer als in de Eerste Kamer steeds en consequent tegen die opheffing heeft verzet, toch de strijdbijl deze week wil begraven. Net als de heer Terpstra wil ik nu in het belang van de betrokken bedrijven, alleen in de agrarische sector al zo'n 60.000, vooruitkijken. Ik stel het zeer op prijs dat hij dat ook wil.

Wij spreken vooral over de agrarische sector, maar de woordvoerders weten dat de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie over meer ging. Ik denk aan de ambachtseconomie. Ook voor deze sector had de samenwerking binnen de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie betekenis. De overgang naar de nieuwe situatie verdient ook hier zeker mijn aandacht. In die ambachtseconomie is het ook niet vanzelfsprekend dat je de vakkennis houdt die er op dit moment is, terwijl we die mensen wel nodig hebben. In die PBO was georganiseerd dat daar aan opleiding en begeleiding werd gedaan. Als dat wegvalt, is het toch wenselijk dat daar iets anders voor in de plaats komt. Dat is natuurlijk eerst de verantwoordelijkheid van de sector zelf, maar het verdient ook zeker mijn aandacht zoals ik al zei, naast de aandacht die ik met graagte ook geef aan de belangen van de agrarische sector.

De heer Schaap sprak over een paar simpele moties van de Tweede Kamer die kracht van wet zouden claimen, waarbij besluiten zouden zijn genomen zonder rekening te houden met de implicaties. Ik vraag me af of hij daarmee helemaal recht doet aan wat aan de overzijde van het plein is gebeurd. Je zou het ook anders kunnen zien.

Als je het anders ziet, zou je zelfs tot de conclusie kunnen komen dat er sprake is van een ordentelijk proces en dat men op democratisch verantwoorde wijze tot een conclusie is gekomen. Het begon ermee dat de partij die twee keer achter elkaar bij de Tweede Kamerverkiezingen als de grootste uit de bus kwam — dat lag niet aan u en aan mij, mijnheer Schaap, maar het is wel onze partij — in het verkiezingsprogramma zette dat de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie moest worden opgeheven. Het is logisch dat daarover dan vervolgens in de Tweede Kamer ook een debat komt. Dat grote debat is er geweest, waarbij men nog niet direct conclusies heeft getrokken, maar waarbij ik de ruimte kreeg om eerst eens een externe analyse te laten maken door een commissie onder leiding van mevrouw Jorritsma, waarvan ik begreep dat die mogelijk hier ook nog een rol gaat spelen. Die externe commissie heeft de hele PBO doorgelicht en heeft nagedacht over alles wat daar gaande was en wat zou kunnen veranderen, net als over de implicaties van de verschillende modaliteiten van die verandering. Op basis van die uitvoerige analyse heb ik de zaak weer gepresenteerd aan de Tweede Kamer, die zich voor de tweede keer in een uitgebreid debat daarover heeft uitgelaten en die zich erin heeft verdiept. Uiteindelijk heeft de Tweede Kamer ook de conclusie getrokken dat ze voor tweede keer van mening was dat de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie moest worden opgeheven.

Daarna kwamen er weer verkiezingen en toen is in het regeerakkoord door de beide grootste fracties in de Tweede Kamer vastgelegd dat opheffing van de publieksrechtelijke bedrijfsorganisatie moest plaatsvinden. Als je dat hele proces nu ziet, denk ik dat je kunt concluderen dat het op een ordelijke en democratisch verantwoorde wijze is verlopen.

De heer Schaap (VVD):

Even voor de goede orde, tot dat moment had ik nog niet de grootste bezwaren. Het gaat mij om wat er daarna gebeurde, namelijk dat toen overhaast in één keer de stekker eruit werd getrokken, dat deze wet niet zorgvuldig met de inbreng van de agrarische sector en de daarbij betrokken organisaties is voorbereid en dat nu in feite hals over kop de opheffing over de sector wordt uitgestort. Daar begint mijn grote bezwaar.

Minister Kamp:

Dat is duidelijk.

Over de periode daarna gesproken: wat je ziet is dat als zo'n democratisch in twee instanties genomen besluit, waar nog een keer een regeerakkoord en een uitgebreide analyse van een externe commissie tussen zit, eenmaal aan de overkant van het plein tot conclusies leidt, dat dan allemaal een eigen dynamiek gaat krijgen. De meest betrokkenen, de bedrijven en de medewerkers van de schappen, gaan zich op die nieuwe werkelijkheid richten. Zo is dat nu eenmaal. Die nieuwe werkelijkheid zoals zij die zagen, was dat de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie geen toekomst meer had en dat er zo gauw mogelijk een nieuwe situatie moest worden gecreëerd die waarde zou hebben en die zeer wenselijk werd geacht, met name voor de agrarische sector. In die dynamiek kom je dan op een gegeven moment terecht.

Velen hebben zich ervoor ingezet om te komen tot een nieuwe situatie die zo goed mogelijk is, ook weer voor de agrarische sector, in het licht van de gewijzigde omstandigheden. Ik vind dat ook de woordvoerders dat gisteren in hun eerste termijn hebben gedaan. Misschien gunnen zij mij ook dat ik mijn grote waardering uitspreek, mede namens de staatssecretaris, voor onze eigen medewerkers op het ministerie, die uitstekend werk in dat transitieproces hebben verricht en die er ook in geslaagd zijn om alles ordentelijk — ik gebruik het woord opnieuw — te laten verlopen en ervoor te zorgen dat straks, op 1 januari, op een verantwoorde manier de definitieve overgang kan worden gemaakt.

Dat die transitie gecontroleerd kon verlopen, is niet in de laatste plaats, misschien wel in een van de eerste plaatsen, aan uw Kamer te danken. U hebt namelijk, vooral met het oog op het belang van de agrarische sector, de staatssecretaris en mij de ruimte geboden om te doen wat nodig was, hoewel wij daarbij vooruit moesten lopen op uw uiteindelijke besluitvorming, zoals die deze week plaatsvindt. Dat u ons met zeer lange tanden die ruimte hebt geboden, is zeer begrijpelijk. Ik begrijp ook heel goed dat dit een uitzondering moet zijn in de manier waarop wij werken. Het kan natuurlijk niet zo zijn dat je vooruit gaat lopen op besluiten die hier nog moeten worden genomen, omdat u dan niet meer de vrijheid hebt om dat besluit te nemen zoals u dat wenst te nemen. De omstandigheden in dit geval, de dynamiek waar ik net over sprak, hebben u en ook de staatssecretaris en mij tot de conclusie gebracht dat het in het belang van de sector noodzakelijk was om dit toch te gaan doen.

Een laatste observatie vooraf is dat tijdens uw eerste termijn ook opnieuw een verschil van opvatting naar voren kwam. Aan de ene kant is de heer Van Beek van de PVV-fractie beducht dat in de nieuwe situatie nog te veel van het verleden in stand blijft. Hij doelde op het algemeen verbindend verklaren en het verplicht moeten meebetalen door bedrijven. Aan de andere kant signaleerde mevrouw Koning juist dat wat ik nu net heb beschreven te weinig het geval zal zijn. Ik wijs erop dat met dit wetsvoorstel nu een andere situatie wordt gecreëerd dan de oude situatie. Ik wijs erop dat daarbij enkele elementen van de oude situatie op een kleinere schaal en in gewijzigde vorm behouden blijven en dat dat naar mijn overtuiging verstandig, omdat die elementen hebben bijgedragen aan het succes van de Nederlandse agrarische sector en daarmee aan onze welvaart en werkgelegenheid. Het is dus een algemeen belang dat juist die elementen van die oude situatie op de nu voorgestelde wijze behouden blijven.

Dat zijn mijn observaties vooraf. De kritiek op de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie was er al sinds de jaren negentig. De heer Schaap haalde al de Boerenpartij aan. Hij en ik weten dat er ook in de jaren zeventig al kritiek was, maar dat die in de jaren negentig breder werd. Die kritiek spitste zich toe op het gebrek aan democratische legitimatie, omdat alleen de georganiseerde werkgevers en werknemers indirect vertegenwoordigd waren in de besturen, en ook op het verplichte karakter van de maatregelen die de bedrijfslichamen troffen, met name de heffingen die daar dan ook logischerwijs bij hoorden.

Die eigenschappen pasten steeds minder in de huidige maatschappelijke context, namelijk dat de organisatiegraad van ondernemers lager is en dat ook de rol van de overheid aan het veranderen is. Het gaat dan meer om een overheid die goed bekijkt wat haar verantwoordelijkheid is en wat die van burgers en bedrijven, een overheid die dat ook duidelijk wil laten zijn en die die zaken liefst niet met elkaar vermengd ziet. Daar komt nog bij dat het huidige stelsel toch ook een beperking is van het ondernemerschap. Toetreding tot de markt wordt belemmerd. Als je kijkt wie die moderne ondernemers zijn en hoe zij denken en handelen, is zo'n beperking van het ondernemerschap die inherent is aan de werkwijze bij de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie, in toenemende mate een probleem en wordt dat ook als zodanig als problematisch ervaren.

Mevrouw Koning (PvdA):

Ik vraag de minister of hij de bedrijveninvesteringszones in dat licht als een beperking ziet voor ondernemers om zelf te kiezen in welke gevallen ze allemaal bijdragen aan het algemeen belang. In onze ogen is ook een bedrijveninvesteringszone, weliswaar niet op een sector of een branche gericht maar geografisch-fysiek georiënteerd, een manier om met elkaar bij te dragen aan bijvoorbeeld de kerstverlichting in een straat. Dus eigenlijk is dat hetzelfde soort instrument, zij het met een andere bril bekeken en ingericht.

Minister Kamp:

Dit is een terecht voorbeeld van mevrouw Koning. Ze zou ook kunnen zeggen dat in dit wetsvoorstel en in de nieuwe situatie die gecreëerd wordt, met het algemeen verbindend verklaren en met de mogelijkheid van heffingen ook opnieuw belangrijke elementen in stand blijven. Ik betoogde net dat de sfeer in de samenleving aan het veranderen was, dat daarbij processen gaande waren in de samenleving rond het handelen van ondernemers en ook rond de opstelling van de overheid die steeds meer wrongen met de organisatievorm van de PBO. Dat heb ik willen aangeven. Maar dat het allemaal niet zo zwart-wit is, wordt terecht nog eens met het voorbeeld van mevrouw Koning aangegeven.

Mevrouw Koning (PvdA):

Ik denk dat de minister heel terecht aangeeft dat er weliswaar veranderingen zijn in de samenleving maar dat ook de overheid desondanks er nog steeds aan bijdraagt, zoals bij de algemeenverbindendverklaring of bij bedrijveninvesteringszones, dat het algemeen belang uit de verf kan komen. In die zin begrijpen wij elkaar denk ik goed.

Minister Kamp:

Zo is het ook wat mij betreft.

Ik heb geprobeerd de bezwaren tegen de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie binnen het stelsel op te lossen. Ik deed dat vanuit dezelfde intentie als de heer Schaap. Ik zou de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie zelf niet hebben uitgevonden, zeg ik met hem, maar die is gegroeid en heeft betekenis. Men heeft zich ernaar gezet, dus je moet dat maar niet zo loslaten. Ik heb geprobeerd dat te doen met een drastische vereenvoudiging en met een reorganisatie. Je moet gewoon vaststellen dat dat niet gelukt is. De vorm waarvoor uiteindelijk is gekozen, is niet de inhoud van het uiteindelijke besluit geweest. Ik neem daar op geen enkele wijze afstand van, want ik heb vanaf het begin op verschillende manieren voor die uiteindelijke besluitvorming medeverantwoordelijkheid gedragen. Ik voel mij nu ook 100% verantwoordelijk voor de keuze die nu wordt gemaakt en voor het laten slagen van de invulling die wij daarbij hebben gekozen.

De opheffing van de bedrijfslichamen past binnen de hedendaagse visie op het openbaar bestuur, die van een kleine daadkrachtige overheid met een beperkt aantal loketten en vooral een scherp onderscheid tussen publieke en private taken, waarbij de functionele decentralisatie van publieke taken zeker niet de voorkeur verdient. Met het oog op een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden en met het oog op harmonisatie in de uitvoering van publieke taken en het creëren van helderheid over de ministeriële verantwoordelijkheid heeft het kabinet er daarom voor gekozen om de publieke taken die deel uitmaken van de oorspronkelijke taken van de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie, vanuit de departementale verantwoordelijkheid van het Rijk te gaan organiseren.

Mevrouw Koning vroeg hoe ik nu terugkijk op dat proces rondom de totstandkoming van de wetgeving. Ik heb al gezegd dat ik dat niet als een voorbeeld zie. Integendeel, het moet een uitzondering zijn. Ik denk echter dat dat proces van vooruitlopen op wetgeving niet anders had kunnen verlopen. Ook denk ik binnen de ruimte te zijn gebleven die de Kamer mij geboden heeft, zowel materieel als formeel. Toen ik op een gegeven zag dat ik het niet in de hand hield en er een dynamiek was ontstaan die ik als feit moest accepteren en waar ik verantwoord mee moest omgaan, heb ik dat aan de Kamer uitgelegd en haar gevraagd om mij materieel de ruimte te bieden; die heeft zij mij uiteindelijk ook gegeven. Ook heb ik er tot nu toe zorgvuldig voor gewaakt om stappen te zetten die staatsrechtelijk niet in orde zijn. Dat betekent dat de PBO-verordeningen pas kunnen worden overgenomen nadat daarvoor een nieuwe wettelijke basis is gecreëerd. Dat gaat pas gebeuren per 1 januari aanstaande, dus na het besluit zoals de Kamer dat hopelijk zal gaan nemen. Voor alle PBO-verordeningen die ik tot nu toe al heb overgenomen, was steeds al een wettelijke bevoegdheid van mij of mijn collega van VWS aanwezig. Op die manier denk ik dus zowel materieel als formeel zo veel mogelijk binnen de lijnen te zijn gebleven.

De heer Terpstra (CDA):

Voor mijn eigen helderheid heb ik een vraag voor de minister. Ik kan zijn redenering volgen, alleen op één punt vraag ik om een verduidelijking. Het Rijk neemt nu taken over van de PBO-organen. Dat is gebeurd, zo zegt de minister, omdat hij voor een kleine, daadkrachtige overheid is. Die link zie ik nog niet helemaal helder voor mij.

Minister Kamp:

Nee, ik heb geschetst dat er behoefte is aan een kleine, daadkrachtige overheid en dat er een trend is in die richting. Dat betekent dat de overheid zich moet concentreren op het efficiënt en effectief uitvoeren van wat de burgers en de bedrijven belangrijk vinden. Zij moet dat op een heldere manier doen, zodat burgers en bedrijven weten waar ze moeten zijn. Er moet dan ook duidelijke besluitvorming komen ten aanzien van wat wordt voorgelegd aan de overheid. Het moet niet zijn zo dat de overheid een diffuus geheel is, met een spreiding van verantwoordelijkheden over gemeenten, provincies, Rijk en de Europese Unie; ook is er nog functionele decentralisatie. Dat alles heeft tot gevolg dat men naar elkaar verwijst, maar dat past niet meer en wordt ook niet meer geaccepteerd. Men wil namelijk graag dat er één loket is, dat er duidelijkheid is en dat de organisatie simpel is. Dat kleine, daadkrachtige heb ik dus als hoofdlijn neergezet, maar de heer Terpstra heeft natuurlijk gelijk als hij zegt: als je iets van de functionele decentralisatie weghaalt en vervolgens als rijksoverheid overneemt, wordt weliswaar die functionele decentralisatie minder, maar wordt de rijksoverheid ietsje groter. Op dat aspect wordt terecht gewezen door de heer Terpstra.

De publieke taken die door de bedrijfslichamen werden uitgevoerd, worden dus door de centrale overheid overgenomen. Wat dat precies voor taken zijn, is zeer grondig geanalyseerd door de commissie-Jorritsma. Die commissie heeft gezegd dat het gaat om de medebewindstaken — daar is sowieso geen discussie over — en om taken op het gebied van de plant- en diergezondheid, het dierenwelzijn, de voedselveiligheid en de volksgezondheid. Dat zijn nou echt publieke belangen. Wat daar gebeurt, is niet alleen in het belang van de sector maar in het belang van de samenleving als geheel. Daarom moeten die zaken als publiek worden aangemerkt. Ik heb die redenering overgenomen, omdat ik het daar helemaal mee eens ben. Vervolgens hebben we als uitgangspunt gehanteerd dat de regelgeving die er was en waarvan wij vonden dat zij publieke taken betrof, zo veel mogelijk een-op-een zal worden overgenomen. Het is namelijk heel wat als je behalve het veranderen van de hele organisatie ook al die regelingen opnieuw ter discussie gaat stellen en daar allerlei dingen in gaat veranderen; dan wordt het een oncontroleerbaar proces. Daar heb ik bewust niet voor gekozen. We hebben de bestaande regelgeving als uitgangspunt een-op-een overgenomen. Dat is alleen in die gevallen niet gebeurd waarin heel duidelijk was dat er moest worden bijgeslepen. Hiermee wordt de continuïteit dus zo veel mogelijk geborgd en kan de overname in de beoogde tijd worden gerealiseerd. Dat is tot dusver gelukt en dat zal ook nu kunnen lukken, indien de Kamer besluit zoals ik hoop dat zij zal besluiten, en wij de zaak voor 1 januari kunnen afronden. Deze hele benadering is frequent en intensief met het bedrijfsleven afgestemd. In het bedrijfsleven is er ook een breed draagvlak om het op deze manier te doen.

De heer Reuten van de SP-fractie vroeg mij of ik de door de commissie-Jorritsma gehanteerde definitie van publiek belang onderschrijf en of het genoemde publieke belang daarmee dan ook onmiddellijk een overheidstaak is.

De heer Schaap (VVD):

Ik neem aan dat de minister het punt van de overname hiermee heeft afgerond. Ons en andere fracties bereiken namelijk signalen dat het soms niet gebeurt. Ik heb zelf de kalversector aangehaald, die ons een paar zeer kritische brieven heeft doen toekomen waaruit blijkt dat de regeling zoals die nu van kracht gaat worden, er anders uitziet dan de regeling die door de productschappen was opgelegd.

Minister Kamp:

Wij hebben volledige transparantie betracht ten aanzien van al die regelingen. De beoordelingen daarvan zijn allemaal aan de orde geweest in het advies van de commissie-Jorritsma. Daarna zijn ze ook aan de orde geweest in mijn reactie op het advies van deze commissie. Onenigheid is er nog op het volgende punt. Als producenten- en brancheorganisaties eenmaal erkend zijn en vervolgens bepaalde dingen geregeld willen hebben en erom vragen om die algemeen verbindend te verklaren, kom je daar dan wel of niet aan tegemoet? Daar zit nog de kern van het probleem. Die zit niet zozeer in de discussie of het al dan niet een publiekrechtelijke of publieke taak is en of het al dan niet volgens het een-op-eenprincipe consciëntieus is uitgevoerd. Het gaat meer om de uitwerking zoals ik die net beschreef.

De heer Schaap (VVD):

Ik kom toch even terug op de kalversector. Het ging daarbij om het monitoren van kritische stoffen. Dat regime zal er anders uit komen te zien dan nu in de sector in zelfregulering tot stand wordt gebracht.

Minister Kamp:

Het is mij duidelijk waar de heer Schaap op doelt. De staatssecretaris zal daarop terugkomen in haar antwoord. Wij zullen bekijken of dat antwoord voldoende duidelijkheid biedt voor de heer Schaap.

De heer Terpstra (CDA):

Ik heb nog één vraag ten aanzien van de overdracht van de bedrijfschappen naar het Rijk. De minister heeft een keer het woord "zo veel mogelijk" gebruikt. Is er ooit één sector geweest die een verschil van mening met de minister heeft gehad over wat "zo veel mogelijk" inhoudt? Of betekent het in principe dat alles een-op-een is overgegaan?

Minister Kamp:

Niet alles is een-op-een overgedragen, maar wel vrijwel alles. Als de heer Terpstra precies wil weten wat de verschillen zijn, dan kan ik dat niet zomaar uit mijn mouw schudden. Ik zal kijken of ik dat in de lunchpauze misschien nader kan verduidelijken voor de tweede termijn. Het uitgangspunt is echter een-op-een. Met de sector is overeenstemming bereikt over onze aanpak; daar is brede steun voor. De heer Terpstra vraagt niet naar overbodige details, maar of er nog sprake is van enig voor hem relevant meningsverschil met de sector. Ik zal hem dat in mijn tweede termijn laten weten.

Mevrouw Koning (PvdA):

We begrepen net dat de staatssecretaris nog iets over de kalveren gaat zeggen. Geldt dat ook voor de mossels?

Minister Kamp:

Die vraag kan ik bevestigend beantwoorden.

Zoals al gezegd, heeft de heer Reuten mij ook gevraagd of ik de door de commissie-Jorritsma gehanteerde definitie van publiek belang onderschrijf en of het publiek belang daarmee ook een overheidstaak is. Ik onderschrijf die definitie inderdaad; ik ben het daar helemaal mee eens. Bij de beoordeling van de taken van de product- en bedrijfschappen heb ik mij beperkt tot de publieke taken zoals die door de commissie-Jorritsma zijn gedefinieerd. Dat zijn medebewindstaken, taken op het gebied van de bevordering van plant- en diergezondheid en dierenwelzijn en taken op het gebied van de voedselveiligheid en volksgezondheid. De heer Reuten vroeg ook naar taken die onmisbaar zijn voor de goede uitvoering van publieke taken. Hij heeft die bewoordingen niet zelf verzonnen maar uit de teksten gehaald die ten grondslag liggen aan dit debat. Inderdaad hebben wij in het begin van het wetgevingsproces de bewoordingen "taken die onmisbaar zijn voor de goede uitvoering van publieke taken" gebruikt, maar werkende weg is ons duidelijk geworden dat de beste formulering "activiteiten ten behoeve van publieke taken" is. Daarbij moet men bijvoorbeeld denken aan de registratie van bedrijven. Dat moet gebeuren om zo'n publieke taak goed te kunnen uitvoeren. Die activiteiten zijn eigenlijk gewoon onderdeel van de desbetreffende publieke taak. We hebben dit dus werkende weg verhelderd. De andere omschrijving was niet fout, maar "activiteiten ten behoeve van publieke taken" is beter geformuleerd. Die activiteiten zijn daarmee onderdeel van de publieke taak geworden.

De heer Reuten (SP):

Dat is mij helemaal duidelijk in het kader van dit wetsvoorstel. Mijn vraag was echter de volgende. Laat de regering daarmee het onderscheid in zijn algemeenheid vallen, dus los van het wetsvoorstel?

Minister Kamp:

Nee, het is niet de bedoeling om met dit wetsvoorstel en met de gekozen bewoordingen in algemene zin iets te veranderen aan wat wij tot dusver doen. Ik heb aangegeven hoe wij de oorspronkelijke terminologie gekozen hebben en dat wij werkende weg een betere omschrijving hebben gevonden. Wat daar uiteindelijk is uitgekomen, ziet specifiek op het onderwerp dat nu aan de orde is. Ik heb niet de bedoeling om dat breder werking te laten hebben.

De heer Reuten (SP):

Dat is duidelijk. Wat is in zijn algemeenheid het criterium voor onmisbaarheid? Is daar een criterium voor of wordt dat casuïstisch bepaald door de regering?

Minister Kamp:

Ik hanteer daarvoor geen criteria. Wil je publieke taken kunnen uitvoeren, dan moet een aantal dingen ook in de praktijk geregeld worden. Dat zijn vaak uitvoeringszaken. Ik heb het voorbeeld genoemd van de registratie van bedrijven, maar er zijn nog meerdere voorbeelden te noemen. Wat heb je praktisch nodig om een publieke taak te kunnen uitvoeren? Daar gaat het om. De activiteiten die er in praktische zin voor nodig zijn, zijn de activiteiten waarvan wij van mening zijn dat die eigenlijk onderdeel zijn van de desbetreffende publieke taak.

De heer Schaap heeft gevraagd of ik kon toezeggen dat de productschapsverordeningen ongewijzigd worden overgenomen en dat er pas na overleg met het bedrijfsleven eventueel veranderde regelingen zullen komen. Ook de heer Terpstra heeft daarnaar gevraagd. Ik heb al gesproken over het frequente en intensieve overleg dat met het bedrijfsleven heeft plaatsgevonden. Van de productschapsverordeningen heb ik al aangegeven dat zij als het over de publieke taken gaat, zo veel mogelijk een-op-een worden overgenomen. Naast aanpassingen van het wettelijke kader waarin de regelgeving wordt ondergebracht, zijn in een beperkt aantal specifieke gevallen in overleg met de sector beperkte inhoudelijke wijzigingen doorgevoerd. Zoals ik net tegen de heer Terpstra zei, zal ik bekijken of er materieel nog iets wringt en dat zo dadelijk opnieuw naar voren brengen.

Mevrouw Koning vroeg of echt alle taken die gericht zijn op voedselveiligheid en gezondheid zijn aangemerkt als publiek belang en of er geen regelgeving verdwijnt. Om hier uitsluitsel over te krijgen doet zij de suggestie om met de SER en de bedrijfslichamen te gaan overleggen. De regelgeving van de productschappen op het terrein van voedselveiligheid is beoordeeld. Alle regelgeving die relevant is bevonden ter borging van de volksgezondheid, de voedselveiligheid, de plantgezondheid en de diergezondheid is overgenomen. Er is geen sprake van relevante voorschriften die verdwijnen. Over de overname van deze taken is uitvoerig overleg geweest, behalve met het bedrijfsleven ook met de SER en de oude schappen.

Mevrouw Koning vroeg ook of voorkomen wordt dat kortetermijnoverwegingen en freeridergedrag schade aan de sector als geheel toebrengen. Vanaf het begin is het de inzet van de staatssecretaris en mij geweest om gaten in de regelgeving en in de uitvoering en handhaving te voorkomen. Ik zie heel goed in wat het belang van duidelijkheid en een sluitend geheel voor onze ongekend succesvolle agrarische sector is. Evenals de staatssecretaris ben ik er steeds op gespitst geweest om die gaten te voorkomen. Het op lange en korte termijn borgen van de hoge plant- en diergezondheidsstatus en daarmee de mogelijkheid om op de huidige schaal agrarische producten te blijven exporteren is altijd ons uitgangspunt geweest. De staatssecretaris zal nader ingaan op het punt van de quarantainevoorschriften betreffende levende tweekleppige weekdieren. Zo hebben de staatssecretaris en ik allebei ons werk te doen. Zij zal ook ingaan op de vraag van mevrouw Koning over de bescherming van de houtopstanden.

De overname van taken vindt plaats binnen de bestaande wettelijke kaders. Daarbij is sprake van delegatie van bevoegdheden. Ik zal laten zien hoe dat werkt. Op landgebied heb je in de regel Europese richtlijnen en Europese verordeningen. Vervolgens moeten die richtlijnen door ons worden verankerd in wetten, bijvoorbeeld in de Wet dieren of de Plantenziektewet. Daarin is geregeld dat de details voor de uitvoering in een ministeriële regeling komt. De EU gaat er ook van uit dat wij deze systematiek volgen. Als het nodig is om op Europees niveau tot aanpassingen te komen, moet dat snel in de lidstaten doorgevoerd kunnen worden.

In dit verband vroeg de heer Reuten of na de evaluatie van de Wet opheffing bedrijfslichamen een nieuw wetsvoorstel kan worden ingediend om alle AMvB's als wetsteksten op te nemen. Ik denk dat hij daarmee aan het prikken was om te kijken of onze argumenten sterk genoeg zijn. Hij kan nauwelijks menen dat alle AMvB's in wetsteksten moeten worden vastgelegd. Dat past niet in de bestaande systematiek. Helemaal los van wat wij hier met de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie aan het doen zijn, geldt de beschreven systematiek algemeen. Het lijkt mij dat wij daar bij de verdere uitwerking van de besluitvorming over de PBO niet van moeten afwijken. De voorschriften die van de productschappen worden overgenomen, zijn over het algemeen technisch van aard. Zij kunnen beter in een AMvB of in een ministeriële regeling worden opgenomen dan in een formele wet worden vastgelegd.

De heer Reuten (SP):

Het gaat om twaalf AMvB's en drie ministeriële regelingen. Ik heb gevraagd of de substantieel regelende AMvB's in de wet kunnen worden opgenomen. De minister zegt die regels bijna een-op-een over te nemen. Mijn opvatting is dat je zo veel mogelijk binnen een wet moet regelen. Technische details zijn een andere kwestie. Is de minister het met dit principe eens? Zo ja, wil hij die AMvB's dan later in dit licht bezien? Ik heb er begrip voor dat wij in een proces zitten.

Minister Kamp:

Ik ben het hier niet bij voorbaat mee eens. Ik weet niet of de heer Reuten het wel helemaal met zichzelf eens is. In het laatste deel van zijn inbreng ging bij uitgebreid in op de lastendruk als gevolg van regels die gesteld worden. De overheid moet heel veel regelen en moet daarom ook praktisch zijn. Er is een Europese systematiek op grond waarvan nu eenmaal voor een bepaalde uitwerking is gekozen. De verordeningen hebben rechtstreekse werking en de richtlijnen worden uitgewerkt in wetten. De detaillering vindt plaats in Algemene Maatregelen van Bestuur en ministeriële regelingen. Ik vind dat een goede systematiek die wij ook breed in de agrarische sector gebruiken. Daar moeten wij aan vasthouden als wij de wijziging met betrekking tot de PBO vorm gaan geven. Ik wil het graag doen op de manier zoals wij hebben voorgesteld en niet alles straks in de wet opnemen.

Het proces van opheffing van de PBO bevindt zich inmiddels in een vergevorderd stadium. De overname van taken is afhankelijk van het moment waarop de hiervoor benodigde regelgeving gereed is. Zoals de Kamer weet, hebben wij dat in drie stappen gedaan. De eerste was op 1 januari 2014 en de tweede op 1 juli 2014. Beide stappen werden gezet op basis van bestaande bevoegdheden. Wij wachten nu op besluitvorming in de Eerste Kamer en dan wordt de rest op 1 januari 2015 doorgevoerd.

De woordvoerders van de fracties van CDA en PvdA vroegen of 1 januari aanstaande haalbaar is. Zij noemden daarbij ingewikkelde zaken zoals pensioenafspraken van oud-medewerkers, huisvesting en ICT. Die aspecten moeten volgens hen zorgvuldig zijn afgewikkeld. Wij zijn het daar zeer mee eens. Vandaar ook dat wij het hele pakket klaar hebben. Alle regelgeving is volgens planning voorbereid en gereed. Op het moment dat de Kamer besluit dat het kan zoals is voorgesteld, dan gaan wij dat onmiddellijk afronden. Dit kan op 1 januari aanstaande in werking zijn onder verantwoordelijkheid van EZ en VWS. Dan is er sprake van een zorgvuldige overgang, ook voor het personeel. De voorbereiding van de vereffening heeft dan eveneens plaatsgevonden. De voorzieningen voor ICT en huisvesting zijn getroffen. Als minister van Economische Zaken, als vereffenaar, zal ik ervoor zorgen dat de meerjarige verplichtingen afgewikkeld worden. Enkele daarvan kunnen nog een periode van tien jaar beslaan.

De heer Van Beek heeft het belangrijke punt van het algemeen verbindend verklaren en het oprichten van producenten- en brancheorganisaties naar voren gebracht. Voor de voortzetting van niet-publieke taken kan door het bedrijfsleven gebruikgemaakt worden van erkende producenten- en brancheorganisaties. Men kan het doen, zoals men wil. Men kan die taken helemaal laten vallen of zelf vormvrij organiseren. Er is ook een Europees kader waarvan gebruikgemaakt kan worden. Het kader voor de erkenning van producenten- en brancheorganisaties die gebruik kunnen maken van de faciliteiten is vastgelegd in een Europese verordening en is door mij verder uitgewerkt in een ministeriële regeling. Zo hoort dat ook te gaan. Dan is duidelijk wat er moet gebeuren, maar hoe dat precies op het eigen land moet worden toegepast, werk je als minister verder uit.

De heer Schaap vroeg naar de democratische legitimiteit van de organisaties die verzoeken om algemeenverbindendverklaring. Hij zei dat de ene organisatie niet democratisch legitiem was, maar als die wordt vervangen door een andere is dat kennelijk wel democratisch legitiem. Ik denk dat dit het geval is omdat ik als minister beslis over een algemeenverbindendverklaring. Ik moet zorgen dat die organisaties die erkend willen worden voldoen aan de eisen die in een Europese verordening zijn gesteld. Vervolgens kan een algemeenverbindendverklaring aan de orde komen, maar daar moet ik over besluiten. Daaruit volgt dat ik aanspreekbaar ben op die besluiten, onder andere door de Eerste Kamer. Op die manier is de zaak democratisch georganiseerd. Daarmee is het ook democratisch legitiem.

De heer Van Beek (PVV):

Wellicht kan de minister nog wat nader ingaan op de erkenningseisen. Ziet hij mogelijkheid om de eisen die door Brussel worden gesteld in de iGMO-richtlijn verder te verhogen? Wij vinden die eisen wat mager. Als er dan überhaupt een algemeenverbindendverklaring moet komen, valt daar een substantieel groter deel van de bedrijven die niet aangesloten willen worden, toch onder.

Minister Kamp:

De heer Van Beek doelt op de percentages die van toepassing zijn. Hoeveel procent van de producenten moet aangesloten zijn om een productenorganisatie erkend te krijgen en welke percentages gelden voor brancheorganisaties? Die percentages liggen vast. Daar kan ik niets aan veranderen. Die zijn Europees bepaald en die pas ik toe.

De heer Van Beek (PVV):

Dat is duidelijk. Die mogelijkheid hebben wij dus niet. Ook hier zien wij dat wij door Brussel dingen krijgen opgelegd die ons voor een voldongen feit plaatsen. De minister blijft bevoegd om een algemeenverbindendverklaring af te geven voor een bepaalde sector of branche. Ik krijg graag — dat heb ik ook in mijn inbreng gevraagd — uitleg van de criteria die de minister eventueel daarnaast toe wil passen, inclusief consultatie, alvorens hij tot een avv wil overgaan. Wat ons betreft gebeurt dit in uitzonderlijke gevallen.

Minister Kamp:

Ik weet dat hier een verschil is tussen de benadering van de heer Van Beek en die van anderen. Mevrouw Koning wilde op dit punt meer doen. De heer Van Beek wil juist minder doen. Met dit voorstel probeer ik het geheel zodanig vorm te geven dat het mogelijk steun van beiden kan krijgen. Ik ben niet van mening dat Europa ons op dit punt beperkt. Wij hebben zelf ooit besloten om een publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie op te zetten. Andere landen hebben dat niet gedaan. Mogelijk besluiten wij nu om daar een eind aan te maken. Wij hebben de mogelijkheid om desgewenst binnen het Europees kader bepaalde elementen in stand te houden. Voor de EU als geheel is geregeld wat het draagvlak voor een producenten- of brancheorganisatie moet zijn. Gelet op de ene Europese markt is het prettig dat de 28 landen dezelfde draagvlakcriteria hebben. Ik vind het positief wat de Europese Commissie en de Europese Unie doen.

De volgende stap is het algemeen verbindend verklaren. In de richtlijn is aangegeven hoe je dit moet bekijken. Dat implementeren wij. Wij voegen daar twee extra zaken aan toe. Als ik op grond van publieke regels iets kan doen, laat ik dat niet aan een ander over. Het valt onder de publieke regels en daarmee is het een taak van de overheid, dus doe ik het zelf. In dat geval zal ik niet algemeen verbindend verklaren. Daarnaast ga ik na of de ondernemersvrijheid niet op een onwenselijke manier wordt beknot. Ik ben dat verplicht aan de Tweede Kamer. Daar is uitgebreid besproken dat het geheel van druk op en verplichtingen voor ondernemers niet acceptabel was. Dit was een van de belangrijkste overwegingen om aan te geven dat de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie moest worden opgeheven. Als ik bepaalde elementen in beeld wil houden en daar mogelijkheden voor wil creëren, moet ik eerst afwegen of de ondernemersvrijheid niet onwenselijk wordt beperkt. Op deze beide punten wijk ik af van wat er in de Europese richtlijn staat. Vanaf het begin heb ik dat aangegeven. Ik kan mij voorstellen dat beide aanvullingen op de richtlijn de steun van de heer Van Beek kunnen krijgen.

De voorzitter:

Tot slot op dit punt, mijnheer Van Beek.

De heer Van Beek (PVV):

Ik had in mijn formulering ook nog een vraag opgenomen over het consultatieproces van de diverse partijen. Wil de minister hier nog een korte toelichting op geven?

Minister Kamp:

Als er één sector is waarin er zeer consequent consultaties plaatsvinden dan is dat wel de agrarische sector. Dit betreft een belangrijk onderdeel van het ministerie van Economische Zaken. Oorspronkelijk was het een apart ministerie. Er zijn nauwe banden tussen het bedrijfsleven en het onderdeel van de rijksoverheid dat zich hiermee bezighoudt. Daar hebben wij allemaal van geprofiteerd. De agrarische ondernemers kregen daardoor duidelijkheid en invloed. Op die manier konden zij floreren. De rest van de samenleving heeft geprofiteerd omdat de welvaart en werkgelegenheid voor een belangrijk deel zijn gebaseerd op wat in deze sector wordt gepresteerd. Onderlinge afstemming en consultatie hebben veel plaatsgevonden en dat blijft zo. Daarbij hebben wij wel onze eigen verantwoordelijkheid. Wij gunnen de bedrijven zo veel mogelijk vrijheid. Binnen die uitgangspunten is consultatie onderdeel van een gebruikelijk proces.

De heer Schaap (VVD):

Ik kom terug op de legitimiteit van organisaties. De minister heeft duidelijk gemaakt dat niet alle organisaties op grond van de PBO als democratisch gelegitimeerd werden ervaren, bijvoorbeeld door agrariërs die niet aangesloten zijn bij standsorganisaties, zoals dat vroeger zo mooi heette. Hetzelfde verschijnsel doet zich nu voor bij de op te richten producenten- en brancheorganisaties. Ook daar zullen vele agrariërs niet zo maar lid van worden, neem ik aan. Ik begrijp niet dat dan ineens de kwestie van de legitimiteit wordt omzeild door simpel te verklaren: als ik ze als minister verbindend verklaar, dan zijn die organisaties legitiem. Nee, dan zijn zij onder een legale dekmantel algemeen verbindend gemaakt. Dat heeft weinig met legitimiteit te maken. Ik zie het verschil niet tussen niet-georganiseerden in PBO-verband en niet-georganiseerden in het verband van producenten- en brancheorganisaties.

Minister Kamp:

De PBO had als functioneel gedecentraliseerde overheid eigen bevoegdheden en kon ook zelf beslissingen nemen. Nu moeten die beslissingen genomen door mij of moet ik de ruimte hebben geboden om die beslissingen te laten nemen. In de huidige situatie ben ik aanspreekbaar op alles wat daar gebeurt, omdat ik het zelf heb geregeld of omdat ik het ertoe heb geleid dat een organisatie is erkend, omdat ik toestemming heb gegeven om iets algemeen verbindend te verklaren en omdat ik ermee heb ingestemd dat iets algemeen verbindend wordt verklaard. Op al die dingen ben ik dus direct aanspreekbaar, maar dat is niet het ultieme antwoord op de vraag van de heer Schaap, want ik moet in mijn antwoord niet suggereren dat wat hij zegt, onjuist is. Er zit wel degelijk spanning tussen beide zaken. Daar wijst hij terecht op. De publiekrechtelijke organisatie had een heleboel geregeld en er was een heleboel algemeen verbindend verklaard. De mogelijkheden om dat te doen, waren ruim. Nu heffen wij die organisatie op. Binnen een nieuw Europees kader maken wij gebruik van de mogelijkheid om enkele elementen van de oude PBO op een nieuwe wijze toch weer in te vullen. Op zich klopt het dat je daarmee een beetje op twee gedachten hinkt, maar in dit soort zaken is het niet allemaal zwart-wit. De hoofdlijn is de dat de functionele decentralisatie via de publiekrechtelijke organisatie wordt beëindigd, maar in de nieuwe situatie vinden wij het, gegeven onze lange voorgeschiedenis, toch nuttig om op een beperkte schaal op de nu door ons voorgestelde wijze gebruik te maken van nieuwe mogelijkheden die door Europa geboden zijn.

De heer Schaap (VVD):

Dat laatste erken ik volledig. In die zin vind ik het jammer dat veel goeds van de PBO verdwijnt. Er had ook geherstructureerd kunnen worden binnen de wetgeving of met aanpassing van de wetgeving. Ik begrijp dat er behoefte is aan georganiseerd optreden van de agrarische sector, wat mij betreft dus in producenten- of brancheorganisaties, maar ik vind het heel hachelijk om dit te verdedigen met het argument van legitimiteit, want we herhalen hier min of meer wat er aan de orde was. Ik neem aan dat de minister nog ingaat op mijn verzoek om dit wettelijk te verankeren. Alles wat de minister nu naar voren brengt in de zin dat hij erop aanspreekbaar is en ervoor verantwoordelijk is hoe die organisaties gaan draaien, geeft mij nog meer grond voor mijn verzoek om dit dan ook maar wettelijk te regelen, zodat het parlement daar nog eens naar kan kijken.

Minister Kamp:

Ik denk dat het parlement al naar een heleboel kan kijken. Dit wetsvoorstel regelt een heleboel zaken. Datgene wat wij bij AMvB en bij ministeriële regeling regelen, doen wij zoals wij dat altijd in de agrarische sector doen en is ook op de praktische uitvoering gericht. De heer Schaap zegt dat het ook anders had gekund. Dat kan ik moeilijk ontkennen, want ik heb in de voorgeschiedenis, ook in het overleg met de Tweede Kamer, regelmatig aangegeven hoe dit anders zou kunnen. Maar ja, ik ben ermee begonnen en we leven in een democratie. Er is op een ordentelijke wijze een besluit genomen. Het is aan mij om dat vervolgens uit te voeren. Daar ben ik ook toe bereid en ik neem daar de verantwoordelijkheid voor. De heer Schaap heeft er echter gelijk in dat het ook anders had gekund. Wat wij nu doen, is wel consequent. In de Nederlandse omstandigheden is het volgens mij ook verstandig om, waar je dat kunt doen, de brancheorganisaties en de productschappen op bepaalde punten te ondersteunen, omdat dat in het belang is van de sector en — vanwege het belang van de sector op zichzelf — van ons allemaal.

Ik ga nog iets verder in op de democratische legitimiteit. De organisaties die verzoeken om algemeenverbindendverklaring, moeten in de eerste plaats voldoen aan de voorwaarden die voor die organisaties gelden. Vervolgens zullen zij ook moeten onderbouwen waarom bepaalde regelingen of heffingen algemeen verbindend verklaard zouden moeten worden. Daarbij moeten zij ook aangeven op welke wijze rekening is gehouden met de belangen van de niet aangesloten ondernemers. Dat betekent dat in ieder geval een meerderheid van alle ondernemers moet willen wat er nu gaat gebeuren. Ik heb al gezegd dat in een productenorganisatie meer dan 50% van alle betrokken producenten vertegenwoordigd moet zijn en dat dit in een brancheorganisatie moet gelden voor ten minste twee derde deel van de productverhandeling of -verwerking. Degenen die ten minste twee derde deel van het volume vertegenwoordigen, moeten ook willen dat die brancheorganisatie tot stand komt en dat er gebruik wordt gemaakt van de daaruit vloeiende algemeenverbindendverklaring. Ik heb in de richting van de heer Van Beek al gezegd dat deze voorwaarden rechtstreeks uit de Europese verordening voortvloeien.

De financiële bijdragen kunnen algemeen verbindend verklaard worden nadat eerst de relevante belanghebbenden zijn geraadpleegd. Naar aanleiding van de interruptie van de heer Van Beek heb ik al gezegd dat dit in algemene zin sowieso plaatsvindt bij ons, maar dat dit in dit geval ook specifiek zo moet zijn. Relevante belanghebbenden moeten dus zijn geraadpleegd. Voor mij is cruciaal dat de niet aangeslotenen, die dus verplicht worden om iets te doen, ook een voordeel hebben bij het voorschrift waarvoor een financiële bijdrage wordt gevraagd. Het kan niet zo zijn dat ondernemers worden verplicht om iets te doen wat hun alleen maar geld kost en waarvan zij geen voordeel hebben. Met het benoemen van die waarborgen voor de ongeorganiseerde ondernemers wil ik aangeven dat er rekening moet worden gehouden met hun belangen, maar dat dat belang ook moet worden afgewogen tegen het algemeen belang.

Ik wil niet ontkennen dat door individuele ondernemers zo'n algemeenverbindendverklaring per saldo toch als een last kan worden beschouwd. Daarom moet die afweging van het algemeen belang en het individuele ondernemersbelang zeer zorgvuldig plaatsvinden. Daarop moeten wij de Europese voorwaarden sowieso steeds goed van toepassing laten zijn. Ook de extra voorwaarden die ik zojuist naar aanleiding van de interruptie van de heer Van Beek heb genoemd — namelijk dat het niet iets is waarvoor ik zelf een wettelijke basis heb en dat er geen sprake is van onwenselijke beperking van de ondernemersvrijheid — moeten daarbij steeds zorgvuldig worden afgewogen.

De heer Schaap vroeg naar de winst van het nieuwe stelsel ten aanzien van de bestuurlijke drukte. Hij suggereerde daarmee dat die winst er in zijn ogen niet is. Met het nieuwe stelsel voor de producenten- en brancheorganisaties geven wij uitvoering aan de Europese verordening tot vaststelling van een gemeenschappelijke marktordening voor landbouwproducten. Het bedrijfsleven beslist zelf of het zich in producenten- en brancheorganisaties organiseert en of het gebruik wil maken van de mogelijkheden die die Europese verordening dan biedt. Dat betekent dat het nieuwe stelsel geen nieuwe overheidslaag is en ook geen extra bestuurlijke drukte oplevert. Het gaat om het faciliteren van iets wat vanuit de sectoren zelf naar voren komt.

De heer Schaap (VVD):

Dat laatste klopt: het is niet een nieuwe overheidslaag, maar het is wel een door de rijksoverheid gesanctioneerde laag die eigenlijk moet helpen om een verlegenheid die is ontstaan door het verdwijnen van de PBO, weg te werken. De grote nadruk waarmee de minister steeds zegt dat hij er bovenop wil zitten dat dit op een ordentelijke wijze gebeurt en dat hij pas dan de verbindendverklaring afgeeft, maakt nog eens duidelijk dat de sanctionering door de overheid heel zwaar is. Wanneer de minister ingaat op mijn verzoek om dit wettelijk te regelen, kom ik hier waarschijnlijk op terug.

Minister Kamp:

De heer Schaap zei zelf dat hij, als hij de zaak nu blanco zou moeten gaan organiseren, niet een publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie zou oprichten. Hij en ik zijn het erover eens dat met het gegeven van de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie toch veel goeds en waardevols tot stand is gekomen wat het waard is om aandacht te krijgen en om op belangrijke onderdelen in stand te blijven. Dat wil echter niet zeggen dat wij niet in staat zouden zijn om in de nu ontstane nieuwe situatie een zorgvuldig afgewogen geheel op te zetten. Ik ben ervan overtuigd dat dat wel kan. We pakken het anders aan. Dit sluit meer aan bij de tijdgeest, waarover ik in het begin heb gesproken. Ook theoretisch is het goed onderbouwd, maar bepaalde elementen die in de oude opzet aanwezig waren, die waardevol zijn en die we in stand willen houden, houden we in stand, zonder dat we het uitgangspunt van de nieuwe keuze die gemaakt is, geweld aan willen doen. Ik denk dus dat wij het met de manier waarop wij het nu doen, op een heel verantwoorde manier kunnen doen. Ik kom straks terug op de doorzettingsmacht en de bevoegdheden voor de overheid, waarnaar de heer Schaap al enkele keren heeft verwezen.

De voorzitter:

Mag ik de minister vragen hoelang hij nog nodig denkt te hebben? Wij schorsen om 13.00 uur. Als de minister en de staatssecretaris dan nog niet klaar zijn met het antwoord in eerste termijn, zullen we om 13.55 uur verder moeten gaan met de beantwoording in eerste termijn van de kant van de regering.

Minister Kamp:

Ik zal proberen om het in tien minuten af te ronden, mevrouw de voorzitter. De staatssecretaris en ik zullen samen proberen om de beantwoording voor 13.00 uur af te ronden.

De voorzitter:

Dank u wel.

Minister Kamp:

De heren Schaap en Terpstra vroegen naar de vorderingen met betrekking tot het oprichten van de producenten- en brancheorganisaties. Wij hebben negen erkenningsaanvragen ontvangen: één voor een producentenorganisatie en acht voor brancheorganisaties. Wij als ministerie helpen die organisaties intensief om hun aanvragen volledig en compleet te krijgen. Nog voor 1 januari willen wij de producentenorganisatie varkenshouderij, de brancheorganisatie ZuivelNL en de Brancheorganisatie Kalversector erkend hebben. We werken er hard aan om ook de aanvragen voor de brancheorganisaties graan, suiker, aardappelen, OVONED en PLUIMNED tijdig afgerond te krijgen en voor 1 januari rond te hebben. Die erkende organisaties kunnen, zoals bekend, vervolgens de algemeenverbindendverklaring aanvragen. Daar heb ik nog geen aanvragen voor ontvangen, maar ik weet wel dat die organisaties die aanvragen aan het voorbereiden zijn.

De heer Schaap vroeg naar de doorzettingsmacht met betrekking tot het toezicht op de algemeen verbindend verklaarde voorschriften. De ruimte voor algemeenverbindendverklaring staat vast; die wordt bepaald door de Europese verordening, die ook aangeeft op welke doelen zo'n algemeenverbindendverklaring betrekking moet hebben. Daar zal ik bij de aanvraag op toetsen. Ik zal geen voorschriften algemeen verbindend verklaren die op grond van nationale regelgeving kunnen worden gesteld. Die uitleg heb ik de heer Van Beek zojuist al gegeven, ook met betrekking tot de vrijheid van ondernemers. De verantwoordelijkheid voor het toezicht op een algemeen verbindend verklaard voorschrift ligt niet bij de rijksoverheid, maar bij de betrokken producenten of brancheorganisatie zelf. Het is immers een privaat voorschrift. Publieke voorschriften worden uitsluitend door de overheid opgesteld en gecontroleerd. Daar ligt de taak voor de NVWA, maar de NVWA kan bij de inrichting van het risicogebaseerde toezicht wel rekening houden met deelname aan private kwaliteitssystemen van bijvoorbeeld erkende producenten of brancheorganisaties. Op die manier zijn de zaken in de praktijk op elkaar afgestemd.

De heer Schaap vroeg of ik zou kunnen instemmen met het omzetten van de ministeriële regeling in een formele wettelijke regeling met concrete criteria. De criteria die ten aanzien van de producenten en brancheorganisaties Europees zijn opgesteld, zijn in een verordening geregeld. Dat betekent dat ik op dat punt gewoon niet de vrijheid heb om iets te gaan doen. Die criteria gelden gewoon direct voor Nederland en voor de betrokken Nederlandse personen en rechtspersonen. Wij kunnen in de uitvoering zeggen: gegeven datgene wat in de verordening staat, moet voor Nederland dat en dat in de uitvoering gaan gelden. Dat doen wij dus ook, in een ministeriële regeling. Het is ook het meest praktische om dat in een ministeriële regeling te doen. Je hebt geen inhoudelijke mogelijkheid om het te doen, omdat die verordening geldt, maar je hebt wel je verantwoordelijkheid in de uitvoering. Die verantwoordelijkheid neem je net zoals je dat altijd doet bij dit soort uitvoerings- en detailleringszaken, namelijk met een ministeriële regeling. Ik denk dat wij dat zo moeten doen. De criteria ten aanzien van de producenten- en brancheorganisaties zijn dus Europees vastgelegd. Aan de uitvoering geef ik invulling. Met deze systematiek is het ook mogelijk om de uitvoering van Europese regels, als die regels wijzigen, op korte termijn in Nederland haar beslag te laten krijgen.

De heer Schaap (VVD):

Wij zijn het erover eens dat een Europese verordening direct werking heeft. Dus dat hoeft niet nader te worden geregeld. In de ministeriële regeling herhaalt de minister die criteria wel, maar goed, dat is een-op-een. Hij voegt daar het nodige aan toe, bijvoorbeeld de waakzaamheid aangaande de ondernemersvrijheid en dat soort zaken. Daarbij gaat het erom dat wat deze verenigingen tot stand willen brengen het belang van de sector, maar ook alle aangeslotenen in een sector ten goede komt. Daar begint mijn gevoel van "Waar staan we nu met elkaar?". Kan dit niet nader worden omschreven, op zodanige wijze dat het parlement daar iets van kan vinden? Eerst de erkenning en dan de algemeenverbindverklaring is nogal wat. Dat geeft de organisaties heel wat meer statuur dan alleen maar een private vereniging. Hier komt een publieke sanctionering bovenop. Vandaar mijn vraag of het niet veel beter is om dat in overleg met het parlement nader wettelijk vast te leggen, zodat iedereen weet waar hij aan toe is en die sanctionering ook een extra borging krijgt.

Minister Kamp:

Ik begrijp wat de heer Schaap bedoelt. Ik voer het echter een-op-een uit zoals het in de verordening staat, waarbij er twee dingen logisch zijn. Het eerste is dat als iets door mij publiek kan worden geregeld, het daarmee een publieke verantwoordelijkheid is. Dan moet je het niet door een ander laten doen. Het zou echt in strijd met de systematiek zijn als ik anders zou optreden. Dus dit is, met alle respect, een open deur.

Het andere punt van de heer Schaap betreft het niet onwenselijk beperken van de ondernemersvrijheid. Ik denk dat dit echt de essentie is van het besluit dat in eerste instantie door de Tweede Kamer is genomen, die vindt dat de publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie opgeheven moet worden om bepaalde redenen. Ik moet rechtdoen aan die redenen. Daar hoort bij dat als ik toch voor een deel weer terugga richting de oorspronkelijke publiekrechtelijke bedrijfsorganisatie met die algemeenverbindendverklaring en met de producenten- en brancheorganisaties, ook voor wat betreft heffingen, dan moet ik kijken of dat oorspronkelijke uitgangspunt van besluitvorming in de Tweede Kamer wel rechtgedaan wordt. Ik heb in de stukken aangegeven dat ik dat wil doen en ook hoe ik dat wil doen. Meer kan ik daarvoor niet aanreiken. Het helpt ook niet om dat in een wet vast te leggen. Ik geloof dat de manier waarop ik het nu heb voorgesteld, de beste manier is waarop ik dat kan doen.

De voorzitter:

Kort nog graag, mijnheer Schaap.

De heer Schaap (VVD):

Dit is geen principiële stellingname, maar de minister vindt een ministeriële regeling praktischer waar hij handiger mee kan werken. Hij zegt niet dat het totaal onverteerbaar is om dit ook wettelijk te regelen.

Minister Kamp:

Van mij mag verwacht worden dat ik respecteer wat er ten grondslag heeft gelegen aan de besluitvorming in de Tweede Kamer. Ik moet ook zien waar ik een beweging in de andere richting maak. Daarvoor heb ik ruimte gekregen van de Tweede Kamer en die hoop ik ook van de Eerste Kamer te krijgen. Ik heb het vertrouwen van de Tweede Kamer gekregen dat ik bij de toepassing in de geest van de Tweede Kamer zal handelen. Ik hoop hetzelfde vertrouwen ook van de Eerste Kamer te krijgen. Ik zal moeten afwachten hoe dat uiteindelijk uitpakt.

De heer Terpstra vroeg of ik kan bevestigen dat er geen aanvullende eisen worden gesteld aan de producenten- en de brancheorganisaties. Daar heb ik het nodige over gezegd, ik hoop ook tot tevredenheid van de heer Terpstra.

De heer Van Beek heeft mij gevraagd of ik kan waarborgen dat bedrijven niet met dwingende voorschriften en heffingen van producenten- en brancheorganisaties te maken krijgen. Ik denk dat de heer Van Beek inmiddels heel goed ziet — en mogelijk al eerder gezien heeft — dat zij daar wel degelijk mee te maken krijgen vanwege hetgeen wij net besproken hebben over de producenten- en brancheorganisaties en de algemeenverbindendverklaring. Dat kan gebeuren als de sectoren dat zelf in meerderheid willen en als ik van mening ben dat dat toegestaan zou moeten worden in het kader van de algemeenverbindendverklaring. Dan is dat dus wel zeker het geval.

Ik kan wel garanderen dat de uitvoering van het nieuwe stelsel een-op-een overeenkomstig de Europese verordening is. Er is geen sprake van nationale koppen. Wel is er sprake van dat ik in de uitvoering bepaalde zaken, die ik net met de heer Schaap gewisseld heb, ga hanteren: niet privaat laten doen wat publiek is en de ondernemersvrijheid in het oog houden. Dat doe ik, maar van nationale koppen is geen sprake.

De heer Van Beek vroeg of ik hogere representativiteitseisen met betrekking tot de algemeenverbindendverklaring kan stellen. Die mogelijkheid heb ik niet vanwege het feit dat dit Europees in een verordening is vastgelegd, zoals ik heb aangegeven.

De heer Schaap vroeg of het Rijk bijdragen moet geven aan onderzoek. Ook mevrouw Koning vroeg aandacht voor het agrarisch onderzoek. De heer Terpstra vroeg of ik kan garanderen dat de opheffing van de PBO als zodanig niet schadelijk zal zijn voor het innovatief vermogen. Ik ben met de woordvoerders van mening dat de internationaal vooraanstaande positie van de Nederlandse agrarische sector mede te danken is aan het landbouwkundig onderzoek en de wijze waarop de onderzoeksresultaten door de bedrijven in de praktijk zijn toegepast. Dat onderzoek wordt mede inhoudelijk richting gegeven in de topsectoren Agri & food en Tuinbouw en uitgangsmaterialen. Ik ga ervan uit dat het bedrijfsleven in de nieuwe situatie met de invoering van die ministeriële regeling, producenten en brancheorganisaties en met mijn bereidheid om voor dit soort zaken over te gaan tot algemeenverbindendverklaring, voldoende mogelijkheden krijgt om zijn bijdrage aan de financiering van het landbouwkundig onderzoek op peil te houden. In ieder geval zal ik ook voor het overgangsjaar 2015 zorgen dat de overheidsbijdrage die er anders zou zijn gekomen, er ook dan zal zijn. Als het bedrijfsleven ook in de nieuwe situatie zijn ding doet, moet de overgang naar de nieuwe situatie ook wat dit betreft goed kunnen verlopen. Ik zal de ontwikkelingen op dit punt nauwlettend in de gaten houden. Ik deel het belang van het landbouwkundig onderzoek zoals verwoord door de woordvoerders. Ik zal zeker de ontwikkelingen na dat overgangsjaar goed blijven volgen. Uiteindelijk moet dit overeind blijven vanwege het belang van dat onderzoek.

De heer Van Beek vroeg of ik vind dat de in Nederland opgedane kennis ook in het buitenland gebruikt mag worden. Hij vond van niet, begrijp ik. Nederland heeft juist een heel sterke positie in de agrarische sector, omdat de Nederlandse economie open is. Wij houden kennis niet voor onszelf; wij willen die juist delen en vanuit een positie van kracht met andere landen en afnemers in andere landen omgaan. De ene keer exporteren we onze kennis over kassenbouw naar Japan; de andere keer beginnen we zelf een teelt in Kenya. Weer een andere keer begint een Nederlandse ondernemer in Kazachstan met een bedrijf en neemt hij zijn kennis mee. Ondertussen blijven wij voortdurend innoveren en zijn wij telkens vanuit een positie van kracht bezig om óf onze producten óf onze kennis te exporteren en daarmee geld te verdienen. Dat is de manier waarop dat allang gaat in de agrarische sector en dat moeten we zeker zo houden. Als er echt intellectueel eigendom beschermd moet worden, kan ik de heer Van Beek verzekeren dat men in de agrarische sector heel goed weet hoe dat gedaan moet worden.

De heer Reuten is uitgebreid ingegaan op de regeldruk. Hij vroeg hoe we die adequaat meten in historische vergelijking en in vergelijking met andere landen. Wij meten niet in aantallen regelingen of in aantallen artikels, maar we meten dat in euro's. Dat hebben we een aantal jaren geleden ingevoerd en dat doen we van jaar tot jaar ook om het vergelijkbaar te maken. We hebben daar een standaardkostenmodel voor gebruikt, waarbij de variabelen aan de Kamer ter inzage zijn gegeven. Die variabelen zijn bedragen waarmee we rekening houden, zoals tijd, tarief, frequentie en doelgroep. We gebruiken daarvoor de definities die te vinden zijn in de handleiding op basis van het rapport Meten is weten II. We hebben dat gepubliceerd op de website rijksoverheid.nl. Dat is de manier waarop we het doen. Dit lijkt mij de best mogelijke benadering.

De heer Reuten vroeg naar de totale euroregeldruk. Wij spreken als kabinet niet over euroregeldruk maar over regeldrukkosten of kwantitatieve regeldruk. Wat het totaal is, is mij niet bekend. Ik weet wel dat wij met elkaar doelstellingen hebben afgesproken om de totale regeldruk in Nederland te verminderen. Als we tot vermindering besluiten, kwantificeren we dat. Dus we omschrijven eerst kwalitatief wat we doen en daarna rekenen we uit wat dat in geld betekent. Dat is dan onze doelstelling. In de vorige kabinetsperiode hebben we de druk met 1 miljard verminderd. Deze kabinetsperiode moet de druk met 2,5 miljard verminderd worden. Inmiddels is daar 2,35 miljard van ingevuld.

De heer Reuten vroeg om historische en internationale vergelijkingen van de regeldruk. Die kan ik niet geven, omdat die niet beschikbaar zijn. Ik weet wel dat wij daar in Nederland mee vooroplopen en dat wij proberen bij de Europese Unie hetzelfde tussen de oren te krijgen. Vele andere landen doen dat nog niet of doen dat anders. Ik denk dat wij moeten doorgaan met deze beweging om dit beheersbaar te krijgen als overheid en de druk naar beneden te organiseren. Dat is van belang voor de samenleving.

De heer Reuten heeft gevraagd hoe ik kom aan het bedrag voor kennisnemingskosten. Hij zei dat er een heleboel regels op de sector afkomen en noemde het bedrag van €37. Dat is een standaarduurtarief van €37. Dat hebben wij zo goed mogelijk benaderd. Wij zijn nagegaan hoe die bedrijven zich laten informeren, op welke manier die informatie bij hen komt, hoe zij vervolgens in de regel met dat soort informatiebronnen plegen om te gaan en hoeveel tijd dat kost. Dat is met de sector besproken en zo zijn we op deze uitkomst uitgekomen.

De heer Reuten vroeg ook waarom wij alleen maar de kosten en niet de baten van regels in beeld brengen. Wanneer wij met regels komen, doen wij dat vanwege de inhoudelijke winst die wij daarmee boeken. Wij doen bijvoorbeeld iets op het punt van jeugdzorg om iets te bereiken in het belang van het welzijn van de jeugd. Dat hoeft niet meteen in euro's te worden omgezet. Maar als wat wij daar willen bereiken handelingen vraagt van burgers, bedrijven of van de overheid die geld kosten, is het belangrijk om dat te weten. Je wilt inhoudelijk iets bereiken en wat kost dat in euro's om de uitvoering ervan te betalen. Dat brengen wij in beeld. Ik denk dat wij dat zo evenwichtig doen. De inhoudelijke benadering zit in de wetsvoorstellen. Vervolgens wordt de andere kant van de medaille, de nalevingskosten, kwantitatief in beeld gebracht.

De voorzitter:

Mijnheer Reuten …

De heer Reuten (SP):

Voorzitter. Ik begrijp dat u de agenda in de gaten wilt houden. Dat waardeer ik. Ik ben niet helemaal tevreden met de antwoorden van de minister. Ik neem aan dat er in tweede termijn iets meer tijd voor is.

Minister Kamp:

Dan ben ik ook klaar. Ik realiseer me dat ik vijf minuten te lang ben doorgegaan. De staatssecretaris kan altijd veel puntiger antwoorden dan ik. Zij zal dat zo opnieuw laten zien. De heer Reuten vroeg nog hoe de gevolgen van de regeldruk met betrekking tot de intrekking van een wet worden berekend. De regeldruk die wegvalt door intrekking van een wet wordt telkens meegerekend in het totale regeldrukbeeld van het desbetreffende wetsvoorstel. Dat zijn dingen waar wij mee kunnen scoren bij de invulling van de 2,5 miljard. Bij het desbetreffende wetsvoorstel wordt het dan ook picobello bij de Kamer in beeld gebracht.

Dank u wel, mevrouw de voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Ik heb gezegd dat we schorsen om 13.00 uur. Ik schors ook stipt op die tijd. Staatssecretaris, u hebt dus zes minuten. Ik weet niet of dat zal lukken?


Staatssecretaris Dijksma:

Ja hoor, voorzitter.

De voorzitter:

O, top.

Staatssecretaris Dijksma:

Voorzitter. Ik heb vier vragen en die probeer ik binnen die zes minuten te beantwoorden.

Mevrouw Koning vroeg of zij de regering goed begreep, dat na aanvaarding van het wetsvoorstel de bevoegdheid van bescherming van houtopstanden bij het Rijk komt maar dat deze bij het wetsvoorstel natuurbescherming weer wordt belegd bij de provincies. Mevrouw Koning ziet dat goed, met dien verstande dat het verschil is dat de bevoegdheid nu ook al bij het Rijk ligt en dat dit met het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet op de bedrijfsorganisatie en andere wetten in verband met de opheffing van de bedrijfslichamen nog even zo blijft. Wij nemen immers een-op-een regelgeving over en dan zal met het wetsvoorstel natuurbescherming deze bevoegdheid inderdaad worden overgedragen aan de provincies. Dat is geregeld in artikel 4.2 en 4.5 van het wetsvoorstel natuurbescherming. Dus je ziet dat in het artikel van het wetsvoorstel opheffing bedrijfslichamen is voorzien in een aanpassing van de Boswet. De huidige Boswet regelt ook dat het Rijk het bevoegd gezag is. In artikel 15 van de Boswet is geregeld dat gemeenten en provincies geen regels mogen stellen over houtopstanden van het bosschap. Dat artikel moet natuurlijk worden aangepast vanwege het opheffen van het bosschap. Zo wordt dat formeel geregeld.

De tweede vraag van mevrouw Koning gaat over het publiek belang. Zij vraagt of dat voldoende beschermd wordt als na controle door de NVWA een gebied waar mossels worden gekweekt kan worden gesloten. Zij vraagt of het niet beter is om te voorkomen dat mogelijk verkeerde tweekleppige schelpdieren worden uitgezet in die gebieden.

De overheid heeft op dit terrein twee zaken van de productschappen overgenomen in een Warenwetbesluit. Dan moet u aan de ene kant denken aan de Verordening productiegebieden levende tweekleppige weekdieren 2006 en tegelijkertijd aan het sanitaire monitoringprogramma. Dat betekent dus dat de overheid ook in de toekomst wel degelijk monitort en ook kan ingrijpen op het moment dat we zien dat er in een gebied zieke schelpdieren aanwezig zijn. Daarmee hebben wij de volksgezondheid geborgd. Het is dus niet nodig om ook nog de Verordening quarantainevoorzieningen levende tweekleppige weekdieren 2007 over te nemen. Het is natuurlijk in het belang van ons allemaal dat wij voorkomen dat verkeerde schelpdieren worden uitgezet, maar dat is wel in dit geval de verantwoordelijkheid die bij het bedrijfsleven ligt. Wij van onze kant monitoren en grijpen in op het moment dat er iets misgaat.

De voorzitter:

Heel kort graag, mevrouw Koning.

Mevrouw Koning (PvdA):

Ik begrijp hier wel uit dat wij het dus in principe zouden kunnen toestaan dat verkeerde dieren worden uitgezet. Zou het niet beter zijn om het publiek belang zo te dienen dat zij niet kunnen worden uitgezet? Monitoren terwijl ze al in het water zitten, heeft natuurlijk een groter risico dan voorkomen dat ze worden uitgezet.

Staatssecretaris Dijksma:

Dat is uiteindelijk toch echt de verantwoordelijkheid van de bedrijven zelf. Zij moeten zorgen dat zij met een goed product komen. Wij grijpen in als ze dat niet doen. Vanuit die gangbare verhouding hebben we de regelgeving overgenomen.

Dan kom ik bij de derde vraag, waarin de heer Schaap aanstipt dat bestuurlijke onafhankelijkheid van de plantaardige keuringsdiensten voor hem bespreekbaar is. Ik beschouw dat alvast maar als winst. Dat geldt voor hem niet voor de overname van de keuringsbevoegdheid door het Rijk. Hij wil graag daarover onze opvatting vernemen. Ik kan me vanzelfsprekend voorstellen dat wij hierover nog een uitgebreid debat krijgen, maar niet vandaag. Los van het feit dat wij daarvoor geen tijd hebben, wijs ik erop dat wij vorige week in een brief aan uw Kamer hebben aangegeven dat wij ons ook heroriënteren op het hele verhaal rondom keuren en toezicht. Wij zullen ook alle modellen waarbij keuringstaken onder publieke verantwoordelijkheid worden gebracht uitwerken en de consequenties daarvan in beeld brengen. Aan de hand daarvan zullen wij een definitieve keuze maken. In de brief aan de Tweede Kamer heb ik aangegeven dat het kabinet pas uiterlijk in het voorjaar hierover de Kamer zal informeren. Dus ik heb dit maar beschouwd als een nieuwe klaroenstoot van de heer Schaap op dit dossier. Ik zie dat dat terecht is.

Dan het laatste onderwerp, de monitoring kritische stoffen. Daar hebben de heer Schaap en mevrouw Koning aan gerefereerd. Het gebruik van hormonen of andere groeibevorderaars bij voedselproducerende dieren in Europa is verboden en elke lidstaat is op grond van Europese regelgeving verplicht om een nationaal plan residuen op te stellen. Daarnaast geldt dat het bedrijfsleven een verplichting heeft tot zelfcontrole op residuen.

Op dit onderwerp hebben we nog overleg met het bedrijfsleven omdat we natuurlijk willen bezien hoe die twee systemen, namelijk het Nationaal Plan Residuen vanuit de verantwoordelijkheid van de overheid en de monitoring kritische stoffen vanuit het bedrijfsleven, het beste op elkaar kunnen worden aangesloten zodat we ook hier de synergievoordelen kunnen behalen. We zijn dus met de sector nog in gesprek over de wijze waarop we dit verder publiek kunnen borgen. Wij hopen dat overleg op korte termijn af te ronden.

De heer Schaap — dan ben ik met mijn beantwoording klaar, voorzitter — refereerde aan een brief van de VanDrie Group, om in dit geval het beestje maar even bij de naam te noemen, die een aantal knelpunten heeft gesignaleerd in de richting van uw Kamer. Daarop reageer ik dan nu maar.

De publiek-private borging die de kalversector kent, wordt voortgezet. De sector kent een goed kwaliteitssysteem dat wordt voortgezet. De minister refereerde er al aan dat dat ook belangrijk is voor het risicogebaseerde toezicht van de NVWA. Dat betekent dus dat de NVWA daarmee in de gelegenheid wordt gesteld zich vooral te richten op de zogenoemde freeriders, of zo u wilt, niet-deelnemers. De NVWA heeft uiteraard voldoende doorzettingsmacht om de belangen van volksgezondheid, diergezondheid, plantgezondheid en ook voedselveiligheid te borgen. De kalversector refereert in diezelfde brief ook aan de monitoring van kritische stoffen. Daarop ben ik zojuist al ingegaan.

Een laatste punt in de brief is het Diergezondheidsfonds. Dat fonds wordt ook na 1 januari op dezelfde gronden als nu voortgezet. Daarover heeft eveneens uitgebreid overleg met het bedrijfsleven plaatsgevonden. De heffing zal nu plaatsvinden via de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren. Als het gaat om het onderzoek dat ook in de agrarische sector van groot belang is, waaraan de kalversector refereert, heeft minister Kamp daarop zojuist uw Kamer volgens mij een uitgebreid antwoord gegeven.

Voorzitter, dan ben ik van mijn kant klaar met de beantwoording in eerste termijn.

De voorzitter:

Knap gedaan, mevrouw de staatssecretaris. Een ieniemienie interruptie, mijnheer Schaap.

De heer Schaap (VVD):

De kalversector kent dus nu een vorm van zelfregulering in het onderzoek naar kritische stoffen. Die zelfregulering valt weg. Als ik de staatsecretaris goed begrijp, betekent dat niet dat er een gat valt in de handhaving van de dier- en volksgezondheid nu en straks als het een rijksverantwoordelijkheid is.

Staatssecretaris Dijksma:

Volgens mij is de eerste veronderstelling, dat de zelfregulering wegvalt, ook niet juist. Wij gaan ervan uit dat men die zelfregulering die de kalversector heeft zou willen handhaven. Wij overleggen nu met elkaar hoe de verantwoordelijkheid die het Rijk heeft via het Nationaal Plan Residuen kan worden aangesloten op de monitoring van kritische stoffen. Het gesprek over de wijze waarop wij dat het beste kunnen organiseren, is nog gaande. Wij hopen dat voor de kerst te hebben afgerond. Dus ook op dit punt eindigen wij het jaar niet meer met open eindjes.

De beraadslaging wordt geschorst.

De vergadering wordt van 13.03 uur tot 13.45 uur geschorst.


Mededelingen

De voorzitter:

Op de tafel van de Griffier ligt een lijst van ingekomen stukken. Op die lijst staan voorstellen voor de behandeling van deze stukken. Als voor het einde van de vergadering daartegen geen bezwaar is gemaakt, neem ik aan dat daarmee wordt ingestemd.


Ingekomen is een brief van de voorzitter van de vaste commissie voor Buitenlandse Zaken, Defensie en Ontwikkelingssamenwerking d.d. 3 december 2014 aan de Voorzitter van de Eerste Kamer, houdende het advies om de brief van de ministers van Buitenlandse Zaken, van Defensie en van Veiligheid en Justitie en van de minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking d.d. 9 juli 2014 inzake de verlenging en de wijziging van het mandaat van de VN-missie Multidimensional Integrated Stabilization Mission in Mali (MINUSMA), voor kennisgeving aan te nemen. De brief ligt in de zaal ter inzage. Als aan het einde van de vergadering daartegen geen bezwaren zijn ingekomen, neem ik aan dat de Kamer zich met het advies van de commissie voor BDO heeft verenigd.


Hamerstukken

Aan de orde is de behandeling van:

- het wetsvoorstel Wijziging van de Wet bekostiging financieel toezicht in verband met de afschaffing van de overheidsbijdrage, de invoering van Europees bankentoezicht en de bestemming van door de Autoriteit Financiële Markten en de Nederlandsche Bank opgelegde dwangsommen en boetes (33957);

- het wetsvoorstel Goedkeuring van het op 2 april 2013 te New York tot stand gekomen Wapenhandelsverdrag (Trb. 2013, 143 en Trb. 2014, 45) (33968 (R2033));

- het wetsvoorstel Wijziging van de Wet strategische diensten in verband met de uitvoering van het op 2 april 2013 te New York tot stand gekomen Wapenhandelsverdrag (Trb. 2013, 143) (33969);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van de Koning (I) voor het jaar 2015 (34000-I);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van Staten-Generaal (IIA) voor het jaar 2015 (34000-IIA);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van de overige Hoge Colleges van Staat en de Kabinetten van de Gouverneurs (IIB) voor het jaar 2015 (34000-IIB);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Algemene Zaken (IIIA) en van het Kabinet van de Koning (IIIB) en de Commissie van Toezicht betreffende de Inlichtingen- en Veiligheidsdiensten (IIIC) voor het jaar 2015 (34000-III);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van Koninkrijksrelaties (IV) voor het jaar 2015 (34000-IV);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (V) voor het jaar 2015 (34000-V);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (VIII) voor het jaar 2015 (34000-VIII);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van Financiën (IXB) en de begrotingsstaat van Nationale Schuld (IXA) voor het jaar 2015 (34000-IX);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2015 (34000-X);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu (XII) voor het jaar 2015 (34000-XII);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Economische Zaken (XIII) en het Diergezondheidsfonds (F) voor het jaar 2015 (34000-XIII);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (XV) voor het jaar 2015 (34000-XV);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2015 (34000-XVI);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van de begroting voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking voor het jaar 2015 (34000-XVII);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van Wonen en Rijksdienst (XVIII) voor het jaar 2015 (34000-XVIII);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het Infrastructuurfonds (A) voor het jaar 2015 (34000-A);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het gemeentefonds voor het jaar 2015 (34000-B);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het provinciefonds voor het jaar 2015 (34000-C);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het BES-fonds (H) voor het jaar 2015 (34000-H);

- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het Deltafonds voor het jaar 2015 (34000-J);

- het wetsvoorstel Herstel van wetstechnische gebreken alsmede andere wijzigingen van ondergeschikte aard in diverse wetten op of in verband met het terrein van infrastructuur en milieu (Reparatiewet infrastructuur en milieu 2014) (33976).

Deze wetsvoorstellen worden zonder beraadslaging en zonder stemming aangenomen.

De voorzitter:

De aanwezige leden van de fractie van GroenLinks wordt conform artikel 121 van het Reglement van Orde aantekening verleend dat zij geacht willen worden zich niet met het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaat van het gemeentefonds voor het jaar 2015 (34000-B) te hebben kunnen verenigen.

De aanwezige leden van de fractie van de SP wordt conform artikel 121 van het Reglement van Orde aantekening verleend dat zij geacht willen worden zich niet met het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2015 (34000-X) te hebben kunnen verenigen.

De aanwezige leden van de fractie van de PvdD wordt conform artikel 121 van het Reglement van Orde aantekening verleend dat zij geacht willen worden zich niet met de wetsvoorstellen Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2015 (34000-X), Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Economische Zaken (XIII) en het Diergezondheidsfonds (F) voor het jaar 2015 (34000-XIII) en Vaststelling van de begrotingsstaat van het gemeentefonds voor het jaar 2015 (34000-B) te hebben kunnen verenigen.

De aanwezige leden van de fractie van de PVV wordt conform artikel 121 van het Reglement van Orde aantekening verleend dat zij geacht willen worden zich niet met de wetsvoorstellen Vaststelling van de begrotingsstaat van Koninkrijksrelaties (IV) voor het jaar 2015 (34000-IV), Vaststelling van de begrotingsstaat van de begroting voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking voor het jaar 2015 (34000-XVII), Vaststelling van de begrotingsstaten van Wonen en Rijksdienst (XVIII) voor het jaar 2015 (34000-XVIII) en Vaststelling van de begrotingsstaat van het BES-fonds (H) voor het jaar 2015 (34000-H) te hebben kunnen verenigen.


Stemmingen

Stemming Verzamelwet pensioenen 2014

Aan de orde is de stemming in verband met het wetsvoorstel Wijziging van de Pensioenwet, de Wet verplichte beroepspensioenregeling en enkele andere wetten in verband met het van toepassing worden van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen op De Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële Markten en in verband met enkele andere wijzigingen (Verzamelwet pensioenen 2014) (33863).

(Zie vergadering van 2 december 2014.)


De voorzitter:

De minister en de staatssecretaris van Economische Zaken zijn bij de stemmingen aanwezig.

Ik geef gelegenheid tot het afleggen van een stemverklaring vooraf.


De heer De Lange (OSF):

Voorzitter. Over de Verzamelwet pensioenen hebben wij vorige week geprobeerd een debat te hebben. Helaas mocht het resultaat die naam niet hebben. Bovendien is van de kant van de regering onjuiste en onvolledige informatie aangeleverd. Het zal duidelijk zijn dat mijn fractie op die basis niet voor het wetsvoorstel zal stemmen.


De voorzitter:

Ik stel voor, te stemmen bij zitten en opstaan.

Daartoe wordt besloten.

In stemming komt het wetsvoorstel.

De voorzitter:

Ik constateer dat de aanwezige leden van de fracties van de VVD, de PvdA, de ChristenUnie, de SGP, GroenLinks en D66 voor dit wetsvoorstel hebben gestemd en de aanwezige leden van de fracties van de PVV, het CDA, de SP, 50PLUS, de PvdD en de OSF ertegen, zodat het is aangenomen.


Wet opheffing bedrijfslichamen

Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:

het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op de bedrijfsorganisatie en andere wetten in verband met de opheffing van de bedrijfslichamen (Wet opheffing bedrijfslichamen) (33910).

(Zie vergadering van heden.)


De voorzitter:

Wij zijn toegekomen aan de tweede termijn van de kant van de Kamer.

De beraadslaging wordt hervat.


De heer Terpstra (CDA):

Voorzitter. Ik dank de minister en de staatssecretaris graag voor alle gegeven antwoorden. Ik bied de staatssecretaris mijn welgemeende verontschuldigingen aan voor het feit dat ik haar geen vragen had gesteld. Op landbouwgebied werkt het CDA in het belang van de landbouwsector zo nauw samen met de regeringspartijen dat wij zelfs de vragen onderling hebben verdeeld.

De heer Schaap deelde mee in zijn interessante betoog dat hij de PBO nooit zou hebben opgericht. Wij als CDA zouden als variant op dit gezegde nooit de PBO willen afschaffen, maar deze strijd is gestreden ...

De voorzitter:

Mag ik de leden vragen om stil te zijn en op te letten? Wat de heer Terpstra te melden heeft, is gewichtige taal.

De heer Terpstra (CDA):

Dat is zeker de moeite waard. Hartelijk dank, voorzitter.

Wij als CDA zouden de PBO nooit willen afschaffen, maar deze strijd is gestreden en verloren. Daar ben ik gisteravond uitgebreid op ingegaan. De PBO is niet meer en het wetsvoorstel stelt dit nu bij wet achteraf vast. Wij beschouwen dit als een soort overlijdensakte.

Het wetsvoorstel regelt ook de opbouw van het nieuwe systeem, een soort nieuwe woning voor de hele agrarische sector. Daarop wil ik mij nu samen met de regeringsfracties en misschien ook met anderen richten. Over het een-op-een overnemen van de taken door het Rijk heeft de minister in zijn eerste termijn gezegd dat dat zo veel mogelijk is gebeurd. In de tweede termijn zou de minister nog verder ingaan op mijn vraag over het begrip "zo veel mogelijk". Zijn er sectoren die tussen de wal en het schip kunnen raken?

Het tweede punt was het algemeen verbindend verklaren van afspraken van branche- en productorganisaties. Ik dank de minister omdat hij geen aanvullingen voorstelt op het gebied van de normen en waarden boven op de EU-normen met uitzondering van twee punten, namelijk de taken die het Rijk beter zelf zou kunnen doen en de discussie over de vrijheid van de ondernemingen. Dat laatste punt is naar onze mening inherent aan het avv-beleid, omdat in het avv-beleid altijd wordt uitgegaan van de meerderheid van de sector. Dat geldt ook voor de cao's. In de Wet op de cao is geregeld dat er bepaalde meerderheden van werkgevers en werknemers zouden moeten zijn. De heer Van Beek van de PVV is tegen deze EU-normering, maar stelt voor de Nederlandse bedrijven hogere eisen voor in het nadeel van de sector zelf. Dat vinden wij eigenlijk ongewenst. Het enige pluspunt in het standpunt van de PVV, zo zou je kunnen zeggen, is dat men opkomt voor minderheden in de sector. Dat is niet altijd het geval.

Wat innovatie betreft, gaan wij ervan uit dat de minister erin slaagt de innovatieve kracht van de sector overeind te houden.

Voor alle drie de punten hechten wij zeer aan een rapportage van de minister voor de zomer over de stand van zaken, met name op het gebied van de branche- en productorganisaties, de normen met het avv-beleid en de vraag of de innovatieve kracht van Nederland is behouden, ook in de nieuwe structuur.


De heer Schaap (VVD):

Voorzitter. Ik dank de minister en de staatssecretaris voor de beantwoording van de vele vragen. De beschouwingen over de PBO en wat daarmee samenhangt, de argumenten pro en contra, vond ik erg boeiend. Het is wel duidelijk dat je met strakke principes niet uit deze discussie komt. Dat geldt ook voor de opvolging van de PBO-structuur, de producenten- en brancheorganisaties. Wij praten over een domein dat wij niet met zwart en wit kunnen verven.

De vragen over de overname door het Rijk van alle regelingen die door de productschappen in het leven zijn geroepen, zijn naar tevredenheid beantwoord. Op de kwesties die wij hebben ingebracht, is voldoende duidelijk geantwoord. Ik heb er vertrouwen in dat het nog te voeren overleg voor 1 januari aanstaande tot goed resultaat leidt. Prima zo.

Vervolgens een opmerking over de keuringsdiensten. De staatssecretaris riep dat de eerste concessie binnen is en dat dit winst is. Wij kennen een winst- en verliesrekening, maar ik zou de discussie hieromtrent liever niet in die termen willen voeren. De minister zegt dat er nog gestudeerd wordt en dat er een Kamerbrief ligt. Ik stel mij voor dat wij rustig afwachten tot de resultaten van die studie er liggen en het departement en de minister daaromtrent een eigen evaluatie en een eigen afweging gemaakt hebben. Ik wil wel het volgende meegeven. Als er hier en daar eens een probleempje wordt gelokaliseerd, is het aanpassen van hetgeen al loopt gemakkelijker dan het over de kop gooien van de zaak. Bij de PBO hebben wij allemaal kunnen zien wat dit oproept. Ik heb er echter vertrouwen in dat de minister dit op een goede manier meeneemt.

In de eerste termijn is er behoorlijk ingegaan op de producenten- en brancheorganisaties. Wat in de EU-verordening staat, is gewoon wet, dus dat kunnen wij hier herhalen. Meer rek zit er niet in. In de wet staat geen autonoom afwegingskader. De minister heeft het nodige gezegd over de wijze waarop hij daarmee wil omgaan. In het bijzonder wil hij zwaar inzetten op voorwaarden als ondernemersvrijheid en sectorbelang en de belangen van de niet-aangeslotenen bij dergelijke verenigingen. Dat betreft nu net het grijze gebied. Daar komt nu een ministeriële sanctie op te liggen, maar is het niet beter om die nader uit te werken en die dan wettelijk te verankeren? Op dit ogenblik zijn er tien aanvragen binnengekomen, sommige aarzelend en andere vol verve. Daarover wordt overleg gevoerd. Bekeken wordt hoe vanuit de ministeriële regeling met de erkenning en de algemeenverbindendverklaring zou moeten worden omgegaan. Ik houd mijn verzoek om de zaak wettelijk te regelen aan en vraag minister om eerst eens in overleg te treden met de organisaties die deze aanvragen gedaan hebben en eerst eens te bekijken hoe de ministeriële regeling werkt, waar de hics zitten en waar de goede mogelijkheden zitten. Dit kan misschien het komend voorjaar of de komende zomer worden geëvalueerd. Tegen de tijd dat alle tien aanvragen behandeld zijn, is er wel zicht op hoe een en ander werkt. De minister kan daarna met die resultaten terugkomen naar de Kamer. Ik hoop dat vervolgens op een heel open manier de vraag kan terugkomen of de ministeriële regeling voldoende functioneert, zodat wij daarmee verder kunnen, dan wel dat het toch beter is om de zaak wat nader te regelen en wat preciezer te verwoorden. Dit zou vertaald kunnen worden in een formele wettelijke regeling. Als die toezegging gedaan kan worden, wachten wij rustig af wat er uit de evaluatie en de nadere discussie komt.


De heer Reuten (SP):

Voorzitter. Ik dank de regering voor de antwoorden in eerste termijn. Een regeling bij AMvB betekent een beperkte parlementaire invloed. Ik vind dat het gebruikmaken van dergelijke regelingen dus zo veel mogelijk beperkt moet worden. Mij dunkt dat een democratisch ingestelde regering dit ook zou moeten willen.

Het wetsvoorstel kent op dit moment twaalf AMvB's. Ik begrijp dat het wetsvoorstel het resultaat is van een proces dat nog niet helemaal gestalte heeft gekregen. Dat accepteer ik. Ik blijf er echter voor pleiten om na de evaluatie de AMvB's zo veel mogelijk om te zetten in regelingen bij wet.

Vervolgens een opmerking over de kwestie van de regeldruk. De minister werd vanmorgen enigszins beperkt in zijn tijd. Ik hoop dat er in de tweede termijn iets meer tijd is. De regering wil 2,5 miljard besparen door het terugbrengen van de regeldruk. Ik weet niet of dit veel of weinig is. Zo lang de regering niet weet wat de kosten zijn van de regeldruk van het totaal van de 9.500 Nederlandse wetten en overige regelingen, weten wij niet of 2,5 miljard veel of weinig is. Als ik het goed begrepen heb — de minister moet mij maar vertellen of ik het juist heb — kennen wij de totale eurodruk van al die wetten en regelingen niet, dus weten wij ook niet welk percentage van de totale kosten die 2,5 miljard vormt.

De minister zegt dat de kennisnemingskosten van dit wetsvoorstel 2,8 miljoen bedragen, omgerekend €37 per bedrijf. Het kennisnemen van de wet heeft mij meer dan een uur gekost, en dan heb ik nog niet eens alle AMvB's gezien. Ik begrijp dat de regering niet graag ziet dat de regeldruk in euro's gemeten toeneemt in plaats van afneemt, maar ik vind wel dat wij realistisch moeten calculeren. Het rekenen van één uur voor het kennisnemen van de wet en de AMvB's is volgens mij niet realistisch. Wij kunnen niet zeggen dat alle middenstanders of grote bedrijven dat in één uur kunnen doen. Voor de grotere bedrijven lijkt het mij ook niet voldoende dat één persoon daar kennis van neemt; daar zullen meer personen kennis van moeten nemen. Als men er een adviseur naar laat kijken — veel bedrijven zullen dit doen — komt men met die €37 zeker niet toe. Ik vind dit dus onrealistisch. Ik roep de regering op om de eurodruk, als die gemeten wordt, realistisch te meten.

Als wij alleen de eurodruk meten, zullen de bedrijven en burgers terecht zeggen dat de invoering van de wet hun meer kost van €37. Het zou daarom goed zijn als wij die bedrijven en burgers ook laten zien wat het hun aan baten oplevert. Anders geven wij een eenzijdig beeld. Naast de kosten van de regeldruk moeten wij dus ook de baten vermelden. Als dat €500 per jaar is — ik noem maar een willekeurig bedrag — zullen de bedrijven en burgers eerder geneigd zijn om die €37 voor lief te nemen.


Mevrouw Koning (PvdA):

Voorzitter. Allereerst dank ik de minister en de staatssecretaris voor de uitvoerige en zeer prettige beantwoording. Het was voor onze fractie heel fijn om te horen hoe zij beiden ingingen op de wensen vanuit onze Kamer rondom de procesgang en de afwikkeling van PBO's.

Ik begin met de procesgang. De minister geeft aan dat ook de sector de werkelijkheid zoals die in de Tweede Kamer herhaaldelijk en in meerdere samenstellingen is uitgesproken, tot zich heeft genomen, waardoor hij op 1 mei 2013 een brief stuurde, onder andere naar deze Kamer, met de vraag of het niet handig is om al te gaan werken aan de implementatie. De sector is namelijk al aan het preluderen op de ontstane situatie. Maar hij zei daarbij: dit is een situatie die echt een uitzondering zou moeten zijn. Hij vindt het wel de verantwoordelijkheid van de regering om echt te reageren, niet alleen op wat er in de wetten geregeld is, maar ook op hoe de maatschappij functioneert.

Ik denk dat de minister daarin gelijk heeft. Als de staatsrechtelijk zuivere weg echter iets eerder was gekozen en niet zo krap op 1 januari had gezeten, hadden we er in eerste termijn misschien minder een punt van gemaakt. Maar ja, dingen zijn gelopen zoals ze gelopen zijn en we kunnen er nu niet meer voor zorgen dat het opeens 1 september 2014 wordt. Ik denk wel dat het fijn is dat we dat hebben uitgesproken. Dit is een uitzondering geweest waarin het kabinet zijn verantwoordelijkheid nam om echt te reageren op wat in het veld gebeurde nadat de Tweede Kamer in meerdere samenstellingen en op meerdere momenten zei: de PBO's moeten worden opgeheven.

De PvdA-fractie in dit huis heeft zich vervolgens afgevraagd of de ontstane situatie — we vinden die situatie goed en we spreken met zijn allen uit wat dit Nederland en dan met name de agrarische sector, zij het niet alleen de agrarische sector, heeft gebracht — nou per se in die vorm behouden moet blijven. Ik ben lid van een progressieve partij en ik denk dat we moeten kijken naar de doelen die we nastreven en niet per se structuren moeten handhaven om het handhaven van structuren. Hoe mooi ik het ook vind en met mij de hele PvdA-fractie dat daarin ook de werknemers vertegenwoordigd waren. Maar goed, goede ondernemers kijken ook naar de belangen van hun werknemers en nemen die ook mee in hun afwegingen. Laten we daarover nou gewoon optimistisch proberen te zijn en laten we bedenken dat dit in de toekomst nog steeds kan gebeuren. Dat optimisme hebben we ook gehoord en uitgesproken ten aanzien van het onderzoek. Dank aan de beide bewindslieden voor de bevestiging dat zij beiden dat scherp voor ogen houden.

We zijn iets minder tevreden over de beantwoording op twee concrete punten: de monitoring van kritische stoffen bij kalveren en die bij mossels. Maar we begrijpen wel dat op dit moment door het kabinet naar voren wordt gebracht dat dit in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van ondernemers is en dat er wel degelijk kan worden ingegrepen als het misgaat. Wat ons betreft zou de overheid wel iets verder mogen reiken, maar daarover bestaan in dit huis verschillende opvattingen. Wij denken soms net iets anders dan andere partijen over de rol van de overheid.

We weten niet precies wat er gaat komen, maar de zojuist door de heer Schaap van de VVD-fractie gevraagde evaluatie zou wat ons betreft ook heel goed als uitkomst kunnen hebben dat we optimistisch de toekomst tegemoet kunnen zien als het gaat om het functioneren van de sector als totaal. De sector weet zelf heel goed wat het algemeen belang is, dus laten we hem het vertrouwen geven daaraan samen te werken. Daarmee eindig ik dus toch optimistisch.

De voorzitter:

Zijn de bewindslieden in staat en bereid om meteen te antwoorden? Dat is het geval.


Minister Kamp:

Voorzitter. Opnieuw dank aan de woordvoerders en aan de heer Van Beek, die door het afzien van zijn tweede termijn toch ook heeft aangegeven dat hij enig vertrouwen heeft in de manier waarop we hiermee omgaan. Ik hoop dat ik dat straks in mijn antwoord op wat de heer Schaap en de heer Koning naar voren hebben gebracht, ook richting de heer Van Beek kan waarmaken.

De heer Terpstra heeft van mij nog een antwoord tegoed op het een-op-een overnemen van de regelingen van de schappen. Gebeurt dat inderdaad steeds een-op-een, waar gaat het in die zeldzame gevallen waarin daarvan wordt afgeweken om en zijn er nog knelpunten overgebleven in de diverse deelsectoren van onze grote agrarische sector? Dit heeft vooral formele redenen. Als je de formulering van die bepalingen van de product- en bedrijfschappen ziet en je kijkt hoe wij het in onze wettelijke systemen hebben opgezet, dan zie je dat het vaak anders is geregeld. Wij hebben in onze wettelijke systemen vaak algemene bepalingen die bepaalde begrippen en werkwijzen inhouden. Als je regelingen van een product- of bedrijfschap overneemt om in te passen in het wettelijke systeem moet je rekening houden met de algemene zaken die al geregeld zijn en die dus niet opnieuw in die teksten naar voren hoeven te komen. Dat is een belangrijke oorzaak van de verschillen op onderdelen die toch bestaan.

Inhoudelijke verschillen zijn in alle gevallen opgelost door overeenkomsten met de sector. Er zijn dus geen punten van onenigheid overgebleven. Om te illustreren om welke inhoudelijke punten het gaat, neem ik de Kamer mee naar de sector van het pluimvee, dus de kippensector. Daar heb je de vleeskuikenhouderijen, die bestaan uit de standaardsystemen en de scharrel- en vrijeuitloophouderijen. In de regeling van de productschappen staat dat voor vrije uitloop en scharrel sprake moet zijn van normaal daglicht. Samen met de sector hebben wij geconstateerd dat er verschil is tussen de lichteisen voor de vrijeuitloop- en scharrelkippen en lichteisen voor kippen in de reguliere vleeskuikenhouderijen. We vonden dat er onvoldoende ratio achter die verschillen zat. Het gaat om de hoeveelheid licht, ook op donkere dagen. Daarom hebben we geaccepteerd dat er een combinatie van dag- en kunstlicht kan zijn, welke combinatie aan ten minste 20 lux moet voldoen. Die eis is vastgelegd in de regeling. Om dit soort zaken gaat het. Tegen de heer Terpstra zeg ik dat op dit onderdeel geen wrijvingspunten met de sectoren zijn overgebleven.

De heer Reuten (SP):

Uit het antwoord blijkt dat de sector toch nauwgezet kennis moet nemen van die twaalf AMvB's. Er wijzigt inhoudelijk wat, wat allemaal in dat ene uur moet gebeuren, dat ene uur waarin men ook de wet moet doornemen. Ik constateer dat.

Minister Kamp:

Ik ga niet kritisch richting de heer Reuten zijn als hij een opvatting heeft over een uur dat wel of niet voldoende is. Daarvoor vind ik zijn opvatting van te groot belang. Ik zal daar ook goed naar luisteren. Op dit moment heb ik geen andere informatie dan informatie die leidt tot een uur. In die sectoren zijn praktische mensen werkzaam. Wij maken hier de wetten, de AMvB's en de ministeriële regelingen, die vervolgens door hun organisaties heel toegespitst aan hen bekend worden gemaakt. Zij worden daarover in een zodanige vorm geïnformeerd dat de inschatting is gemaakt dat betrokkenen die informatie binnen een uur tot zich kunnen nemen. Ik heb geen informatie op grond waarvan ik zou kunnen zeggen dat het twee of drie uur moet zijn. Daarmee wil ik niet ontkennen dat er ook een redenering onder de conclusie van de heer Reuten te leggen is.

De heer Terpstra (CDA):

Ik ben heel dankbaar voor het antwoord van de minister. Mijn vraag was erop gericht of er sectoren zijn die buiten de boot vallen. Het antwoord daarop is nee.

De visie op het licht voor de kip heeft mij geweldig aangesproken, zeker voor de kerstdagen uiteraard. Als je regels een-op-een overneemt, dan kent de boer die regels al en ben je binnen een uur klaar.

Minister Kamp:

De heer Terpstra geeft mij waardevolle hulp. Voor de meeste bedrijven komt het erop neer dat zij zich op onderdelen, voor zover het publieke taken betreft, tot hetzelfde verplichten in de nieuwe systematiek als waartoe ze zich verplichtten via de PBO. De heer Terpstra geeft een aanvulling op wat ik heb gezegd. Dit is de stand van de zaken en dit is mijn conclusie. Ik heb geen andere informatie, maar ik wil niet ontkennen dat er ratio zit onder de redenering van de heer Reuten.

De heer Terpstra begon ook over de branche- en de producentenorganisaties. Ik ga daarop in nu ik inga op wat de heer Schaap naar voren heeft gebracht. De heer Schaap zegt dat, als branche- en producentenorganisaties eenmaal erkend zijn, waarna ik tot besluitvorming kom over het avv'en, er de nodige afwegingen te maken zijn over met name het criterium van onwenselijke aantasting van het vrije ondernemerschap. Daar zal de Kamer zich redelijkerwijs bij betrokken moeten kunnen voelen. Ik ben het met de heer Schaap eens, maar laten we even kijken hoe het speelveld eruitziet. De ministeriële regeling heb ik opgesteld nadat ik eerst goed geluisterd heb naar wat de Eerste en de Tweede Kamer in de vele contacten over dit onderwerp tegen mij hebben gezegd. Vervolgens heb ik de ministeriële regeling, voordat ik die vaststelde, naar de Tweede Kamer gestuurd. Die is daar in beeld geweest. Naar aanleiding van wat de heer Schaap en andere woordvoerders hebben gevraagd, ben ik van plan om in alle gevallen dat ik gebruikmaak van de mogelijkheid om algemeen verbindend te verklaren, de Kamer vooraf te informeren. Ik zal de Kamer dan een conceptbesluit geven. Daarna zal ik alle besluiten die genomen worden en de afwegingen die daarbij gemaakt worden, bijhouden. De evaluatie komt pas over vijf jaar, maar ik schat zo in dat de heer Schaap niet bereid is om vijf jaar te wachten. Dit betekent dat er een tussenrapportage komt. Zodra ik voldoende ervaring heb met en voldoende zicht heb op het erkennen van producenten- en brancheorganisaties en het positief ingaan op verzoeken om algemeen verbindend te verklaren en zodra ik er voldoende zicht op heb hoe dat gaat en hoe dat uitpakt voor met name het punt van de innovatiekracht, waar de heer Schaap over begon, zal ik de Kamer in een tussenrapportage informeren over de stand van zaken. Dat is mogelijk in de tweede helft van volgend jaar. Dan gaat het zowel over de erkenning als over het algemeen verbindend verklaren en de effecten daarvan op het innovatieve vermogen van de sector.

Mevrouw Koning (PvdA):

Als ik de minister goed gehoord heb, komt die tussenrapportage in de tweede helft van volgend jaar. Zeg maar uiterlijk september volgend jaar is er waarschijnlijk voldoende ervaring opgedaan om met elkaar te bekijken hoe het functioneert. Heb ik dat goed begrepen?

Minister Kamp:

Met "de tweede helft van volgend jaar" bedoel ik het derde of vierde kwartaal. Als mevrouw Koning dat graag zo vroeg mogelijk in het tweede halfjaar wil hebben, is dat voor mij een aansporing om te proberen dat voor elkaar te maken.

Mevrouw Koning (PvdA):

Bedankt.

Minister Kamp:

De heer Schaap heeft hiermee hopelijk voldoende reactie op zijn punten gekregen.

De heer Reuten heeft mij nogmaals aangesproken op zijn wens dat na evaluatie van deze wet de AMvB's en de ministeriële regelingen in wetteksten worden omgezet. Ik moet af en toe een verschil van inzicht accepteren, zoals in dit geval met de heer Reuten. Ik ben het op basis van mijn argumenten in eerste termijn niet met hem eens. Ik wil het dus graag zo houden zoals we het hier doen omdat dit past in de algemene systematiek in de agrarische sector rondom regelgeving.

De wens van de heer Reuten om het geheel van regeldruk te kunnen overzien om te weten wat de materiële betekenis is van de ambitie van 2,5 miljard die het kabinet zich heeft opgelegd, is begrijpelijk, maar wij hebben dat overzicht niet. Ik weet niet wat de optelsom over alle ministeries van alle regels van de rijksoverheid is. Je kunt je afvragen of de regels van de Europese Unie, de gemeenten en de provincies daar nog bij moeten. Ik wil het graag praktisch houden. Ik kan de heer Reuten verzekeren dat we al alles uit de kast moeten halen om aan die 2,5 miljard te komen. We moeten alles uit de tenen halen om voortdurend dingen te vinden in een omgeving waarin er toch vaak aanleiding is om regels te verbijzonderen of om met nieuwe regels te komen. We moeten dus alles uit de tenen halen om een beweging in de andere richting in stand houden. Voor mij is de doelstelling van 2,5 miljard heel praktisch. Ik merk op mijn eigen ministerie en op de andere ministeries dat die echt een forse push is om ervoor te zorgen dat we minder regels krijgen in plaats van meer. Ik wijs de heer Reuten er bovendien op dat de doelstelling van 2,5 miljard een nettodoelstelling is. Als er meer regels komen, dan moeten er als gevolg daarvan minder regels komen. Uiteindelijk moeten dat er zoveel minder zijn, dat we die 2,5 miljard kunnen invullen.

Voordat u de heer Reuten eventueel het woord geeft, voorzitter, ga ik graag nog even in op zijn tweede punt. De heer Reuten zei opnieuw dat ook de baten inzichtelijk gemaakt zouden moeten worden, zodat je het ene bedrag tegenover het andere kunt stellen. Dat ben ik niet met hem eens. Ik denk dat de baten in de regel anders zijn dan wat je direct in geld kunt omzetten. Om die baten te realiseren, leg je wel uitvoeringskosten op aan burgers en bedrijven. Daarvan moet je je bewust zijn en dat moet je in beeld brengen. De baten, de redenen waarom je een wetsvoorstel doet, breng je in de memorie van toelichting goed tot uitdrukking. Als je materialiseert welke regeldrukeffecten dat heeft op burgers en bedrijven, geef je een complete plaat aan de volksvertegenwoordiging in de Tweede en de Eerste Kamer. Dat is voor haar een goede basis om daarover te kunnen besluiten.

De heer Reuten (SP):

Ik begrijp heel goed dat we het praktisch en pragmatisch houden; dat is zo ongeveer hetzelfde. Twee wetenschappers die het WODC-rapport geschreven hebben pleiten ervoor — dat pleidooi komt niet van mijzelf — om in artikelen te tellen. Zo houden we het praktisch. Daar hebben we niet alles mee gezegd, maar ik begrijp heel goed dat de regering of wie dan ook niet kan berekenen wat de euroregeldruk van al die 9.500 regelingen is. Dat kan niet. Maar het tellen in artikelen is toch eenvoudiger. Dan heb je ook een maat.

Minister Kamp:

Dat spreek ik niet tegen, maar of het een betere maat is, betwijfel ik. Ik stel in ieder geval vast dat het WODC-rapport uit 2004, waarop de heer Reuten zich terecht baseert, heel serieus is genomen. Vervolgens is Actal daar eerst zelf mee aan de gang gegaan. Dat heeft gekozen voor deze systematiek om het in geld om te zetten, zodat het ook hanteerbaar is in de praktijk voor de ministeries. Dat heeft Actal een aantal jaren gedaan. Wij hebben het vervolgens overgenomen. Wij hebben ook tegen met name de Tweede Kamer gezegd dat wij het van belang vinden dat zij van jaar tot jaar kan volgen of wij erin slagen om voor de regeldruk een spiraal naar beneden te creëren in plaats van naar boven. Dat kunnen we alleen goed inzichtelijk maken voor met name de Tweede Kamer als we dat van jaar tot jaar vergelijkbaar maken. Dit betekent dat je niet van het ene systeem op het andere moet overgaan. Er is gekozen voor dit systeem. Dit wordt toegepast. Dat zijn de feiten op dit moment. Daarmee heb ik de punten van de heer Reuten mogelijk behandeld.

Ik kom bij de punten van mevrouw Koning. Zij heeft gezegd hoe zij over de procesgang denkt. Ik denk er in grote lijnen hetzelfde over als zij. Ik waardeer het zeer dat zij alles overwegende toch de gang van zaken wenst te accepteren.

Haar punt van de betrokkenheid van de werknemers is reëel. Ik denk dat we ook in gedachten moeten houden dat de vorm die er eerst was, is weggevallen en dat we attent moeten zijn op mogelijkheden om dat op een of andere wijze toch in beeld te houden of opnieuw in beeld te krijgen. Ik zal dat de komende tijd als aandachtspunt meenemen. Ik ben blij met de uiteindelijke afweging die mevrouw Koning gemaakt heeft met betrekking tot dit voorstel.

Misschien mag ik ter afsluiting nog iets zeggen over de uiteindelijke keuze die de Eerste Kamer moet maken. Door de dynamiek die is ontstaan, zijn de schappen op dit moment feitelijk voor het overgrote deel afgebouwd. Personeel is vertrokken, werkt op ons ministerie of bij de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland. Als de Kamer zou besluiten om niet in te stemmen met dit voorstel, zou dat betekenen dat de publieke taken niet meer door de schappen kunnen worden uitgevoerd de komende tijd, omdat die daar materieel niet meer toe in staat zijn. Dat zou betekenen dat we zeer grote risico's lopen voor wat betreft de uitvoering van de publieke taken. Die publieke taken zijn zodanig belangrijk dat ik dat niet verantwoord vind. Gelet op het belang van de agrarische sector, de 60.000 bedrijven in die sector en gegeven de achtergrond van dit wetsvoorstel, vraag ik de Kamer om nu met dit wetsvoorstel in te stemmen. Dan kunnen we er met elkaar, onder de eerste verantwoordelijkheid van de staatssecretaris en van mij, voor zorgen dat ook in de toekomst deze unieke sector kan blijven groeien en bloeien. Dat is iets waar wij iedere dag met overtuiging mee bezig zijn in het belang van de betrokken bedrijven en werknemers, en in het belang van iedereen omdat deze sector een van de dragende krachten in onze samenleving is.


Staatssecretaris Dijksma:

Voorzitter. Er zijn aan mij geen specifieke vragen meer gesteld. Door de heer Schaap en mevrouw Koning zijn wel twee opmerkingen gemaakt. Ik wil de heer Schaap bedanken voor zijn geduld en mevrouw Koning voor haar optimisme.

De beraadslaging wordt gesloten.

De voorzitter:

Over het wetsvoorstel zal volgende week dinsdag gestemd worden.

De vergadering wordt van 14.35 uur tot 15.03 uur geschorst.


Wet marktordening gezondheidszorg

Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:

het wetsvoorstel Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten, teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben (33362).

(Zie vergadering van 8 december 2014.)


De voorzitter:

Ik heet de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport opnieuw welkom in ons midden.

De beraadslaging wordt hervat.


Minister Schippers:

Voorzitter. Als minister van Volksgezondheid sta ik voor een goede gezondheidszorg voor iedereen die dat nodig heeft. Ik ben verantwoordelijk voor het systeem dat moet zorgen voor kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. De zorg moet toegankelijk zijn voor iedereen die dat medisch nodig heeft: rijk of arm, gezond of ziek, jong of oud. Ook de mensen die de pech hebben om met een heel laag inkomen een heel dure ziekte te krijgen, moeten toegang hebben tot de beste zorg die het land te bieden heeft. Ouderen met meer kans op ziektekosten moeten een betaalbare premie houden. Het basispakket moet breed zijn. Deze solidariteit is de kern van ons systeem.

Betaalbaarheid is een noodzaak. De zorgkosten hebben van nature de neiging om sterk te stijgen in een samenleving die steeds meer ouderen telt. Ouderen worden ook veel ouder dan vroeger dankzij innovaties en technologische vernieuwingen in de zorg. We zijn er heel trots op dat onze wetenschappers medicijnen en technologieën ontwikkelen waardoor mensen aan veel ziekten niet meer dood gaan, maar juist in leven blijven, ook vaak met een redelijke kwaliteit van leven. Dat is mooi. Het kost geld, omdat in deze jaren vaak wel dure medicijnen moeten worden geslikt of behandelingen moeten worden ondergaan. We moeten daarom scherp blijven op de kosten om ervoor te zorgen dat die ook zijn op te brengen door mensen met een smalle beurs en door de middengroepen in het land.

We willen in Nederland een goede kwaliteit van zorg. De inspectie houdt toezicht op de kwaliteit, waarvoor de eisen in richtlijnen en protocollen zijn vastgelegd. Transparantie van kwaliteit is belangrijk om daadwerkelijk een oordeel te kunnen hebben over die kwaliteit. Met die transparantie gaat het steeds beter. In tegenstelling tot veel woordvoerders in deze Kamer, moet ik toch zeggen dat wij daarin echt grote slagen hebben gemaakt. Inmiddels zijn 66 aandoeningen publiek transparant via het Zorginstituut Nederland. We hebben aangekondigd dat 2015 het jaar van de transparantie wordt, met name om die dingen die er al zijn, beter bij elkaar te brengen en inzichtelijk te maken. Er is namelijk veel meer dan je op het eerste gezicht kunt vinden.

Om de kwaliteit te verbeteren, moeten complexe behandelingen waarvoor weinig patiënten zijn, worden geconcentreerd. Een op elkaar ingespeeld team dat de behandeling regelmatig uitvoert en dat vanuit verschillende disciplines is opgebouwd, doet het aantoonbaar beter dan artsen die deze complexe behandeling slechts enkele keren per jaar doen. Ook is het belangrijk dat ziekenhuizen die evident laag scoren in kwaliteit — bijvoorbeeld ziekenhuizen met onverklaarbaar veel hersteloperaties — die activiteit afstoten en zich meer specialiseren in waar ze wel goed in zijn. Anderzijds is het beter om laagcomplexe behandelingen met veel patiënten in algemene ziekenhuizen en in streekziekenhuizen uit te voeren. Streekziekenhuizen zijn sowieso van belang om ten aanzien van chronische zorg een keten te vormen met de huisarts, de gespecialiseerde verpleegkundige en de medisch specialist. Die zorg moet zo dicht mogelijk bij de mensen geleverd worden. Dat is de zorg die met grote regelmaat nodig is en dus in de buurt moet worden gegeven, veelal aan oudere mensen die minder mobiel zijn.

In ieder westers land is de overheid verantwoordelijk voor deze drie pijlers. Een aantal landen kent een overheidsgestuurd systeem: zorg wordt betaald uit de belastingen, instellingen zijn vaak in overheidshanden, er is geen sprake van concurrentie, en sturing heeft vaak plaats via budgettering van instellingen. Lopen de kosten op? Dan wordt de budgettering strakker. Dat geeft wachtlijsten. Voor mensen die het kunnen betalen, is er een particulier circuit. De NHS in het Verenigd Koninkrijk is hiervan een bekend voorbeeld.

In Nederland kennen we één verzekeringssysteem voor iedereen. Bij ons is er geen onderscheid naar de portemonnee. Verzekeraars kopen in op kwaliteit en prijs. Zij heffen premie. Hoe beter zij inkopen, hoe lager de prijs voor hun verzekerden. Zij kopen vaak in door zorgaanbieders te contracteren. In deze contracten worden afspraken gemaakt over kwaliteit, waaronder service, maar ook over hoe vaak een behandeling minimaal moet worden gedaan, hoe het staat met bijvoorbeeld doorligwonden, hersteloperaties en de prijs. Ook gaan die contracten over de administratie, eventuele maatregelen tegen fout declareren en interne controles. Dat zijn belangrijke afspraken om fraude en fouten te minimaliseren. Deze afspraken worden vooraf gemaakt, dus voordat de zorg wordt afgenomen. Mensen die kiezen voor deze gecontracteerde zorg, hebben een naturapolis. De kwaliteits- en prijsvoordelen komen ten goede aan deze verzekerden.

Het andere uiterste is de restitutiepolis. Verzekerden gaan dan naar de aanbieders die zij zelf kiezen en de verzekeraar betaalt achteraf. Dat betekent dat er geen afspraken zijn over kwaliteit, service, administratie of het tegengaan van declaratiefouten en dat de kosten achteraf worden vergoed. Als het systeem zou werken, is het duurder, want er zijn geen schaalvoordelen en dus ook geen groepskortingen. In de huidige markt is de goedkoopste restitutiepolis goedkoper dan verschillende naturapolissen. Tussen de restitutie- en de naturapolis in bestaan de combinatiepolissen. Deze polissen kennen elementen van beide.

Het systeem is in 2006 van start gegaan. We moeten constateren dat in de praktijk het prijsverschil tussen een natura- of een restitutiepolis in de meeste gevallen uiterst beperkt is. De goedkoopste budgetpolis is €990 en de goedkoopste restitutiepolis €1.080, dus een verschil van €90 op jaarbasis. Dat is logisch als een naturapolis in de praktijk ook recht geeft om buiten de polis zorg te zoeken. Dat maakt dat de groepskortingen eigenlijk onvoldoende zijn te geven en de kosten van de mix hoger uitpakken dan van een naturapolis mag worden verwacht. De efficiencyvoordelen van het systeem worden eenvoudigweg niet gehaald.

Ook de kwaliteitsagenda kan beter. Voor die kwaliteitsagenda zijn contracten nodig. We vinden dat er voordelen zijn van concentratie van hoogcomplexe zorg met weinig patiënten, bijvoorbeeld oncologische chirurgie, en dat daarbij een daling van de sterftekans met maar liefst 25% moet worden gerealiseerd. Dat is ook in het belang van de patiënt, want je zal die ziekte maar hebben. Dan moet deze zorg ook in die kenniscentra worden ingekocht en vergoed en niet meer worden vergoed in centra die deze behandelingen onvoldoende uitvoeren.

We willen dat patiënten in de geestelijke gezondheidszorg, als dat kan en als het beter is voor de patiënt, uit de instellingen worden gehaald en de zorg in de buurt wordt gegeven. Dan moet die zorg ook daadwerkelijk in de buurt worden gecontracteerd en niet toch bij de instelling worden vergoed. Ouderen met chronische ziekten moeten met laagdrempelige zorg, in de buurt, geholpen kunnen worden. Mijn voorganger, minister Klink, heeft daarvoor de ketenzorg in gang gezet. Patiënten met diabetes, COPD of hart- en vaatziekten krijgen multidisciplinaire zorg in de buurt, waarin huisartsen, gespecialiseerde verpleegkundigen en medisch specialisten samenwerken om de beste zorg, op het juiste moment, in samenwerking te geven. Dat moet worden georganiseerd. Daar zijn contracten voor nodig.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik dank de minister ervoor dat zij het nog een keer uitlegt, maar ik had wel ongeveer begrepen hoe het in elkaar zit. Zij gaat eraan voorbij dat de genoemde voordelen, zoals dat er schaalvoordelen zijn, et cetera, niet door veel mensen worden betwist. Die zien wij allemaal wel, maar het gaat om de signalen dat de zorgverzekeraars eenpitters niet meer willen contracteren, omdat zij zeggen dat zij er al genoeg hebben in die regio. Dat heeft heel weinig te maken met kwaliteit, met complexe zorg en de complicaties die de minister noemt, maar daarbij gaat het puur om schaalvoordelen bij de verzekeraars. Ik vraag de minister om daar wat meer op in te gaan en niet alleen op de evidente voorbeelden die we al kennen.

Minister Schippers:

Dat kan wel zo worden gezegd, maar ik heb heel goed geluisterd en het verhaal van GroenLinks was een pleidooi voor een restitutiesysteem; het oude particuliere systeem, waarbij je kiest waar je heengaat, waarbij er geen contracten vooraf zijn en achteraf wordt betaald, zodat de verzekeraar meer een betalingskantoor wordt dan iemand die daadwerkelijk doelmatigheid en kwaliteitswinst kan binnenhalen. Dat is echt een totaal ander systeem. In eerste instantie was ik dat niet van plan, maar dat noopte mij om te zeggen waarom ik denk dat contracten enorme betekenis hebben, vooral voor de kwaliteit van zorg. Het ging gisteren heel veel over de prijs.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Dit is geen antwoord op mijn vraag. Zowel de restitutiepolis als de naturapolis is denkbaar als vorm van vergoeding. De huidige naturapolis is niet alleen door de contracteerruimte maar ook door het hinderpaalcriterium beperkt, dus dat is allemaal best bespreekbaar. Mijn vraag is of de minister ook de voorbeelden kent van zorgverzekeraars die allerlei zorgaanbieders niet contracteren, niet om zorginhoudelijke redenen, maar om redenen van efficiency of wat dan ook aan hun kant. Als zij die voorbeelden kent, wat doet zij daar dan mee?

Minister Schippers:

Ik moet zeggen dat er in de afgelopen periode veel nieuwe kleine aanbieders in de zorg zijn gekomen, gezien het aantal zelfstandige behandelcentra dat erbij is gekomen. Het kan zijn dat niet ieder zbc een contract heeft gekregen, maar veel wel. Als wij deze wet doorvoeren, kunnen wij daar nog eisen aan stellen. Dan kun je vooraf meekijken bij de inkoopcriteria. Ik vind het echt een manco in het systeem dat zorgaanbieders niet weten waar zij aan moeten voldoen, willen zij een contract krijgen. Dat lek dichten we hier door dat wel te eisen. Dan kunnen ook de kleine zorgaanbieders veel meer zien dat een zorgverzekeraar die en die zorgcriteria heeft. Zij kunnen daar dan ook veel beter aan voldoen.

Een ander punt, waar ik later op terugkom, is dat ik vind dat het systeem minder werkt bij de individuele beroepsbeoefenaar. Er zijn vele tienduizenden beroepsbeoefenaren, als je ze bij elkaar optelt. Zij zouden het liefst allemaal individueel een contract sluiten, zodat er op basis van de prijs- en kwaliteitsverhouding kan worden ingekocht. Dat komt onvoldoende van de grond. Daarom bekijk ik met de koepels van de organisaties en onze toezichthouders wat er mogelijk is om de kwaliteit van de beroepsbeoefenaren meer in de etalage te krijgen. We hebben allerlei moderne technieken. Kunnen we die niet veel beter inzetten?

Vorig jaar heb ik een ronde door het land gemaakt en daarbij heb ik goede voorbeelden gezien. We moeten wel oppassen dat we niet klontering tegenover klontering krijgen, maar daar kom ik nog op terug. We hebben gezien dat er in bepaalde sectoren wel een match wordt gemaakt. Die goede voorbeelden wil ik verspreiden, maar ik wil ook samen met de koepels van beroepsbeoefenaren en de toezichthouder bekijken hoe we die slag nog kunnen maken.

Het is evident dat wij in de ggz inzetten op beddenreductie in de tweede lijn, zoals ik al zei. Het was idioot dat Nederland na Rusland de meeste bedden in de ggz had. Rusland had deze echt om heel andere redenen. Het was echt veel beter om het aantal bedden fors af te bouwen, met 30%, en die zorg in de wijken te geven. In die wijken komt er zoveel zorg op individuele beroepsbeoefenaren af, de psychiaters en psychologen in de eerste lijn, dat je dat enigszins moet organiseren. Er zal daar geen gebrek zijn aan werk. Ik wil niet alleen die zorg in de wijken krijgen, maar ook een kwaliteitsslag maken, want er is wel iets meer nodig. Er is ook zorg nodig die naar de mensen toe gaat, om te kijken of zij hun pillen nog wel slikken. Dat moeten we toch organiseren. Als we dat niet organiseren, dan gaat dat niet goed en dan krijgen we ze weer terug in de instellingen. Er zitten dus wel degelijk inhoudelijke kwaliteitsvoordelen bij het systeem van de selectieve inkoop. Dat is een kernwaarde van dit systeem. Dat weet de woordvoerder van het CDA, als een van de grondleggers van dit systeem, natuurlijk ook heel goed, want die zie ik nu naar de microfoon lopen.

De voorzitter:

De heer Flierman is aangesproken.

De heer Flierman (CDA):

Ik wil de minister toch twee dingen meegeven. Net als de heer Ganzevoort ben ik van mening dat het pijnpunt van het schrappen van het hinderpaalcriterium natuurlijk niet zit bij de hoogcomplexe zorg met een laag volume. Dat heb ik in mijn bijdrage geprobeerd te verwoorden. Wij begrijpen allemaal dat het logisch is dat je dat doet op de plek waar dat het beste tegen een acceptabele prijs kan gebeuren. Het pijnpunt zit juist bij die kleinschalige aanbieders, waarvan de minister ook voorbeelden heeft gegeven. Als de minister dat probleem ziet en bezig is om naar een oplossing te zoeken, zou ik graag horen welke stappen zij zet. Zij is in overleg. Is er al een beeld van wat dat gaat opleveren? Hoe kun je die aanbieders in hun vakgebied aan het werk houden om zorg te verlenen, met inachtneming van de kwaliteit die de minister zoekt? Ook dat zullen wij zeker niet bestrijden.

Minister Schippers:

Het gaat hierbij om twee dingen. Allereerst vind ik dat de concentratie op basis van kwaliteit onvoldoende van de grond komt. Dat wordt voor een groot deel veroorzaakt door de beperkte sturingscapaciteit. Als we de overlevingskansen met 25% zien stijgen, willen wij dat we dat veel massaler kunnen doen. Ik vind dus dat het systeem daar niet goed werkt.

Hetzelfde geldt voor de individuele beroepsbeoefenaar. Ik noemde al de ggz. Als we massaal tot de conclusie komen dat veel mensen die in instellingen zitten, beter zorg in de buurt kunnen hebben, heb je toch een regisseur nodig. Als we dan ook nog met gemeenten ouderenzorg in de buurt organiseren, dan zul je de driehoek van de verzekeraar, de gemeenten en de patiënten moeten versterken. Je kunt niet zeggen dat je aan beddenreductie doet en dat je ook zorg van eenpitters — dat zijn het natuurlijk veelal — organiseert. Die organiseren we niet via zorginkoop. Hierbij gaat het ook over andere terreinen, want het begrip "individuele beroepsoefenaar" is heel breed. Een deel zit in de aanvullende verzekering, bijvoorbeeld een groot deel van de fysiotherapie. Je hebt ook apothekers. De apothekers hebben echt wel een oplossing gevonden, maar er zijn beroepsbeoefenaren die daar nog erg naar zoeken.

Samen met de koepels bekijken we nu ten eerste of er in het ene gebied iets is ontwikkeld dat we in het andere gebied kunnen kopiëren. Daar zijn we al mee begonnen. Ten tweede bekijken we of er nog meer mogelijkheden zijn om dat nader in te vullen. Het is opmerkelijk dat we ten aanzien van de samenwerking van beroepsgroepen heel strenge regels hebben via de Mededingingswet, terwijl we ten aanzien van een fusie van grote ziekenhuizen of verzekeraars een veel soepelere wet hebben. Ik zoek dus echt naar mogelijkheden om daar verbetering in aan te brengen. Ik heb nog niet alle oplossingen, maar dat belet mij niet om hier nu al mee te komen. Ik vind namelijk dat we echt tekortschieten in doelmatigheid en kwaliteit.

De heer Flierman (CDA):

Nogmaals, ik denk dat wij het wel eens zijn over de hoogcomplexe zorg en over de intramurale ggz en de ambitie van de minister om daarbij tot een reductie van het aantal bedden te komen. Maar ik wil het pleidooi van de minister juist opvatten als een pleidooi om ervoor te zorgen dat de kleine aanbieders, met inachtneming van de eisen van kwaliteit, want daar wil ik absoluut geen verschil van interpretatie over hebben, aan de slag kunnen blijven. Ik beperk mij nu maar even tot de ggz, want de minister heeft gelijk dat de situatie bij apotheken en fysiotherapie een ander verhaal is. We moeten er met elkaar voor zorgen dat de kleine aanbieders in de ggz aan de slag kunnen blijven en niet worden weggedrukt door zorgverzekeraars die denken: het is makkelijk om een paar mensen te contracteren en dan zijn we klaar. Als ik de minister hoor zeggen dat zij met de brancheorganisaties bezig is om naar oplossingen te zoeken, dan is dat voor ons een enigszins geruststellende mededeling. Laat ik het daar maar bij houden.

Minister Schippers:

Wij zijn al maanden, eigenlijk al vanaf januari vorig jaar, bezig om hier een slag te slaan, maar ik maak mij, gelet op deze beweging, veel meer zorgen om de patiënt. Stel dat de patiënt uit de instelling gaat en weer in zijn eigen appartementje komt te wonen, terwijl we de zorg kwalitatief niet goed hebben georganiseerd, dan hebben we echt een drama. Je hebt toch iemand nodig die dat organiseert? We moeten deze situatie zien te voorkomen. Dat is ook de rol van de zorgverzekeraar. Daar hebben we hem ook voor nodig, maar daar moet hij ook contracten voor kunnen sluiten.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik luister deels met instemming naar het verhaal van de minister. Natuurlijk zijn wij het ook eens over de hoogcomplexe zorg, alhoewel het mij een beetje stoort dat het gaat om maar een heel beperkt aantal voorbeelden. Hoewel het misschien gaat over veel geld, gaat het ook over kleine aantallen. Onzes inziens is het belangrijker om ons te richten op de minder complexe zorg, maar dan wel voor de patiënten van de toekomst, de ouderen. Zij willen graag zorg in de buurt, maar met de concentratie ben je dat juist kwijt. Dat blijft een punt van aandacht. Ik vrees dat zorgverzekeraars hierbij niet zozeer naar de kwaliteit kijken.

Een ander punt is het volgende. Juist als je de instellingen sluit — dat ziet de eerste lijn ook gebeuren — komt er heel veel op de eerste lijn af. Op dit moment wordt heel veel van de ggz in de huisartsenpraktijk georganiseerd via de POH. Daar wordt juist de pijn gevoeld dat de rest van de eerstelijns-ggz zo weinig beschikbaar is. Dan kan het wel zijn dat de zorgverzekeraars op kwaliteit inkopen, maar die eerstelijnspsychologen zijn juist nodig, ook om ervoor te zorgen dat de indicatie goed wordt gesteld en om te bekijken hoe die zorg het beste wordt vormgegeven. Daar schort het wel degelijk aan.

Minister Schippers:

Ik ben het met mevrouw Slagter eens dat je, als je zegt dat je de hoogcomplexe zorg met weinig patiënten toch echt wilt concentreren, het hebt over een klein deel van de zorg. Maar het is toch gek dat we er al jaren over praten, maar dat het niet lukt omdat daar een groot weglek is. Verder wil je dat algemene ziekenhuizen dingen afstoten waar ze evident slecht in zijn. Ook dat gaat heel lastig. Daarnaast wil je deconcentratie, maar het is niet zo dat je daar geen contracten voor nodig hebt. Als je dingen naar de buurt wilt hebben, wordt het heel erg druk in de buurt. Die drukte in de buurt moet wel georganiseerd worden. Als dat niet wordt georganiseerd, als iedereen hapsnap ergens naartoe gaat en de rekeningen indient bij de zorgverzekeraar, dan is dat gewoon het particuliere systeem. Daar gaat geen doelmatigheidsslag overheen. Daar gaat geen kwaliteitsslag overheen. Daar zitten geen eisen aan.

Het is mogelijk dat een zorgverzekeraar zegt: ik vind het allemaal prima, maar u werkt ook op sociaal-maatschappelijk gebied samen met het sociale wijkteam waar we nu afspraken over maken. Daar moet je toch in contracten afspraken over kunnen maken? Ik denk dat het heel belangrijk is dat er in een sector die zo in beweging is, waar we niet alleen een prijsslag willen maken, maar voornamelijk een kwaliteitsslag, een regisseur is. Je hebt iemand nodig die door middel van contracten en afspraken een aantal ankers op het gebied van kwaliteit vastlegt.

De POH ggz vind ik een ontzettend goede ontwikkeling, maar de POH ggz is geen vervanger voor de eerstelijnspsycholoog. Daar zijn we het in ieder geval heel erg over eens.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik ga nog even door op de kleine zorgaanbieder. De minister zegt dat zij een extra inspanning wil leveren, opdat die ook mee wordt genomen in de contractering. Gisteren hadden we hier een debatje over. Toen werd gezegd dat er soms een heel specifieke kwaliteit zit bij de individuele zorgaanbieder, de individuele beroepsbeoefenaar, zoals u die noemt, onder andere op het gebied van levensbeschouwing. Dat is in de wet terechtgekomen. We kennen ook de reactie van Zorgverzekeraars Nederland. Zij vinden dat een lastig punt. Hoe wil de minister dit incorporeren in haar aanpak, opdat die kwaliteit toch gecontracteerd blijft?

Minister Schippers:

Ten eerste ben ik dat van plan op basis van de afspraken die systematisch in deze wet zitten. Bij de inkoop kun je al zien of een zorgverzekeraar daar voldoende aandacht aan besteedt. Ik kan mij voorstellen dat er zorgverzekeraars zijn die in een bepaald gebied zitten of die juist niet in een bepaald gebied zitten, want we hebben heel veel landelijk opererende zorgverzekeraars, die daar bij de zorginkoop al aandacht voor hebben. Ten tweede doen we op dit punt verslag. Dat doen we niet alleen ten aanzien van de inkoop, waarbij het bijvoorbeeld gaat om religieuze aspecten of genderaspecten. Er zijn ook afspraken gemaakt over klein en groot. Zo kan de NZa na een jaar bekijken wat er innovatief is — dat is ook een heel belangrijk punt — wat er terecht is gekomen van die inkoopvoorwaarden, of die elementen er al in zaten en wat er daadwerkelijk is gecontracteerd. Daarbij gaat het ook om de vraag: zitten er nieuwe innovatieve zorgverleners bij of is er eenzijdig ingekocht bij grote aanbieders? Dat is overigens zeer onverstandig voor een zorgverzekeraar, want dan maakt hij zich volledig afhankelijk van één of twee aanbieders. Dat moet je absoluut niet willen, want die bepalen op een gegeven moment ook de prijs. Ik zou het dus zelf helemaal geen logische stap vinden. Je ziet dat het in de praktijk ook niet gebeurt. Ik heb strak meegekeken, ook naar de zbc's waarbij was ingekocht. Daar hoor je tijdens de contracteerperiode heel veel over, maar uiteindelijk blijkt dat er heel vaak contracten mee worden gesloten, en terecht.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Dus de minister spreekt hierover met Zorgverzekeraars Nederland? Zij hebben naar buiten gebracht dat ze het lastig vinden, maar de minister is hierover met hen in gesprek. Zij zegt dus dat dit bij de inkoop van zorg wordt meegenomen en dat er garanties komen?

Minister Schippers:

Wij hebben de afspraken gemaakt. Ik zal die nauwgezet volgen. We kunnen uiteindelijk zien of er daadwerkelijk invulling aan wordt gegeven op de manier zoals wij erover hebben gesproken. Als dat niet het geval is, weten wij dat en kunnen wij ons beraden op hoe we het wel willen.

De voorzitter:

De heer Flierman. Na zijn interruptie wil ik de minister de gelegenheid geven om haar betoog voort te zetten.

De heer Flierman (CDA):

Ik dank u extra voor de gelegenheid.

Ik werd getriggerd door de opmerking van de minister dat het druk wordt in de buurt. Daarmee benoemt zij een zorgpunt dat ons en wellicht ook collega's hier bezighoudt. De zorgverzekeraars — zo veel zijn het er niet — zitten op behoorlijke afstand. Het gaat om negen of tien organisaties. Die moeten zorg in al die buurten inkopen. De minister zegt dat het druk wordt in de buurt en dat zij meer mensen in de directe omgeving behulpzaam wil zijn, ook in de sfeer van de ggz. Zij stelt ook dat de praktijkondersteuner van de huisarts dat allemaal niet kan bieden en dat daar de eerstelijnspsycholoog voor nodig is. Waarom valt juist die zorg dan niet ook onder de uitzonderingen van artikel 13? Dat zou ons helpen om juist op dat gebied de drukte in de buurt te organiseren en te reguleren, zodat het volume kan worden beheerst en er goede sturing kan worden gegeven. Mijn gevoel is dat de zorgverzekeraar te ver van de buurt afstaat om de drukte in de buurt mee te organiseren.

Minister Schippers:

Het beheersen van het volume en het maken van kwaliteitsafspraken zonder contracten komt niet van de grond. Daarom hebben wij die nodig. Dat is ook de reden dat ze in de hooflijnenakkoorden staan. Juist omdat het afbouwen van het aantal bedden in de hoofdlijnakkoorden staat, is dat van belang. Daarnaast wijs ik op de beweging dat wij veel meer mensen langer thuis willen laten wonen als ze dat kunnen. Daaromheen organiseren wij de zorg in de buurt. Daar ligt een belangrijke taak voor de zorgverzekeraar, maar die kan het niet alleen. Er moet worden samengewerkt met de gemeente. Daarom moeten we ook bezien hoe we die samenwerking gaan doen. Het is cruciaal om al die zorg enigszins met elkaar in verband te laten ontstaan. Je wilt graag dat dit leidt tot rationaliteit en kwaliteit qua de zorg in de buurt. Het moet anders gaan dan nu in de instelling gebeurt, namelijk beter.

De voorzitter:

Mevrouw Slagter nog, maar een heel kleine interruptie graag.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik stoor mij eraan dat de minister er veel vertrouwen in heeft dat de zorgverzekeraars dit met gemeenten gaan regelen, terwijl dit volgens mij niet zonder de zorgaanbieders kan. Ik trek wat dat betreft weer een parallel met de huisartsenzorg. Daar wordt ingekocht op basis van concepten, samenwerkingsmodellen en ketenzorg. Ik heb daar nog een vraag over gesteld. Ik hoop dat de minister die straks beantwoordt, maar dit geldt ook voor de psychologische hulp. Uit onderzoeken is gebleken dat zorgverzekeraars juist ten aanzien van kleine aanbieders die in de wijk werken zo'n aanmerkelijke marktmacht hebben. De inkoopmacht is daar te groot. Ik kan niet volgen waarom de zorgverzekeraars daar zo'n grote rol in hebben terwijl er zo weinig aandacht wordt besteed aan hoe de zorgaanbieders dit zouden kunnen organiseren.

Minister Schippers:

Het klopt niet dat ik daar weinig aandacht voor heb, want het kan niet zonder de zorgaanbieders. Die hebben ook ideeën over hoe je die kwaliteitsslag kunt maken. Ik zeg dat het niet kan zonder afspraken tussen die twee. Je moet er afspraken over maken. Dat hebben wij ook gezien bij de multidisciplinaire zorg bij de huisartsen. Dat was geen idee van de zorgverzekeraars dat willoos is uitgevoerd door de zorgaanbieders. De zorgaanbieders hadden daar in het begin en later sterke ideeën over. Die zijn met een enorm enthousiasme begonnen met de gespecialiseerde verpleegkundigen, de huisartsen en de medisch specialist. In één keten zijn kwesties als COPD, diabetes en andere opgezet. Dat gaat op basis van contracten. Dat is al die jaren op die manier gegaan. Zo zal het blijven gaan. Een contract is overigens niet meer dan een afspraak. Je maakt afspraken over de prijs, maar ook over de service, de organisatie, over hoe je een en ander indeelt en welke kwaliteitsaspecten erbij spelen. Dat soort afspraken vormt de grondslag van de zorg zoals wij die in de buurt willen organiseren. Dat is de goede manier.

Het wetsvoorstel dat wij vandaag behandelen, betekent een versterking van het systeem, zoals dat in 2006 is ingevoerd. Destijds is expliciet niet gekozen voor het particuliere restitutiesysteem, juist om de kwaliteitsslag, de efficiencyvoordelen en de sociaalmaatschappelijke aansluiting te kunnen maken. Daarom hebben wij verzekeraars die concurreren op prijs en kwaliteit. Als zij dat niet kunnen realiseren door selectief in te kopen, zie ik niet in waarom wij verschillende verzekeraars hebben, want de resultaten voor patiënt en verzekerde zijn dan onvoldoende. Ze betalen te veel geld voor te weinig kwaliteit. Daarvan is de verzekerde, de patiënt, de dupe. In mijn ogen kan de overheid het dan net zo goed zelf doen.

De afspraken in de hoofdlijnenakkoorden zijn ook besproken met patiënten, artsen, psychiaters, psychologen, ggz-instellingen, zelfstandige behandelcentra, en ziekenhuizen, een enorme reeks van organisaties. Van de zorg werd 1 miljard euro gevraagd, als bijdrage om uit de crisis te komen. Er moest 6 miljard worden ingeleverd. De minister van Financiën kwam bij mij 1 miljard van de zorg vragen. Dat is niet zo gek, want de zorguitgaven vormen een vijfde van de collectieve uitgaven. Het was onvermijdelijk dat van de zorg, die als een van de weinige sectoren deze kabinetsperiode mag groeien, ook een bijdrage werd verwacht. Dat miljard kun je op verschillende manieren leveren. Mevrouw Dupuis sloeg gisteren de spijker op de kop. Je kunt het eigen risico verhogen. Je kunt eigen betalingen invoeren. Je kunt het pakket verkleinen. Er is geen free ride. Voor die dingen heb ik echter niet gekozen, omdat ik van mening ben dat we eerst maximaal moeten inzetten op een betere kwaliteit voor de patiënt, minder vermijdbare hersteloperaties, minder dubbele handelingen, kortom minder verspilling en minder benen onder het bureau. Ik vind dat er alleen zinnige en zuinige zorg moet worden gegeven, eigenlijk betere zorg voor je premie. Daarvoor is een inhoudelijk programma opgesteld met de sector. Dit gaat veel verder dan artikel 13. Onderdeel daarvan zijn ook het terugdringen van praktijkvariatie, concentratie van de complexe zorg, maar ook deconcentratie van zorg die we liever in de buurt hebben, met een veel lagere volumegroei dan de sector tot dan toe had, te realiseren zonder wachtlijsten, door af te zien van onnodige behandelingen. We zien uit de cijfers over de praktijkvariatie dat die nog veel te veel plaatsvindt. Onderdeel daarvan is dat dit ook moet worden gerealiseerd, want er is geen ziekenhuis dat spontaan minder gaat doen. Er is geen ggz-instelling die spontaan bedden afbouwt. Daar hebben wij verzekeraars voor nodig. Met dit pakket hebben wij het voor elkaar gekregen dat we de minister van Financiën 1 miljard kunnen leveren als bijdrage van de zorg, zonder de patiënten minder toegang hebben tot zorg als dat medisch nodig is, zonder het eigen risico te verhogen en zonder het pakket te verkleinen. Ik denk dat dit in het belang van patiënt en verzekerde is.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Dit is een kernpunt. Door de specifieke zorginkoop van verzekeraars ontstaat daarachter in het veld van het aanbod een nieuwe ordening, ook door concentratie van complexe zorg, maar kan de minister toelichten hoe dit gaat? Zorgverzekeraars gaan specifieker inkopen. Ze maken afspraken met het veld, zodat dingen niet dubbel gebeuren. Het beeld is dat er in bepaalde ziekenhuizen bepaalde geneeskundige handelingen worden verricht en in andere ziekenhuizen weer andere, maar hoe vindt de coördinatie plaats, zodat er sprake is van een goed gespreid aanbod in het gehele land dat voor elke verzekerde goede zorg oplevert?

Minister Schippers:

Heel belangrijk is de zorgplicht van de zorgverzekeraar. Die garandeert dat patiënten de zorg op redelijke afstand en tijdig kunnen krijgen. Als je zorg inkoopt die heel ver weg is — je woont in Zuid-Limburg en je koopt zorg in een ziekenhuis ver weg — zal dit onvoldoende zijn voor de NZa. Ik kom er nog op terug. Vorige week maandag heb ik een brief geschreven aan de NZa met een vijftal extra vragen. Ik vraag de Nza toe te zien op al die zaken. Eén vraag is of de budgetpolissen die zijn afgesloten voldoen aan de zorgplicht. Ik verzoek de NZa te controleren of er in al die polissen zorg is ingekocht voor mensen, voldoende dichtbij, en niet alleen maar in bijvoorbeeld zes ziekenhuizen in het land. Dat is namelijk niet conform de wet.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Hoe gaan de zorgaanbieders, de ziekenhuizen of de afdelingen van ziekenhuizen, daarop reageren? Leggen zij dan allemaal tegelijk heel aantrekkelijke opties neer bij de zorgverzekeraars, die ook alweer in alles op elkaar lijken? Hoe krijg je diversiteit en een goede spreiding in alles wat er nodig is binnen de zorg? Wat voor coördinatiemechanisme is er? Ik geloof er namelijk niet in dat dit helemaal via de vrije markt vanzelf loopt. Daar is ook overleg voor nodig.

Minister Schippers:

Zeker. En dat gebeurt ook. Daar is heel veel overleg over. Het begint ermee dat een zorgverzekeraar kijkt naar het aanbod. We hebben nu ongeveer 100 ziekenhuizen en die doen grofweg allemaal hetzelfde. De verzekeraar kan heel veel zien in zijn databestanden. Hij ziet bijna op specialismeniveau hoe het staat met hersteloperaties ten aanzien van knieën, ik zeg maar wat. Dan kan hij zeggen: waarom heb jij onverklaarbaar veel hersteloperaties? Dan gaan ze het gesprek daarover aan en op grond daarvan zegt de verzekeraar: jij bent daar helemaal niet goed in, maar jouw buurman wel; concentreer je op iets anders. Je zult zien dat dit niet hapsnap gaat. Heel veel ziektes hebben met elkaar te maken. Specialismen werken met elkaar samen. Je zult dus clusters van specialismen krijgen die erg op elkaar zijn ingespeeld en die multidisciplinaire zorg kunnen leveren. Die zorg wordt meer als keten ingekocht. In de eerste lijn zien we dat al gebeuren. Die zorg wordt in een ziekenhuis ingekocht of een ziekenhuis is er slecht in en de verzekeraar zegt: ik heb jouw zorg nodig, dus ik wil met jou een contract sluiten, maar je moet daarin beter worden. Je hoeft die zorg niet af te stoten, maar je moet er wel verbetering in laten zien. Dat is de cyclus van kwaliteitsverbetering die wij graag voor patiënten in het systeem willen.

De voorzitter:

Mijnheer Kuiper, tot slot.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Nu heb je natuurlijk meerdere zorgverzekeraars. Het is niet zo dat de ziekenhuizen een relatie met één verzekeraar hebben. Verzekeraars hebben een relatie met heel veel ziekenhuizen. Hoe vindt in dat geval die coördinatie plaats? Al die zorgverzekeraars zullen dit wel ongeveer zeggen, maar daar moet onderling toch afstemming over zijn? Er moet niet maar één uitkomst zijn; er moeten meerdere uitkomsten zijn.

Minister Schippers:

We hebben meerdere zorgverzekeraars. Dat heeft als nadeel dat je niet zo sterk kunt sturen dat je met één groot nationaal plan een blauwdruk neerlegt. Maar het heeft als voordeel dat je, als je door de ene zorgverzekeraar niet gecontracteerd bent, door een andere zorgverzekeraar nog wel gecontracteerd kunt worden. Zorgverzekeraars zijn dominant in bepaalde gebieden, waarin zij heel veel te vertellen hebben. Dat is evident zo. Aan de andere kant heb ik een evaluatie laten doen op de Wmg en de Zorgverzekeringswet en daaruit blijkt dat ook ziekenhuizen soms een enorme machtspositie hebben. Het is dus niet zo dat de zorgverzekeraar enorm veel macht heeft en het veld niet. Dat is wel zo ten aanzien van individuele beroepsbeoefenaren, maar niet ten aanzien van ziekenhuizen. Het is nog geen uitgemaakte zaak.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ik hoorde de minister zonet iets heel moois zeggen, namelijk dat zij, als ik het goed heb gehoord, de NZa heeft gevraagd om voor alle budgetpolissen te controleren of verzekeraars aan hun zorgplicht voldoen. Dat antwoord gaf zij volgens mij in de context van de zorgen rondom afstand. Wordt zorg niet ingekocht op een te grote afstand van de verzekerden? Kan de minister in dat kader wat concreter maken wat een redelijke afstand is? Hoe bepaalt de NZa wat een redelijke afstand is? Als de NZa hierop gaat controleren, is het dan al concreter ingevuld? Heeft de NZa daar al richtlijnen voor klaarliggen? Wellicht missen wij het een of ander. Ik zou dat heel graag weten.

Minister Schippers:

Ik ben mij ervan bewust dat dit een open norm is. Dat komt doordat een redelijke afstand voor zorg bij een psychotherapeut of iets anders wat je chronisch nodig hebt, iets heel anders is dan een redelijke afstand als je een openhartoperatie moet ondergaan. In het laatste geval vindt niemand het erg om verder te reizen, zeker als de zorg daar beter is en als je de nazorg dan wel weer dicht bij huis kunt krijgen. Wat een redelijke afstand is, hangt heel erg af van hoe ver die zorg is. Die regels worden echt wel aangescherpt. Je kunt niet toestaan dat er selectief wordt ingekocht, zonder dat verder aan te scherpen. Er is naar een aantal dingen gevraagd. Ik zal straks een hele reeks noemen, waarvan ook ik vind dat we daarop nu heel strikt moeten zijn, maar het is heel erg willekeurig om het zo te doen. Of een afstand redelijk is, hangt er ook heel erg van af of het simpele, laagcomplexe zorg is die je dagelijks of heel vaak nodig hebt, of dat het hoogcomplexe zorg is. Ik kan het nu niet in kilometers zeggen, maar de NZa zal er strak op toetsen en dat goed invullen.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Nog even ter verduidelijking. Misschien heb ik zelf in mijn eerste termijn al een beetje het antwoord daarop gegeven. Het gaat inderdaad om de invulling van een open norm. Ik heb zelf gememoreerd dat de NZa gedifferentieerde eisen stelt op dit soort kwesties. Dat doet de NZa binnen het Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars. De norm voor de redelijke afstand is de meest open norm. Die kun je wellicht vertalen in een aantal subnormen, die nog steeds niet het allerconcreetst zijn, want dat zal per casus moeten gebeuren. Zitten daar nog stadia tussen waarin de meest algemene norm alweer wat geconcretiseerd is? Is dat gebeurd in zo'n toezichtkader of heeft de NZa daar andere stukken voor op de plank liggen? Kan de minister daar iets over zeggen of ben ik nu te technisch?

Minister Schippers:

De NZa vult dat natuurlijk wel in. Anders kun je moeilijk toetsen. Er is wel enige invulling, maar ik kan die hier niet zo specifiek geven. De NZa kan wel aangeven wat een redelijke afstand is voor bijvoorbeeld huisartsenzorg. Die valt weliswaar niet onder de aanpassing, maar wel gewoon onder de zorg. De NZa kan aangeven op wat voor afstand je die nodig hebt. Daar kan overmacht bij zitten, zeg ik daar maar bij. Er zijn delen van Nederland waar die normen iets anders zijn en dat ook altijd al zijn geweest, maar over het algemeen wordt die invulling voor heel Nederland steeds strakker en steeds specifieker.

De voorzitter:

De heer Ganzevoort nog, maar daarna ga ik de minister vragen om haar betoog te vervolgen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Dat zal ook zeker een uitnodiging zijn aan de minister om haar betoog nog meer diepgang te geven. Dit is een heel essentieel punt. Uiteindelijk draait het in de zorg om de zorgrelatie, maar het inkooptraject daarnaartoe is een centraal punt in het hele wetsvoorstel. Idealiter klopt het verhaal van de minister dat er gestuurd wordt op kwaliteit et cetera. De verhalen die wij horen, zijn echter niet precies zo. Wij horen dat het slecht gaat, verhalen over willekeur, over een machtsstrijd in de onderhandelingen, over contracten voor 10%, 20%, 30% minder geld volgend jaar en dat er niet per se op kwaliteit gestuurd wordt. Wat de minister net zei, triggert mij op dat punt heel sterk. Als een zorgaanbieder bij de ene verzekeraar niet terecht kan, omdat hij niet is gecontracteerd, dan zijn er altijd nog andere verzekeraars die hem wel kunnen contracteren. Dat is natuurlijk een heel rare redenering. Als er inderdaad op kwaliteit wordt geselecteerd, hoe kan het dan zijn dat de ene verzekeraar zegt "jij bent aan de maat, we contracteren jou", terwijl een andere verzekeraar zegt "jij bent niet aan de maat, wij contracteren jou niet"?

Minister Schippers:

Het kan ook zo zijn dat de verzekeraar vol is, want hij heeft geen contracteerplicht. Als jij een x-aantal verzekerden hebt, dan hoef je niet het hele zorgaanbod te contracteren. Ik heb ook nooit gezegd dat het feit dat je niet gecontracteerd bent, betekent dat jouw zorg niet goed is. Er kunnen ook andere redenen zijn waarom je niet gecontracteerd bent. Dat hangt er maar vanaf. Ben je niet gecontracteerd omdat jouw kwaliteit niet goed genoeg is? Of ben je niet gecontracteerd omdat je organisatorisch bepaalde dingen niet wilt leveren of bepaalde samenwerkingsverbanden niet wilt aangaan? Of is het omdat een zorgverzekeraar gewoon al voldoende zorg heeft ingekocht voor zijn patiënten?

Wat overigens de inkoop van zorg betreft, op criteria anders dan de kwaliteit, wijs ik u op de multidisciplinaire zorg. Die heeft even tijd nodig om tot wasdom te komen. Vlak voordat ik minister werd, is Ab Klink begonnen om die ketenzorg COPD, diabetes, hart- en vaatziektes in gang te zetten. Dat heeft altijd een zekere aanloop nodig, maar het is inmiddels echt verder uitontwikkeld en je ziet dat er enorme overschrijdingen zijn. Overschrijding hoeft niet fout te zijn. Het kan ook zijn dat je zorg uit het ziekenhuis trekt. Vandaar dat de zorgverzekeraar dan weer belangrijk is, want die betaalt dan minder aan het ziekenhuis en meer aan zo'n multidisciplinair huisartsenverband.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Dan constateer ik toch dat, terwijl in de mondelinge argumentatie voortdurend op de kwaliteitsslag gehamerd wordt, uiteindelijk de marktmacht van de zorgverzekeraar een heel essentieel punt is in het verhaal.

Minister Schippers:

Als de zorgverzekeraar die macht niet heeft, kan hij die kwaliteitsslag ook niet maken. Dat is nu het lek in het systeem. Met de weglek kan hij de doelmatigheidsslag niet maken en de kwaliteitsslag ook niet.

Het wetsvoorstel stelt ook extra eisen aan de verzekeraars, juist ook aan de verzekeraars. Als je de verzekeraar immers een instrument geeft waar hij mee kan sturen, mag je ook meer van de verzekeraar verwachten op het gebied van transparantie en op het gebied van wat hij daadwerkelijk moet leveren.

Het wetsvoorstel eist van verzekeraars dat ze helderheid geven over de vraag op basis van welke criteria zij inkopen. Dat hoeven ze nu niet te doen. Laten we eerlijk zijn: we hebben allang naturapolissen. Maar jarenlang heeft iemand met een naturapolis niet per definitie hoeven weten wat er gecontracteerd was, omdat de contractering gewoon het hele jaar doorliep. Zorgaanbieders wisten al die jaren niet waar zij aan toe waren en op basis van welke criteria een zorgverzekeraar inkocht, criteria waar de zorgaanbieders dus aan moesten voldoen. Maar ook verzekerden konden niet nagaan wat voor een zorgverzekeraar doorslaggevend was in de inkoop.

Verzekeraars moeten helder en tijdig aangeven wie voor welke polis is gecontracteerd, ook als er omzetplafonds zijn afgesproken. Het kan niet zo zijn dat de verzekerde die een keuze moet maken, niet vooraf weet waarvoor hij kiest. De NZa stelt dan ook voor om een polisbijsluiter te introduceren waarin alles helder op een rijtje staat.

Verzekeraars hebben geen free ride. De ruggengraat van ons systeem is dat er geen risicoselectie plaatsvindt. Ik zal dat met de toezichthouder in onderlinge goede samenwerking streng bewaken. Ook zogenoemde budgetpolissen moeten voldoen aan de zorgplicht en tijdig en op redelijke afstand voldoende zorg inkopen. Zoals al gezegd kijkt de NZa kijkt al deze polissen na om te weten te komen of zij aan deze eisen voldoen.

Ook heb ik de NZa gevraagd om te beoordelen of de verschillende budgetpolissen en andere polissen van één verzekeraar een lijn kennen in wie wel en wie niet wordt gecontracteerd. Als daarin namelijk een lijn wordt geconstateerd, ligt het voor de hand dat er bij de contractering is gelet op kwaliteit. Als deze lijn in contractering tussen de diverse polissen ontbreekt, is het heel waarschijnlijk dat kwaliteit niet het criterium is geweest van de contractering. De NZa heeft toegezegd, de polissen op dit punt met elkaar te vergelijken.

We zien in de alledaagse praktijk dat sommige zorgverzekeraars zich in de marketing van hun polissen richten op specifieke doelgroepen. Dit kan raken aan risicoselectie. De NZa heeft al aangekondigd een aantal acties te ondernemen om te onderzoeken of dergelijke marketing leidt tot indirecte risicoselectie. Ik heb de NZa expliciet gevraagd om aan te geven wat de praktijksituatie is en welke maatregelen op het terrein van verbodsbepalingen c.q. verevening kunnen worden genomen om dit tegen te gaan. De NZa heeft al een keer een dergelijk onderzoek gedaan en doet dit opnieuw. Ik kan hier echt toezeggen dat als er sprake is van verkapte risicoselectie, ik maatregelen zal nemen om die tegen te gaan.

We zien op de zorgverzekeraarsmarkt een toenemend aanbod van verschillende polissen. De prangende vraag die daarbij ontstaat, is of er met dit grote aantal polissen nog wel sprake is van een goed werkende en transparante verzekeringsmarkt.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Excuses aan de minister, voorzitter, want mijn vraag is een beetje een nabrander bij haar vorige punt, de verkapte risicoselectie.

Ik ben blij met de uitspraak van de minister dat zij de NZa vraagt om extra toe te zien op die verkapte risicoselectie, om te onderzoeken waarin dergelijke verkapte vormen van risicoselectie zichtbaar zijn en om daar dan tegen op te treden. Ik begrijp dat de NZa diepgaand door zal zoeken. Verkapte vormen van risicoselectie — ze zijn niet voor niets verkapt — kunnen immers heel verhuld aanwezig zijn. Er zal ongetwijfeld goed onderzoek naar plaatsvinden. Ik wil echter heel graag weten wat er vervolgens gedaan kan worden. Welke instrumenten heeft de NZa? Dit hangt samen met mijn vraag naar de checks-and-balances. Moeten we het alleen van de NZa hebben? Welke instrumenten heeft die dan? Of zijn er andere tegenmachten in het systeem, op welk niveau dan ook, ook rond de zorgverzekeraars zelf, waar we nog iets van kunnen verwachten?

Minister Schippers:

Ik zie dat dit onderwerp tussen zorgverzekeraars onderling terecht een aandachtspunt is. Het is natuurlijk niet acceptabel om allerlei hobbels op te werpen. Een aantal Kamerleden beschreef al voorbeelden van dergelijke hobbels, zoals niet via internet kunnen inschrijven maar dat schriftelijk moeten doen of doorgeleid worden als je iets intypt, waar de heer De Lange op wees. "Zo zijn we niet getrouwd", zou ik willen zeggen over al dit soort hobbels. Wat mij betreft zet de NZa gewoon haar eigen, geëigende instrumentarium in. Als er andere dingen nodig zijn, zeg ik hier bij voorbaat toe dat ik maatregelen daartoe zal nemen. Ik denk dat we een heel eind komen met het huidige instrumentarium, maar ik heb de NZa gevraagd om mij aan te geven wat zij nodig heeft als we niet voldoende zouden hebben aan dat huidige instrumentarium. Dan zal ik zorgen dat de NZa dat krijgt.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Wat is het instrumentarium dat het meest geëigend is en dat als eerste bij de minister opkomt?

Minister Schippers:

Er is geen verbod op risicoselectie, maar wel een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. Op basis daarvan kan de NZa optreden. Dat begint altijd met een goed gesprek en kan eindigen met een dwangsom. Zo is het ongeveer. Ik vind zelf dat we er korte metten mee moeten maken. Als er ingrijpender maatregelen nodig zijn, moeten we daar serieus naar kijken. Als we namelijk gaan beginnen aan risicoselectie in het systeem, is het einde zoek. Daar gaan we dus niet aan beginnen.

De voorzitter:

Tot slot, mevrouw Beuving.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Dank, voorzitter.

Ik kan mij van alles voorstellen bij het instrument van de dwangsom; het zal dan om een last onder dwangsom gaan. Ik ken dat als een potentieel zeer effectief middel, want het kan uiteindelijk om heel grote bedragen gaan. Ik neem aan dat zorgverzekeraars gevoelig zullen zijn voor dat financiële belang. De minister laat doorklinken dat als dat niet genoeg mocht zijn, zij bereid is om te kijken naar nieuwe instrumenten, wat meer onorthodoxe middelen. Heeft de minister daar al ideeën bij? Waar moet ik aan denken?

Minister Schippers:

Het idee is geopperd om een wettelijk verbod op risicoselectie in te voeren, op basis waarvan je kunt handhaven. Ik weet niet of dat nodig is. Ik heb het de NZa gevraagd. We hebben immers die twee die samen optellen al, en gehoord de Eerste Kamer moet ik niet aankomen met wetten die niet echt nodig zijn. Dit is echter wel de backbone van het systeem. Wij zijn er dus wel heel erg scherp op. Zoals ik al eerder aankondigde, ben ik van plan om er scherp in op te treden. Als er iets nodig is, zal ik niet schromen om dat te gebruiken, zeg ik hier.

Voorzitter. Ik was gebleven bij het aantal polissen. Als er ontzettend veel polissen op de markt zijn, kun je je immers afvragen of je door de bomen het bos nog wel kunt zien, om het huiselijk te stellen. Er zijn allerlei theorieën over wat het betekent om zo ontzettend veel polissen, ondoorzichtigheid en intransparantie te hebben. Het betekent in ieder geval niet dat je helderder keuzes kunt maken. Wat zijn de mogelijkheden om daadwerkelijk marktwerking op prijs en kwaliteit van de grond te krijgen? Is beperking van het aantal polissen een optie? Hoe zou dat dan kunnen in een private markt? Of constateert de NZa dat een groot aantal polissen juist een goed aspect is, omdat het maatwerk oplevert? Ik heb de NZa gevraagd om hier eens specifiek naar te kijken.

Ook heb ik aangegeven dat de NZa zich expliciet moet buigen over de vergelijkingssites, dit met het oog op de huidige intransparantie en daardoor de noodzaak van een keuzehulpmiddel voor de consument. De NZa en de AFM hebben al dergelijk onderzoek gedaan en een aantal constateringen gedaan. De AFM heeft onder andere geconstateerd dat heel veel verzekeraars en websites zich niet aan de normen houden. De AFM is daar zelf toezichthouder op en kan daar dus zelf op handhaven. Maar ook hier zal ik scherp in de gaten houden, zeker gezien de grote hoeveelheid polissen, of een en ander gaat zoals wij graag willen dat het gaat.

De voorzitter:

Mijnheer Ganzevoort, ik wil graag de minister even de gelegenheid geven om haar verhaal te continueren. Dus als het niet al te erg is, zou ik u willen vragen om uw vraag even op te schorten.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik zal heel kort een puntje noemen dat de minister in haar verhaal kan verweven. Dit betreft de ondoorzichtigheid en keuzemoeilijkheid voor verzekerden. Er is gevraagd hoe verzekerden van tevoren kunnen inschatten wat zij nodig hebben. Kunnen zij daar werkelijk op enige manier inzicht in krijgen? Misschien kan de minister hierop ingaan.

Minister Schippers:

Zoals de heer Ganzevoort zelf heeft gezegd, kun je niet zien wat voor ziekten je in de toekomst zult krijgen. Je kunt zeggen dat dit pleit tegen de naturapolis. Voor mijzelf heb ik echter besloten dat het pleit voor een naturapolis. Met een naturapolis ben ik er namelijk zeker van dat mijn verzekeraar een voorselectie heeft gemaakt. Die voorselectie maakt de verzekeraar op basis van prijs én kwaliteit. Er zijn namelijk wel degelijk normen gesteld. Neem de borstkankerzorg in Nederland. De verzekeraars hebben daar wel degelijk iets in betekend. Borstkankerzorg wordt in zo'n beetje ieder ziekenhuis geleverd, maar die zorg is niet overal even goed. Daarom heb ik graag dat mijn verzekeraar voor mij een voorselectie maakt. Laten we hopen dat het niet gebeurt, maar als het mij volgend jaar zou overkomen, heb ik graag dat de zorgverzekeraar voor mij een voorselectie maakt, omdat ik onwetend ben op dat punt. Daarop kies ik mijn zorgverzekeraar uit. Ik kies geen budgetpolis, maar wel een naturapolis, juist omdat ik niet weet wat mij zal overkomen.

Individuele beroepsbeoefenaren, met name in de eerste lijn, hebben erop gewezen dat het voor hen moeilijk is om in contact te komen met hun zorgverzekeraar, waardoor zij hun innovaties of hun kwaliteitsniveau niet goed onder de aandacht van de verzekeraar kunnen brengen. Wij zien in delen van de sector dat men de krachten bundelt om voor de verzekeraar een sterkere partner te zijn. Ik verken momenteel of er methoden te bedenken zijn waarmee de beroepsbeoefenaar zijn prestaties op het terrein van kwaliteit, innovatie, patiëntvriendelijkheid enzovoorts beter voor het voetlicht kan krijgen en waarmee een echt gesprek over de inhoud tussen zorgverzekeraars en beroepsbeoefenaren tot stand kan komen.

In dit wetsvoorstel gaat de aanpassing van artikel 13 gepaard met een verbod op verticale integratie. Ik zou het eigenlijk andersom moeten zeggen. Een verbod op verticale integratie was er eerder en vervolgens kwam uit de Tweede Kamer het verzoek om artikel 13 aan te passen. Ik had al een wetsvoorstel gemaakt voor een verbod op verticale integratie. Toen het verzoek kwam om artikel 13 aan te passen, heb ik er goed over nagedacht of ik daarvoor een aparte wet moest maken. Wat vind ik het risico van een aparte wet? Het risico vind ik dat veel mensen zeggen: ach, we zien in de praktijk dat niet veel zorgverzekeraars ziekenhuizen hebben opgekocht, dus dat zien we niet zo als een probleem; we gaan hier geen wetten aannemen voor problemen die er nog niet zijn, dus we wijzen dat af, maar ondertussen nemen we wel artikel 13 aan met een selectieve inkoop. Dat vind ik te veel stapeling van macht en te veel stapeling van ondoorzichtigheid. Ik wil een systeem dat transparant is voor de verzekerde. Daar komt ook mijn sterke overtuiging vandaan dat je verticale integratie niet moet willen. Dat hebben wij in de schriftelijke ronde uitbundig met elkaar gewisseld. Ik wil wel dat er veel meer rationele beslissingen kunnen worden genomen in de inkoop op basis van kwaliteit en prijs. Daarom heb ik ervoor gekozen om artikel 13 niet apart, maar in één wetsvoorstel te doen. Dan heb je dat evenwicht van macht in één wetsvoorstel geregeld. Aan de ene kant verbied je iets en aan de andere kant geef je weer mogelijkheden, waardoor het uiteindelijke palet in mijn ogen het allerbeste is.

Dan is er nog het pgb. Dat wordt inderdaad mogelijk gemaakt binnen de Zorgverzekeringswet. Waarom zit dat binnen de Zorgverzekeringswet en is dat niet behandeld binnen de Wlz?

De voorzitter:

Mevrouw Scholten, ik had gezegd dat de minister de gelegenheid krijgt om haar betoog te continueren, maar goed, u mag ook nog een kleine vraag stellen.

Mevrouw Scholten (D66):

Dank u, voorzitter. Ik was nog niet geweest.

Ik kom nog even terug op de verticale integratie, want dat punt triggert mij. De minister heeft net een uitvoerig en heel duidelijk pleidooi gehouden over de redenen waarom verzekeraars zo verschrikkelijk veel belang hebben bij het inkopen van goede kwaliteit. Dat kan ik heel goed volgen en het lijkt mij ook heel helder. Als verzekeraars misschien toch beslissen om ook een belang in een ziekenhuis te nemen, zullen zij dat ook doen op basis van het feit dat dat ziekenhuis heel goede kwaliteit levert. Waarom is de minister dan zo bang dat de verzekeraar die macht op een andere manier zal gebruiken?

Minister Schippers:

Volgens mij hoef je daarvoor geen ziekenhuis te kopen, maar kun je daar gewoon inkopen als je het een goed ziekenhuis vindt. Kijk naar enquêtes over het vertrouwen van mensen in hun zorgverzekeraar. Dat is op zijn minst voor verbetering vatbaar; laat ik het voorzichtig formuleren. Die verzekeraar staat er niet zo goed op. Wij zeggen nu al: die verzekeraar gaat de beste prijs-kwaliteitverhouding voor u zoeken. Als die verzekeraar dan ook nog zorgaanbod in bezit heeft en u naar zijn eigen aanbod stuurt — wij zouden artikel 13 ook aanpassen — dan weet u toch niet of hij dat doet om zijn financiële plaatje rond te krijgen of vanwege de kwaliteit? Ik wil dat uit elkaar houden. Ik zie wel dat wij de verzekeraar moeten versterken, maar ik heb gekozen voor scheiding van aanbod en verzekering en ook voor meer selectieve inkoop.

Tot slot van deze inleiding kom ik bij het pgb. Het pgb wordt mogelijk gemaakt binnen de Zorgverzekeringswet. Waarom binnen de Zorgverzekeringswet? Het pgb van de Wmo wordt mogelijk gemaakt binnen de Wmo. Het pgb van de Wlz wordt mogelijk gemaakt binnen de Wlz. Dus is het logisch dat wij het pgb dat binnen de Zorgverzekeringswet mogelijk wordt gemaakt, regelen in de Zorgverzekeringswet. Daar zit een logica in. Het pgb is een vorm van restitutie, eigenlijk een soort trekkingsrecht. Het mogelijk maken hiervan past dus in deze wet; het gaat ook over deze wet, die gaat over natura- en restitutievormen in de Zorgverzekeringswet. Naar aanleiding van de overheveling van zorg van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, overwegende dat het pgb voor deze zorgvormen al in de AWBZ bestaat, heb ik op verzoek van de Tweede Kamer via een nota van wijziging deze mogelijkheid in de wet opgenomen. Het hoort ook in de Zorgverzekeringswet.

Een aantal fracties heeft mij gevraagd hoe het zit met de hulpmiddelen. De achtergrond zou de vertrouwensband tussen arts en patiënt zijn, terwijl je eigenlijk ziet dat juist op de farmacie, waarop selectief is ingekocht, enorme doelmatigheidswinsten zijn behaald. Die zijn zo omvangrijk gebleken dat wij daarmee heel veel geld hebben uitgespaard. Heel veel pakketmaatregelen die eigenlijk in het regeerakkoord waren afgesproken, hoefden wij niet te nemen omdat wij die doelmatigheid in de farmacie zo op orde hebben. Daarvoor heb je een selectieve inkoop nodig. Wij hebben een aantal zorgvormen uitgezonderd via amendementen in de Tweede Kamer op de wijziging van artikel 13. Hulpmiddelen zijn daarbij niet uitgezonderd. Je ziet dat zorgverzekeraars niet alleen op de farmacie heel actief bezig zijn, maar ook op de hulpmiddelenmarkt met de inkoop van extramurale hulpmiddelen. Je ziet ook dat het wat oplevert, want wij zien een onderschrijding van het kader. Ik denk dat zij dat door de aanpassing van het artikel nog beter kunnen doen. Dat zal leiden tot een betere prijs-kwaliteitverhouding.

Dan kom ik bij het keuzeproces van verzekerden. Je kunt ook nu al afhankelijk zijn van meerdere aanbieders, terwijl die zorg niet in één zorgvorm te krijgen is. Een deel haal je bij je huisarts, voor een deel moet je naar het ziekenhuis en voor een deel ga je naar de fysiotherapie. Je ziet wel steeds meer dat chronisch zieken ketenzorg krijgen, waardoor alles meer op elkaar is afgestemd. Bij de aanpassing van artikel 13 hebben wij afgesproken dat als je eenmaal ergens een behandeling hebt, je die kunt afmaken. Je ziet ook dat steeds meer clusters van aandoeningen in dezelfde ziekenhuizen worden ingekocht. Je ziet heel weinig selectieve inkoop in ziekenhuizen; vaak worden ziekenhuizen in hun geheel ingekocht of niet. Wanneer dat selectief gebeurt, worden er clusters ingekocht. Dat is logisch, want daar heeft de patiënt ook belang bij.

Het volgende punt is transparantie van het aanbod. Dat is nu zichtbaar via de website. Die transparantie zie je met stappen verbeteren. Er zijn al verbeteringen doorgevoerd. Al voordat je moet kiezen voor een zorgverzekeraar, kun je op internet zien wie gecontracteerd zijn. De contractering is sterk naar voren gehaald. Die was nog niet zo lang geleden het hele jaar door zichtbaar, maar je ziet dat die nu naar voren is gehaald. De NZa broedt erop om nog een verbeteringsslag te maken, bijvoorbeeld een bijsluiter bij budgetpolissen, zodat je heel goed kunt zien wat er is gecontracteerd en of er geen kunstjes worden geflikt. Dat is helder en transparant.

Ik kom bij de maximumbandbreedte van de premie voor natura- en restitutiepolissen. De heer Flierman vroeg mij daarnaar. Ten eerste is het formele punt dat een bandbreedte in strijd is met Europees recht, het beginsel van tariefvrijheid. De schaderichtlijnen beletten dat. Dat is vorig jaar door het Europees Hof van Justitie bevestigd. Ook invoering op grond van een algemeen belang, net als de acceptatieplicht, kan niet, want zo'n ingreep moet noodzakelijk en evenredig zijn. Dat is niet het geval, want er is voldoende gevarieerd polisaanbod. Je kunt voor alles kiezen.

Het tweede punt, een belangrijk punt, is dat je ook de doelmatigheidswinst mist. Eigenlijk zeggen wij dan tegen iemand die voor een lage prijs kiest dat hij die lage prijs niet krijgt. Hij kan wel hetzelfde aanbod krijgen, maar moet daar iets meer voor betalen, omdat anders de bandbreedte voor de anderen te groot wordt. Dat is het paard achter de wagen spannen, dus het lijkt mij heel onverstandig om dat te doen.

De heer Flierman vraagt zich af of wij de mensen niet de mogelijkheid moeten geven om vaker dan één keer per jaar over te stappen. Bijvoorbeeld zou men tussentijds moeten kunnen overstappen van een budgetpolis of een naturapolis naar een restitutiepolis. Naar mijn mening zal heel Nederland in dat geval kiezen voor de allergoedkoopste polis en zal men, zodra men iets mankeert, overstappen naar de restitutiepolis. Dat zou het systeem in één klap kapotmaken, want men kan niemand dat opportunistische gedrag ontnemen. Men kiest daarbij voor een polis die een aantal beperkingen kent, maar wel een prijsvoordeel biedt, waarbij men tussentijds ineens naar een andere polis kan overstappen.

De heer Flierman (CDA):

Ik vind dat de minister nu een karikatuur maakt van mijn opmerking. Ik heb nadrukkelijk gezegd dat ik het niet onredelijk zou vinden dat wij, als wij die mogelijkheid creëren, daar maatregelen omheen zetten die freeridergedrag voorkomen. Dergelijk gedrag is natuurlijk niet de bedoeling.

Minister Schippers:

In dat geval vragen wij voor dezelfde polis verschillende prijzen en dat is in strijd met het verbod op premiedifferentiatie. Dan zeggen wij dus tegen mensen die overstappen: iemand die de polis al had, betaalt bedrag x, maar u betaalt bedrag x+3.

De heer Flierman (CDA):

Wij kunnen ook zeggen dat men wel mag overstappen, maar dat men dan met terugwerkende kracht alsnog voor het gehele jaar de premie moet betalen, alsof men is overgestapt op het moment dat dit nog mogelijk was.

Minister Schippers:

Ik zie het voordeel daar niet van. Ik stel alleen vast dat wij daarmee erg opportunistisch gedrag uitlokken. Verder zie ik geen voordelen.

De heer Flierman (CDA):

Ik denk dat wij daarover van mening blijven verschillen. Als iemand ziet aankomen of voor zichzelf vaststelt dat een restitutiepolis hem beter past, zouden wij freeridergedrag creëren als wij dit zomaar zouden toelaten. Daarin heeft de minister gelijk. Als iemand echter toch een restitutiepolis wil en bereid is om met terugwerkende kracht vanaf 1 januari alsnog de aan die polis verbonden premie te betalen, dan zie ik niet in wat daartegen het bezwaar is.

Minister Schippers:

In dat geval zullen wij massaal freeridergedrag krijgen. Er zal immers massaal worden gekozen voor de polis met de laagste prijs. Zodra er dan iets aan de hand is, zal men switchen en zolang er niets aan de hand is, switcht men niet. Dan doen wij toch tekort aan de solidariteit die in het systeem zou moeten zitten?

De voorzitter:

De heer Flierman, tot slot.

De heer Flierman (CDA):

Hierover worden wij het blijkbaar niet helemaal eens. Juist omdat men met terugwerkende kracht de poliskosten voor het gehele jaar moet betalen, betaalt men evenveel als men zou hebben betaald als men al in december was overgestapt. Als men in december overstapt, zal men in de glazen bol moeten kijken om te zien of men het komende jaar iets zal mankeren, of anders de afweging moeten maken dat een budgetpolis of een naturapolis beter past. Men kan echter ook op een later moment, om welke reden dan ook, constateren dat het passender is om bij dezelfde zorgverzekeraar over te stappen naar een duurdere polisvorm. Ik kan mij voorstellen dat dit mogelijk is, mits er een verrekening plaatsvindt vanaf 1 januari.

Minister Schippers:

Volgens mij raakt dit aan de grondslag van het verzekeren. Je verzekert je voor een risico dat je nog niet kent. Als wij doen wat de heer Flierman beoogt, raken wij aan de basis daarvan.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Hoe verplicht is het dat zorgverzekeraars ook een restitutiepolis aanbieden, in het kader van de keuzevrijheid?

De minister zei dat het niet logisch is om een verschil vast te leggen, omdat dit niet kan in verband met Europese regelgeving. Graag hoor ik van de minister hoeveel zij denkt dat het verschil zal worden. Daarnaast vraag ik mij af of wij er als overheid toch niet een mening over kunnen hebben. In de stukken vond ik dat de zorgtoeslag wordt berekend op basis van een gemiddelde van natura en restitutie. Als de prijs van restitutie heel erg hoog wordt, heeft dat dus ook een weerslag op de zorgtoeslag. Dat raakt weer aan het publiek belang.

Minister Schippers:

Er zit concurrentie tussen de verschillende restitutiepolissen. Wij kunnen die dus niet zomaar, zonder dat daar onderliggende kosten tegenover staan, verhogen.

Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om een restitutiepolis aan te bieden, maar andersom zien wij wel verzekeraars die alleen restitutiepolissen aanbieden. Wij zien dat de oude particuliere verzekeraars, die niet veel ervaring hadden met het inkopen op kwaliteit en het onderhandelen over contracten, daar in veel gevallen ook niet aan zijn begonnen en alleen restitutiepolissen aanbieden, terwijl de oude ziekenfondsen vaak beide polissen aanbieden. Het is echter niet verplicht in de wet om restitutiepolissen in het pakket te hebben.

Vervolgens een opmerking over het aanbrengen van een bandbreedte in het verschil tussen de twee premies. Degenen die kiezen voor een goedkopere polis, zullen daarvan de dupe zijn. Die moeten meer betalen ten behoeve van de keuzevrijheid van anderen. Dat vind ik onterecht. Het is dus niet alleen een kwestie van Europese regelgeving; ik vind het ook onwenselijk om dat te doen.

De zorgtoeslag is inderdaad op de gemiddelde premie gebaseerd, zodat mensen met een smalle beurs te allen tijde kunnen blijven kiezen voor een restitutiepolis. Of dat handig is, daarover lopen de meningen uiteen.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Misschien ben ik niet duidelijk genoeg geweest, of misschien heb ik het niet goed begrepen. De zorgtoeslag wordt toch berekend en uitgekeerd op basis van het gemiddelde van de premies? Als de restitutiepremie dus heel hoog wordt, wordt de zorgtoeslag ook hoger en is het dus een algemeen publiek belang dat er meer geld naar de zorg gaat, waardoor de kosten van de zorg hoog worden. Dit lijkt mij een argument — en misschien zelfs een drastic social need — om te zeggen dat de polissen meer mogen kosten dan een bepaald bedrag.

Minister Schippers:

Ik ben het met mevrouw Slagter eens dat de zorgtoeslag daardoor zal stijgen. Ik ben er echter van overtuigd, omdat wij verschillende verzekeraars hebben die met elkaar concurreren, ook op het vlak van de restitutiepolissen, dat de prijzen niet onnodig zullen worden opgepompt, maar dat daar een kostenplaatje onder ligt. Wij zien nu af en toe zelfs dat de restitutiepolissen goedkoper zijn dan de naturapolissen. De goedkoopste budgetpolis kost €990 en de goedkoopste restitutiepolis kost €1.080. Als je daar de zorgtoeslag van aftrekt, gaat het bij de budgetpolis om €48 aan premie per jaar — dus niet per maand, maar per jaar — als men de maximale toeslag krijgt. Bij de restitutiepolis is dit €138, dus ongeveer €11 à €12 per maand.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

€11 à €12 per maand is voor de minister en ook voor mij geen schokkend bedrag, maar wij spreken nu over de kwetsbaarste groep. De minister zei aan het begin dat de zorg toegankelijk moet zijn voor iedereen, ook voor de laagste inkomens. Wij praten over €11 à €12 per maand. Wij praten bovendien over het eigen risico en over een groep die bovengemiddeld qua gezondheid wat kwetsbaarder is en wat meer zorg nodig heeft, dus ook eerder het eigen risico zal moeten betalen. Is de facto de restitutiepolis niet gewoon onbereikbaar voor deze groep?

Minister Schippers:

Dat denk ik niet. Dat is in de praktijk ook niet het geval. Zorg is natuurlijk een enorm kostbaar iets. Heel veel mensen weten echter niet dat wij de kosten al flink naar beneden hebben gebracht. Vaak word ik aangesproken door mensen op de bruto premie. Tegen die mensen zeg ik dat zij zorgtoeslag krijgen, maar dan zeggen zij dat die er niets mee te maken heeft. Wij moeten die zaken echter wel met elkaar in verband brengen. Ik denk dat wij een uiterst solidair systeem hebben. Zelfs als men een heel laag inkomen heeft, betaalt men €375 voor de toegang tot topzorg. Daarbij maakt het geen verschil of men bij de een of de ander verzekerd is en of men rijk of arm is. Iedereen heeft voor €375 toegang tot de zorg. Ik vind dat een uiterst solidair systeem. Er zijn landen waar men zijn huis moet verkopen, als men al een huis heeft, om zorg te kunnen krijgen. Ik vind dus dat wij heel zuinig moeten zijn op ons systeem, dat alleen kan draaien doordat er ook veel mensen zijn die veel premie betalen en geen gebruik maken van de zorg.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik zou niet naar een land toe willen waar ik mijn huis moest verkopen. Die €375, dus zo'n €30 per maand, is voor de minister en voor anderen niet zo'n probleem. Maar juist voor die kwetsbare groep waarover we het vooral moeten hebben, zoals de mensen in de langdurige ggz, die vaak onder het bestaansminimum zitten, is dat wel een probleem. We horen de laatste tijd allerlei verhalen dat mensen hun zorgpremie niet meer kunnen betalen en problemen hebben met het eigen risico. Ik vind dat de minister hier wel erg makkelijk overheen stapt.

Minister Schippers:

Iedere Nederlander die zijn premie niet kan betalen, is er een te veel. Laten we daar heel helder over zijn. Maar ter relativering merk ik het volgende op. Er wordt heel vaak met heel veel nostalgie gesproken over het ziekenfonds. Het aantal wanbetalers bij het ziekenfonds was procentueel even hoog als nu, terwijl we net uit een crisis komen. Maar ook ik vind het veel te veel en daarom kom ik met een aanvullende wet om te zien hoe we kunnen mitigeren. Als iemand mee wil werken om eruit te komen, moeten we daaraan als het gaat om het boeteregime iets kunnen doen. Daar ben ik zeker toe bereid. Maar ik kijk ook naar al die mensen met een minimuminkomen die het soms jarenlang goed weten te betalen, daarbij soms heel veel gebruik makend van zorg. We hebben de zorgtoeslag zo samengesteld dat iedereen de premie zou moeten kunnen betalen.

Ik kom toe aan het bedrijfsmatige belang van grote zorgaanbieders. Deel ik de zorg dat dat belang mogelijk zal prevaleren boven het waarborgen van de kwaliteit van het zorgaanbod in de breedste zin? Ik denk dat het voor iedere zorgaanbieder, klein of groot, van groot belang is dat je niet alleen een scherpe prijs hebt, maar dat je ook goede kwaliteit aanbiedt. Die kwaliteit moet worden aangeboden waarmee je patiënten tevreden zijn. Want het schiet niet op dat patiënten na een heroperatie jouw ziekenhuis ontevreden verlaten. Juist in ons systeem is het van groot belang dat je goed presteert op het gebied van kwaliteit. Op de kleine partijen ben ik eigenlijk al ingegaan: daarvoor hebben we expliciete aandacht. Het is in het belang van de verzekeraar om je niet afhankelijk te maken van een paar grote aanbieders, want die zullen dan uiteindelijk de markt en dus de prijs gaan dicteren. Het is zeer onverstandig om dat als zorgverzekeraar te doen. Maar we hebben daarvoor wel een extra waarborg ingebouwd.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ik meende in dit antwoord van de minister een antwoord op mijn vraag te herkennen. Als dat niet zo is, moet ze mij maar corrigeren. Want ik had inderdaad de vraag gesteld hoe we voorkomen dat een verzekeraar te veel naar zijn eigen bedrijfsmatige belangen kijkt. Je kunt je voorstellen dat het voor een verzekeraar wel praktisch is om een paar heel grote zorgaanbieders te contracteren, in plaats van een veel groter aantal geschakeerde zorgaanbieders. Ik begrijp van de minister dat dat niet de bedoeling is. In zekere mate zit dat in het wetsvoorstel zelf, waarbij ik onder andere denk aan de diversiteit en het inkoopbeleid. We vragen heel veel van de NZa, maar dat is rond een wetsvoorstel als dit natuurlijk een heel belangrijke instantie. Gaat de NZa daar inderdaad op toezien? Zijn er indicaties dat zorgverzekeraars er zelf het belang van inzien? De minister gaf al een indicatie in die richting: ze moeten zich niet te veel afhankelijk maken van een paar grote spelers aan de aanbodkant. Maar we krijgen ook voorbeelden van zorgverzekeraars die daarin een beetje lui lijken te zijn. Zit de minister daar echt bovenop? Worden er instrumenten opgezet en niet alleen intenties en verwachtingen uitgesproken?

Minister Schippers:

Die zitten in dit wetsvoorstel daar waar ze er nu niet zijn. Nu moeten we afgaan op signalen van mensen die we tegenkomen, maar straks kunnen we het gewoon zien, niet alleen in de inkoopeisen, maar ook bij de NZa, die er jaarlijks over gaat rapporteren. Dan bedoel ik niet alleen over klein en groot, maar ook over innovatieve aspecten en over levensbeschouwelijke achtergronden. Dat kunnen we straks zien, terwijl we er nu een beetje naar moeten gissen. Los daarvan denk ik dat het probleem zich niet zal voordoen, omdat het zeer onverstandig zou zijn voor een zorgverzekeraar om alleen met grote instellingen zaken te doen, aangezien je daar dan compleet afhankelijk van wordt. Je mist daarmee allerlei kansen die de kleine aanbieders je bieden. Er is de afgelopen jaren een spectaculaire toename te zien geweest van de zbc's, een toename die zich nu lijkt te stabiliseren. Dan zie je dat de contractering daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Niet met iedereen — dat hoeft ook niet, want we hebben geen contracteerplicht — maar je ziet wel dat heel veel kleine aanbieders nieuwe kansen hebben gekregen.

Ik kom toe aan het inkopen op kwaliteit in plaats van op prijs. We zien dat we daarin grote stappen maken. In databases kun je zien waar zorgverzekeraars allemaal recht op hebben. Ik vind dat echt opmerkelijk. Ze hebben heel veel zicht op kwaliteit, een punt waarop ze meer moeten doen. Je ziet dat ze de afdelingen die zorg inkopen verder uitbouwen qua inhoud. De rol van die afdelingen wordt steeds groter. Ik zou zeggen: afbouwen. Laat de economen en de econometristen naar DNB gaan, waar ze heel waardevol zijn in verband met de berekening van het risicovereveningssysteem, waarna de zorgverzekeraars met name zorginhoudelijke mensen moeten gaan inschakelen. Je ziet dat ze dat steeds vaker doen. Verder zie je dat daar echt stappen worden gemaakt. Achter de 66 aandoeningen die nu inzichtelijk worden bij het kwaliteitsinstituut zit een wereld van allerlei dingen die bekend zijn. Komend halfjaar moeten we die zaken echt vindbaar maken. Maar zorgverzekeraars hebben veel meer informatie dan wij patiënten. Wij patiënten zouden die informatie ook moeten krijgen. Ze hebben er wat mee gedaan, waarbij ik al verwees naar borstkankeroperaties, waar men veel meer op volume is gaan inkopen, maar ook naar spiegelinformatie. Ik spreek met veel huisartsen die spiegelinformatie heel erg fijn vinden, omdat ze daarmee kunnen zien hoe ze het ten opzichte van hun collega's doen en hoe vaak ze bepaalde dure geneesmiddelen voorschrijven. Ik heb medisch specialisten gesproken die dat eigenlijk ook wel willen. Verder heb ik van een grote zorgverzekeraar gehoord dat deze bezig is de spiegelinformatie bij de individuele medisch specialist te krijgen, zodat hij dat van zichzelf kan zien.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Voor mijn begrip: op zichzelf zien wij de verbeteringen in de kwaliteitsinzichten. Is een aantal van 66 aandoeningen veel? Hoe veel aandoeningen zijn er en van hoe veel weten we het dus nog niet? We hebben ook signalen gekregen dat door de omzetting van dbc naar DOT heel veel langetermijninzichten in databases buitengewoon ingewikkeld worden, omdat je met andere categorieën aan het werken bent. Kan ik iets meer specificatie krijgen?

Minister Schippers:

Vooral de termijnverkorting, behorend bij die omzetting, heeft allerlei gegevensvergelijkingen inderdaad moeilijker gemaakt. Die 66 aandoeningen waren overigens een voorbeeld. Spiegelinformatie heeft enorm veel opgeleverd voor huisartsen. Aan een medisch specialist kun je laten zien hoe hij ten opzichte van zijn collega's presteert. Ik denk dat professionals het beste te triggeren zijn op hun professionaliteit en niet op hun inkomen. Daar moet je ze raken. Dan zie je dat daar een enorme verbetering optreedt, zonder dat je daar meteen geld tegenaan gooit. Ik denk dat de verzekeraars al veel meer dan die 66 aandoeningen in beeld hebben, maar wij als patiënten nog niet. Wij patiënten hebben die 66 aandoeningen in beeld, waarmee al drie stappen achter elkaar zijn gezet. Het komende halfjaar gaan wij al die plekken op internet niet alleen bij elkaar brengen, maar ook begrijpelijk maken, voor de Kamer, maar — laat ik voor mezelf spreken — in ieder geval voor mij. Zodat ik het ook begrijp. Want een medicus begrijpt vast wat er staat, maar ik kan daar geen chocola van maken. Ik vind het ook wel prettig om daaruit iets af te kunnen leiden. Ik denk dat we grote stappen maken in dat traject, juist op dit moment.

De heer Flierman (CDA):

Ik heb nog een kleine vraag aan de minister over die spiegelinformatie. Als dat informatie is die de professional voor zich ziet en hij ziet hoe collega's bepaalde gevallen handelen, en dat zet hem aan het denken, lijkt me dat prima. Ik heb echter ook weleens de indruk gekregen dat met name de zorgverzekeraar daar veel sturender in optreedt en dus niet de professional in zijn autonomie laat, maar eigenlijk zegt: als al jouw collega's het zus doen, dan eis ik dat jij het ook zo doet. Dan gaan we volgens mij een stap te ver. Hoe ziet de minister dat?

Minister Schippers:

Niet als het op basis is van vergelijkbare informatie. Als een bepaalde kliniek of een bepaalde chirurg veel meer hersteloperaties dan iemand anders heeft en je zegt dat zo, dan vind ik dat tamelijk dom. Als je namelijk alle zware gevallen krijgt, is het evident dat jouw ding er anders uitziet dan van degene die deze gevallen niet krijgt. Zo moet je dat dus niet doen. Ik vind eigenlijk dat het niet primair aan de verzekeraar is maar aan het team waarin je functioneert om de vraag te stellen wat je beter kunt doen. Ik zie wel dat dit gesprek op gang komt. Daarvoor heb je spiegelinformatie nodig. Misschien als er dingen heel scheef gaan, vraagt de zorgverzekeraar hoe dat zit. Als ik met huisartsen spreek, blijkt dat ze het met name zelf heel interessant vinden om te bekijken waarom ze dingen doen. Vaak doe je dingen namelijk heel ongemerkt.

De voorzitter:

Er is nog een interruptie van mevrouw Slagter. Daarna geef ik de minister weer even de gelegenheid om haar betoog te vervolgen.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Met dit soort onderwerpen is het extra verleidelijk om er nog wat commentaar op te geven, zeker als je een beetje inhoudsdeskundig bent. Ik ben het helemaal met de minister eens dat spiegelinformatie heel belangrijk is en dat die een heel goed leermiddel is om in toetsgroepen te gebruiken van de huisartsen, mijn vak, maar net zo goed van specialisten, van maatschappen enzovoorts. Ik ben nu meer dan 30 jaar huisarts. Toen ik begon als huisarts, hadden we ook al spiegelinformatie. Het gebruik daarvan is eigenlijk al zo oud als ik ben, en dat is best al oud. Wat mij puzzelt, is de vraag waarom het zo lang niet zo heeft gefunctioneerd. Ik vind het een heel goed leermiddel, maar om op basis daarvan direct te zeggen dat je informatie hebt over de kwaliteit en dat je op basis daarvan dus contracten kunt afsluiten, is mij veel te kort door de bocht. Ik zou willen en denk dat de besparing veel meer zit in het spiegelen en het zorgen dat je daarop verbetert dan dat je zegt: ik koop wel of niet jouw zorgaanbod in.

Minister Schippers:

Toch kan ik er niet bij dat een groot aantal van de 100 ziekenhuizen — niet allemaal, maar wel heel veel — bijvoorbeeld borstkankerzorg geven. Als je je begeeft in de patiëntengroepen die deze zorg hebben gekregen en je ziet dat bepaalde ziekenhuizen structureel mindere zorg geven dan andere, dan heb ik er weinig boodschap aan dat die ziekenhuizen aan de normen van de inspectie voldoen. Ze zijn niet zo goed als de andere. Dan moeten wij toch met elkaar organiseren dat bij een bepaald ziekenhuis die zorg niet meer wordt ingekocht — daar hebben wij een zorginkoper voor — omdat het dat type zorg te weinig geeft, omdat het niet bij is met de literatuur, omdat de apparatuur en het multidisciplinaire team niet op orde zijn. Ik vind toch dat we deze slagen moeten maken. Dat kunnen verzekeraars niet overal, maar ze kunnen dat wel op veel meer gebieden dan ze nu doen.

Daarbij teken ik aan dat normen niet alles zeggen. Er zit ook een maximum aan. Als je daarna doorgaat, is de winst er niet meer. Die eerste slag moet wel gemaakt worden en is in bepaalde typen zorg echt aan de orde. Ik wil dat we die slag veel sneller maken. Waar er allerlei andere argumenten aan de orde zijn om wel die fusie te maken om zogenaamd de normen te halen, vindt de Kamer mij aan haar zijde, want dat vind ik geen goede argumentatie. Ik zou willen dat daar andere oplossingen worden gekozen. Maar toch, ik vind dat we veel harder moeten duwen op volumenormen bij bepaalde ziekten waarbij we evident zien dat die verbeteringen geven.

Ik kom te spreken over de transparantie van de kostenstructuur van de polis. We hebben met de zorgverzekeraars afgesproken dat ze aangeven waar het premiegeld naartoe gaat. Ze zijn daarmee begonnen. Wat gaat er naar reserves? Wat gaat er naar zorg? We hebben afgesproken dat ze dat allemaal op dezelfde manier op hun website zetten, zodat je als verzekerde de verzekeraars daarop kunt vergelijken. Dat is één zet. De tweede zet, waarop de heer Flierman veel meer wees, is kruissubsidie. Hij vroeg of kruissubsidie heel schadelijk kan zijn. Dat kan, maar hoeft niet. Het kan zo zijn als het gebeurt op basis van risicoselectie; daarom zit ik daar zo bovenop. Ik vind het niet schadelijk als je kruissubsidieert als je juist heel goede zorg hebt ingekocht en daardoor goedkoper bent terwijl je aan de andere kant veel duurder uit bent in een bepaald deel van Nederland omdat daar heel veel mensen in een bepaalde categorie zitten waardoor ze wijkverpleging nodig hebben. Dat zou kunnen, maar het moet niet gebeuren op basis van risicoselectie.

Er is gevraagd hoe het zit met het evenwicht in relaties. Daarbij zijn de evaluaties van de Wet marktordening gezondheidszorg en van de Zorgverzekeringswet heel relevant. Daarin zitten heel belangrijke lijnen. De eerste lijn is dat de verzekeraar niet oppermachtig is, want in heel veel regio's zijn ziekenhuizen dat. De tweede lijn is — die is onderschat — de positie van de individuele beroepsbeoefenaar. Daarbij moeten we kijken naar versterking. De NZa moet daar anders naar kijken. Ik vind dit heel waardevolle zaken. Daarmee gaan we ook echt aan de slag, zoals ik al heb aangegeven, in een beter evenwicht tussen de verschillende partijen in het systeem.

De Raad van State noemt lage toetredingsdrempels als belangrijke voorwaarde voor de werking van het stelsel. We zien dat die er in het aanbod daadwerkelijk zijn; nieuwe zbc's zijn massaal gekomen. We zien dat er bij de zorgverzekeraars één is toegetreden. Dat is heel wat. Eindelijk, na acht jaar. In transparantie wat betreft prijs en kwaliteit van zorg worden enorme slagen gemaakt in de sector. Bij het tegengaan van gedrag dat beoogt mededinging te beperken, schakelen we de NZa veel actiever in. Daarop moeten we actief toezien. Ik vind zelf dat we eens goed moeten kijken naar het instrumentarium dat we in de Mededingingswet hebben. Ik maak mij best wel op een avondje zo hier en daar zorgen over de klontering in de zorg. Dat is ook een belangrijk argument waarom ik de verticale integratie niet wil. Ik denk dat de klontering daarmee nog veel groter wordt. Dan krijg je de situatie in het voorbeeld dat de PVV gaf: met verticale integratie krijg je concernklonten waar van alles ineen zit. Ik denk dat we er goed op moeten toezien dat er in het land niet een paar grote klonten overblijven. Daarop moeten onze toezichthouders actief toezien.

De statuten zijn vormvrij. Verschillende leden hebben vragen gesteld over artikel 28 van de Zorgverzekeringswet, onder wie de heer Flierman, maar ook de heer Kuiper en mevrouw Beuving. Bij de behandeling in de Tweede Kamer diende de heer Slob een motie in, waarin stond dat de verzekerde eigenlijk een grotere invloed zou moeten hebben op de verzekeraar. In reactie op die motie heb ik gezegd: laten we eerst het advies van de RVZ afwachten. De RVZ is met een ontzettend constructief advies gekomen, dat heldere aanknopingspunten biedt. Alle complimenten voor dat advies. Er is actief op dit terrein doorgedacht. De heer Kuiper vroeg of ik bereid ben om daaraan daadwerkelijk nadere invulling te geven via een AMvB en om nadere regels te stellen. Daartoe ben ik bereid. Ik denk dat het ook goed is als we dat met elkaar op een goede manier verder verankeren. Er is nu een mogelijkheid en die hebben we nog niet benut. Ik ben zeker van mening dat we die moeten benutten.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik dank de minister voor deze toezegging. Ik gaf in mijn bijdrage aan waar de invloed van de verzekerde uit zou moeten bestaan. Hij moet invloed hebben op het zorginkoopbeleid, op het algemene beleid en op het bestuur, bijvoorbeeld via de raad van commissarissen. Er zijn ledenraden die de leden van de raad van commissarissen, die toezicht houdt binnen het concern, benoemen. Ook zouden rechten moeten worden toegekend aan bijvoorbeeld een ledenraad om namens de verzekerden bepaalde zaken aan de orde stellen bij het bestuur. Ik zou graag willen dat de regels die de minister bij Algemene Maatregel van Bestuur wil stellen, daarover gaan.

Minister Schippers:

Om een voorbeeld te geven: het inkoopbeleid. De heer Kuiper had het al over levensovertuiging. Het kan ook gaan om heel innovatieve zorg. Via deze route kun je daadwerkelijk invloed uitoefenen op het inkoopbeleid. Ik denk dat dat heel belangrijk is en dat daar zeker mogelijkheden voor zijn. Nogmaals, ik vind dat de RVZ daar daadwerkelijk aanzetten voor heeft gegeven, die het verdienen om nader uitgewerkt te worden.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik vraag de minister om de concrete dingen die ik noemde, mee te nemen. Bij verschillende verzekeraars bestaat nu al een vorm van ledeninvloed. Die regels zouden echter verder moeten gaan, zodat verzekerden ook echt sturend kunnen optreden binnen de verzekeraars, zoals de minister zelf ook aangeeft. Daarmee worden zij een soort sturend orgaan op de zorginkoop, zodat de patiënt echt goed bediend wordt. Wil de minister het zo doen dat zij echt een effectieve invloed krijgen en dat de regels echt daarover gaan?

Minister Schippers:

Dan moeten we wel aandacht besteden aan de legitimiteit van zo'n orgaan. Dan zou je moeten bekijken op welke manieren je dat kunt doen. Daar heeft de RVZ ook behartigenswaardige woorden over gezegd. Er zijn immers allerlei moderne manieren om dat te doen. Via internet krijg je allerlei nieuwe mogelijkheden, waardoor je deze invloed ook daadwerkelijk kunt toetsen en aanwenden, en je kunt er veel actiever op sturen. Ik kan toezeggen dat ik dat nader uitwerk en dat via die AMvB regel.

De voorzitter:

Nog één keer kort, mijnheer Kuiper.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Dat is mijn derde keer; dat mag nog net, toch? Hoe zouden volgende stappen in dit proces er dan uit kunnen zien? De minister zegt dit nu toe. Wat komt hierover naar de Tweede Kamer of naar ons? Hoe gaan we dit verder inrichten?

Minister Schippers:

Het lijkt me dat ik een voorstel doe en dat naar de Tweede Kamer stuur, zodat we er daar over kunnen spreken. Dat lijkt mij het meest voor de hand liggend, maar ik wil het ook wel hiernaartoe sturen.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Het zou fijn zijn als de Eerste Kamer het ook krijgt.

Minister Schippers:

Ik kan het ook naar beide Kamers sturen.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik overweeg ook om hetgeen ik zojuist heb gezegd en wat door de minister is beaamd wellicht in een motie vast te leggen, zodat het ook helemaal op schrift staat.

Minister Schippers:

Dat is aan u.

Mevrouw Scholten (D66):

Ik wil hier nog een juridisch puntje aan toevoegen. Het is niet zo vanzelfsprekend dat er ledenraden zijn. Daar moet in de AMvB wel aandacht aan gegeven worden, denk ik. Corporaties hebben die wel. Er zijn verzekeraars die een corporatievorm hebben, maar er zijn ook verzekeraars die het anders doen. Bij een nv of een bv is er geen ledenraad. Daar moet de minister nog wel even een vorm voor vinden. Zij zal moeten bekijken hoe zij de bevoegdheden van leden die er niet zijn in het vat gaat gieten.

Minister Schippers:

Dat ben ik met u eens.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik was erg blij met de uiteenzetting over de verbetering of verfijning van de manier waarop de NZa haar taken zal uitoefenen. Ik bleef even haken bij de uitspraak van de minister dat zij bang was voor klontering. In eerste instantie dacht ik dat het over de zorgverzekeraars ging, maar later begreep ik dat het over de zorgaanbieders ging.

Minister Schippers:

Over beide.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik zou in ieder geval de aandacht willen vestigen op de klontering van de zorgverzekeraars. Ik zou graag horen of de NZa daar een rol in kan hebben. Daarnaast heb ik vragen bij de legitimiteit. Als je vier heel grote verzekeraars hebt, op welke manier kun je daar legitimiteit en leden organiseren? Op welke niveaus komen die er dan, of zijn er subniveaus? Een heel grote zorgverzekeraar heeft in feite ook weer allerlei onderafdelingen. Dat zegt toch wel iets over de legitimiteit van het optreden en de inkoop.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ik wil aansluiten op de sprekers voor mevrouw Slagter. Zij spraken over de AMvB. Ik ben heel blij dat de minister de bereidheid uitsprak om zo'n AMvB te gaan opstellen. Ik zou in aanvulling op de heer Kuiper aan de minister willen vragen om die AMvB op korte termijn op te stellen, gezien het belang ervan. Ik vraag haar ook om de AMvB in deze Kamer voor te hangen. Ik zou het heel prettig vinden als deze Kamer, bijvoorbeeld binnen een termijn van drie maanden, per brief wordt geïnformeerd over hoe het ervoor staat met de AMvB en welke rechten daar concreet in geregeld zullen worden. Wij denken daarbij aan zaken die zowel de collectieve positie van verzekerden als de individuele rechten van verzekerden versterken. Ik geef dus eigenlijk meteen wat concretere wensen in dit kader aan de minister mee.

De voorzitter:

Dat is geen vraag.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ik hoor natuurlijk wel graag wat de minister daarvan vindt.

Minister Schippers:

Ik zal de AMvB voorhangen; dat kan ik toezeggen. Er zijn nog wel wat hobbels te nemen wat betreft legitimiteit. Ook mevrouw Slagter stelde dat punt aan de orde: hoe doe je dat bij een grote organisatie? Dat kun je op verschillende manieren doen. De RVZ gaf sowieso verschillende manieren aan waarop je het kunt organiseren en waaraan het moet voldoen. Ik zeg dat toe. Ik kijk even naar mijn ambtenaren of de termijn van drie maanden realistisch is. Het kan voor 1 april, hoor ik. Dat is drie maanden.

De voorzitter:

Voor 1 april?

Minister Schippers:

We gaan ons best doen om dat voor 1 april te doen.

In reactie op de vraag van mevrouw Slagter wil ik het volgende opmerken. De NZa en de ACM houden samen toezicht. De ene heeft een marktmachtinstrumentarium en de ander houdt zich bezig met fusies. De klontering zie ik bij beide: bij zorgverzekeraars, maar ook bij ziekenhuizen. Dat is de reden voor het verbod op verticale integratie. Als dat nog eens samengaat, krijg je echt heel grote concerns. Als je artikel 13 erbij hebt, dan is het evenwicht er wel uit. Soms is een fusie goed. Ik ben ook niet principieel tegen fusies, maar soms kun je je echt afvragen of het wel goed is dat er gefuseerd wordt. Ook kun je je weleens afvragen waarom sommige fusies worden goedgekeurd. Maar goed, we hebben een onafhankelijke toezichthouder. Ik ben echter wel aan het verkennen of wij binnen het mededingingsinstrumentarium de maximale ruimte hebben opgezocht en gebruikt. Dat onderzoek ik samen met de ACM en het ministerie van Economische Zaken om te bekijken of we dat in de Nederlandse zorgsector op de juiste manier doen.

Dan kom ik op de vraag hoe ik kosten denk te besparen op artikel 13 zoals het nu luidt, met de nog resterende beperking in de ggz en de medisch-specialistische zorg. Dat gaat om 27,5 miljard euro. Dat is echt een groot deel van de premiegefinancierde zorg waarin kwalitatieve en doelmatigheidsvoordelen zijn te halen. Die kun je alleen halen als je er sturing op zet. Als wij de volumegroei stapsgewijs willen terugbrengen van 2,3% naar 1% en dat tot 2017 willen volhouden, dan gebeurt dat echt niet spontaan. Daar heb je selectieve inkoop voor nodig, anders krijg je dat niet voor elkaar. Als je ook afspreekt dat je daarvoor geen wachtlijsten wilt hebben, dan heb je die afspraken nodig, anders krijg je het niet voor elkaar.

Dan kom ik op de vergoeding van de buitenlandse zorgaanbieder. Kun je planbare zorg weigeren bij een buitenlandse zorgaanbieder als er geen contract is? Bij de buitenlandse zorgaanbieder is het exact hetzelfde als bij de Nederlandse zorgaanbieder. De patiëntenrichtlijn verplicht vergoeding tot aan het niveau dat je in Nederland zou vergoeden. Dat geldt voor gecontracteerde zorg in binnen- en buitenland net zoals het voor ongecontracteerde zorg in binnen- en buitenland geldt. We zijn daar ook schriftelijk uitgebreid op ingegaan.

Hetzelfde geldt voor de vraag hoe men gebruikmaakt van niet gecontracteerde zorg. Ik denk dat we daar de zaken over hebben uitgewisseld. De financiële basis van mijn verhaal ligt niet in die 62 plus 114 miljoen waarover de Kamer sprak. Ik doel dan op de 62 miljoen voor ongecontracteerde medisch-specialistische zorg en 114 miljoen voor de geestelijke gezondheidszorg. Het gaat mij erom dat wij hoofdlijnenakkoorden hebben afgesloten, waarin een volumebeperking is opgenomen, zodat de zorg niet zo hard doorgroeit. Deze groeit nog wel, maar niet in hetzelfde tempo als in de afgelopen jaren. Daar zit een hoop financiële opbrengst. Die halen wij liever daaruit dan dat wij het pakket moeten verkleinen of de eigen betalingen moeten vergroten.

De voorzitter:

Mijnheer Ganzevoort is weer in actie.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

U kent mij al. De minister heeft ongetwijfeld ook waargenomen dat enkele partijen afstand hebben genomen van dat hoofdlijnenakkoord. Voor hen is juist het behoud van de vrije artsenkeuze een heel belangrijk punt, in elk geval in de ggz, maar dat kun je breder trekken. Om die reden zijn zij weggelopen bij dat hoofdlijnenakkoord. Hoe beoordeelt de minister dat?

Minister Schippers:

Ik vind het een warrige situatie. Ik dacht eerst ook dat er totaal afstand was genomen van de aanpassing van artikel 13, maar ik heb via de band begrepen dat ik dat verkeerd begrepen had. Als je elkaar verkeerd begrijpt, moet je rond de tafel gaan zitten. Het is niet zo dat zij afstand nemen van artikel 13, maar ik wil wel even weten wat er dan precies aan de hand is; of het een timingsvraagstuk is, zoals ik denk.

Ik herinner eraan dat de hoofdlijnenakkoorden zijn gesloten tot en met 2017. Er zitten volumedalingen in over vorig jaar en dit jaar. Dit wetsvoorstel had conform de hoofdlijnenakkoorden eigenlijk al komend jaar in moeten gaan. Het voorliggende wetsvoorstel gaat in 2015 in, zoals de heer Kuiper vroeg, maar dat geldt eerst voor de inkoopvoorwaarden, pas in het najaar voor de keuze van de zorgverzekeraars, dus de transparantievoorwaarden, en in 2016 daadwerkelijk voor de polissen. We zitten dus al met een vertraging van een jaar. Ik ga dat eerst even uitspreken met de sector, zodat we elkaar goed begrijpen. Misschien zijn wij uit elkaar gegroeid, maar dat wil ik dan eerst even van hen weten.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Dat lijkt mij heel erg waardevol. Het lijkt mij ook heel erg waardevol als wij dat kunnen weten, aangezien wij volgende week moeten stemmen over dit voorstel. Zou de minister ons kunnen helpen om dit misverstand of die onduidelijkheid op te helderen? Zou zij ons daarover voor volgende week kunnen informeren?

Minister Schippers:

Dat gaat mij niet lukken, maar het staat u vrij om die mensen zelf te bevragen, want u hebt hen blijkbaar gesproken. Ik zal hen later spreken. Ik vind het van belang dat er in die afspraken positieve en negatieve dingen zitten. Het positieve bij de ggz was dat de pakketverkleining, waarbij er dingen uit het pakket zouden gaan, waar zowel de patiëntenvereniging als de aanbieders erg tegen zijn, op deze manier werd opgelost. Dan moeten we het wel op deze manier oplossen. Als dat niet zo is, hoor ik graag hoe we dat dan op een alternatieve manier oplossen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik kan mij niet voorstellen dat de minister er tevreden over is dat onduidelijk is of een belangrijke speler nog steeds akkoord is en dat wij op die basis zouden moeten beslissen, terwijl ons wordt verteld dat de sector het met dat hoofdlijnenakkoord eens is. Dat leidt volgens ons tot een zo mistige situatie dat wij daardoor echt in de problemen worden gebracht. Ik vraag nogmaals of de minister aan deze partners kan vragen — zo moeilijk is dat niet — hoe zij daar nu precies in staan en om dat binnen een week te vertellen. Dan hebben wij volgende week duidelijkheid.

Minister Schippers:

Ik heb een hoofdlijnenakkoord gesloten met deze partners. Daar staan alle handtekeningen onder. Daar staat artikel 13 in. Totdat dat wordt opgezegd, ga ik ervan uit dat het bestaat. Bij mij is nog niets opgezegd. Dan mag ik er ook van uitgaan dat het hoofdlijnenakkoord staat. Als dat anders is, dan hoor ik dat.

Veel mensen geven steeds meer geld uit aan zorg buiten het basispakket, waardoor de kosten stijgen. Er is gevraagd om een reactie van de minister. Het klopt dat de kosten van de zorg stijgen. Wij buigen dat bij met de hoofdlijnenakkoorden. Minder meer, dus een lagere groei, maar nog wel steeds groei.

Uit cijfers van het CBS die te vinden zijn in de zorgcijferapp die recent is gelanceerd, blijkt een wisselend beeld als het gaat om de vraag of verzekerden meer uitgeven buiten het basispakket. Bij medisch-specialistische zorg was het percentage eigen betalingen voor niet-verzekerde zorg, vrijwillig eigen risico, eigen betalingen conform de Zorgverzekeringswet en aanvullende verzekering in 2007, 2010 en 2013 steeds 1. Bij huisartsen is het gestegen van 1% in 2010 naar 2% in 2013. Bij therapeutische middelen is het percentage eigen betalingen licht gedaald: van 44 naar 43. Al met al is het beeld niet dat het percentage van zorgkosten dat door verzekerden zelf wordt betaald, buiten het basispakket, sterk is gestegen.

Het Kamerlid Schippers was in 2008 tegen het verminderen van keuzevrijheid. Waarom ben ik van mening veranderd? Ik zie dit wetsvoorstel niet als een vermindering van keuzevrijheid. Ik denk dat mensen nu heel vaak blind een naturapolis afsluiten, terwijl zij niet weten wat erin zit. Wat wij doen is helderheid verschaffen over waar je voor kiest, zodat je kunt weten waarvoor je kiest. Je kunt vrij kiezen en je kunt zelf kiezen, op basis van prijs of kwaliteit, wat je zelf wilt. Die keuze is er, dus er is keuzevrijheid.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Dit sluit aan op een vraag die ik heb gesteld, die de minister bij mijn weten nog niet heeft beantwoord.

Minister Schippers:

Ja, maar ik ben pas bij de tweede spreker.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Dat realiseer ik mij heel goed, maar ik hield een slag om de arm, omdat ik wellicht nog iets had gemist. Mijn vraag sluit hier heel mooi op aan. De minister zegt: we gaan helderheid geven over wat er te kiezen is. Hoe gaat dat ook voor laagopgeleiden werken? Dat is iets waar wij ons ongerust over maken. Hoe gaan zij goed toegankelijke informatie krijgen, zodat zij ook daadwerkelijk de keuze kunnen maken die van hen gevraagd wordt?

Minister Schippers:

De NZa ziet veel heil in een bijsluiter bij de polis. Ik zie dat ook. Er moet een heldere bijsluiter bij over wat een polis betekent, in heldere mensentaal. Een normaal mens heeft geen idee wat een omzetplafond betekent, dus dat moet je in heldere taal uitleggen. Dat kan via internet, maar niet iedereen zit op internet, dus die informatie moet op verschillende manieren worden gegeven. Het is opmerkelijk wat voor vragen er binnenkomen, als je bij de telefoon gaat zitten bij een zorgverzekeraar, dus daar moeten goed getrainde mensen zitten. Ik wil dat de keuzehulpen die er zijn in het land, ook goed functioneren, zoals ik al heb gezegd, en dat er streng toezicht op is.

Bij de langdurige zorg gaat het over de instellingsarts. Er is gevraagd of het klopt dat mensen die in een instelling voor langdurige zorg verblijven, geen vrije keuze hebben voor een arts, bijvoorbeeld een huisarts. Cliënten die in een zorginstelling verblijven voor de behandeling, zullen geen gevolgen ondervinden van de wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. De huisarts is hiervan sowieso uitgezonderd. Bij deze mensen zit de zorg van de huisarts niet in de Zorgverzekeringswet maar in de AWBZ en straks wordt dat de Wlz. De bekostiging van cliënten in een instelling verloopt via zorgzwaartepakketten, de zzp's, waarbij de verpleeghuisarts zorg levert die buiten de instelling wordt geleverd door huisartsen. Als de cliënt thuis woont en zorg geleverd krijgt op basis van een Wlz-pgb of een volledig pakket thuis, wordt de huisartsenzorg geleverd op grond van de Zorgverzekeringswet. Maar die huisartsenzorg is uitgezonderd bij de wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

De minister spreekt over de huisartsenzorg. Er is van verschillende kanten gevraagd naar de basishuisartsenzorg, naar segment 2 en 3 van de ketenzorg en naar eventuele innovaties waarvoor aparte contractering nodig is. De vraag is dan of deze onder artikel 13 valt.

Minister Schippers:

Die aparte contractering is onder het huidige artikel 13 nodig. Aangezien de huisartsenzorg niet onder het aangepaste artikel 13 valt, maar onder het huidige artikel 13 blijft vallen, blijft die ook nodig. Daar verandert helemaal niets in. Als je kijkt naar de verhouding tussen het oude en het nieuwe bekostigingssysteem, is het basisdeel, het inschrijftarief en het abonnementstarief, straks net zo groot als het nu is. De multidisciplinaire zorg is in 2015 niet anders dan in 2014. Je ziet wel dat innovatieve zorg langzaam gewone zorg wordt en dat er dan weer nieuwe innovatieve zorg bijkomt, bijvoorbeeld dat je een medisch specialist kunt consulteren. Dat wordt dan nieuwe innovatieve zorg. Die wordt in segment 3 gecontracteerd. In feite verandert er voor de huisarts helemaal niets, als het gaat om het percentage dat gecontracteerd wordt ten opzichte van nu.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

De vraag is volgens mij of je huisarts wel een contract kan hebben voor de basiszorg maar niet voor de ketenzorg. Dan zou je de ketenzorg niet bij je huisarts kunnen krijgen.

Minister Schippers:

Er verandert helemaal niets ten opzicht van nu. Een en ander valt gewoon onder het huidige artikel 13. De rest van de zorg — er zijn overigens nog meer uitzonderingen — krijgt een aanpassing van artikel 13. De aanpassing van artikel 13 is niet van toepassing op de huisarts. Een zorgverzekeraar zou bij een aanpassing kunnen zeggen, hoewel me dat heel onwaarschijnlijk lijkt, dat hij een bepaalde huisarts niet contracteert voor het inschrijftarief. Dat kan echter helemaal niet. De huisarts blijft erbuiten.

Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):

Ik vraag dit voor de zekerheid. Het gaat om ouderen die in een instelling zitten en die instelling niet zelf hebben kunnen kiezen. Ze zijn afhankelijk van de arts die in de instelling zit. Dat is het probleem dat ik heb aangekaart. Het gaat niet om de huisarts. De instelling heeft een contract met de instellingsarts. De ouderen, die eigenlijk onder behandeling van een huisarts zijn en daar een band mee hebben, raken die kwijt. Dat is volgens mij het probleem.

Minister Schippers:

Dit artikel en de voorliggende aanpassing in de wet hebben hier echter totaal geen invloed op. Datgene wat u schetst, zit in de Wet langdurige zorg. Volgens mij is die vorige week of de week daarvoor in deze Kamer aan de orde geweest. In die wet wordt dit geregeld. Artikel 13 heeft daar geen invloed op.

Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):

Dan is er dus de garantie dat iemand die in een instelling zit en een huisarts heeft die niet de arts van de instelling is, gewoon zijn vertrouwensband kan houden met de huisarts.

Minister Schippers:

Nee, ik begrijp dat dit niet zo is. Dat is echter niet in dit wetsvoorstel geregeld. Dat is geregeld in de Wlz.

De voorzitter:

Ik maak even van de gelegenheid gebruik om aan de minister te vragen of het wellicht mogelijk is om omstreeks 17.45 uur haar beantwoording in eerste termijn te beëindigen. Ik vraag dit omdat er voor de tweede termijn van de Kamer ongeveer drie kwartier is gevraagd. Dan zouden we om 18.30 uur klaar kunnen zijn met de tweede termijn van de Kamer. De dinerpauze is gepland van 18.30 uur tot 19.30 uur. Dan zou de minister haar antwoord in tweede termijn kunnen geven. Ik meld vast aan de leden van de Kamer dat we sowieso vanavond later zullen eindigen dan het geplande tijdstip van 22.30 uur. Denkt de minister dat het mogelijk is om om 17.45 uur klaar te zijn met haar beantwoording in eerste termijn?

Minister Schippers:

Niet in dit tempo. Ik zal proberen het iets op te voeren. Naarmate ik verder kom, zullen vragen al beantwoord zijn. Ik zal proberen om die niet nog een keer te beantwoorden. Ik zal dus proberen om niet te dubbelen.

De voorzitter:

Reuzefijn, dank u wel.

Minister Schippers:

Op welke wijze en met welke frequentie wordt de Eerste Kamer geïnformeerd over de bevindingen van de NZa over de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars? Welke instrumenten heb ik om in te grijpen? Over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet brengt de NZa jaarlijks voor november een samenvattend rapport uit. Daarin gaat de NZa ook in op de naleving van de zorgplicht. Op grond van artikel 24 van de Wet marktordening gezondheidszorg stuur ik het samenvattende rapport over de rechtmatigheid van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet aan de Eerste en Tweede Kamer. Zelf heb ik geen instrumenten om in te grijpen bij een zorgverzekeraar die zijn zorgplicht schendt. Daarvoor heb ik een toezichthouder, de NZa. Die maakt onderscheid tussen formele en informele instrumenten om naleving te handhaven. Bij informele instrumenten kan gedacht worden aan voorlichting, communicatie en wenkbrauwgesprekken. We hadden het net al over de formele instrumenten. Ik kan de NZa een aanwijzing laten opleggen. Als de zorgverzekeraar de aanwijzing niet of niet binnen de gegeven termijn naleeft, kan de NZa een last onder dwangsom opleggen.

Stellen zorgverzekeraars zich klantvriendelijk op naar verzekerden? Zijn er indicaties geweest dat dit niet het geval is? Er kunnen altijd situaties zijn waarin mensen zich niet goed behandeld voelen. Aangezien verzekeraars het risico lopen dat ze hun verzekerden kwijtraken, hechten ze er wel belang aan dat verzekerden zich bij hen thuis voelen. Daar wordt ook in geïnvesteerd. Ik denk aan de telefoon en andere services van de verzekeraar. Verzekerden hebben niet zo veel vertrouwen in de verzekeraar in zijn algemeenheid, maar uit de verschillende vergelijkingssites blijkt dat de eigen verzekeraar in 2014 gemiddeld 7,1 tot 7,8 scoort. De verzekeraar wordt in het algemeen dus kritisch bekeken, maar de eigen verzekeraar wordt vrij goed beoordeeld.

Dan kom ik de inkoop op doelmatigheid. Hoe ga ik een omslag …? Volgens mij heb ik daar al antwoord op gegeven.

De voorzitter:

Mevrouw Beuving, houdt u het kort?

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ja. De minister heeft inderdaad al het een en ander verteld over wat er in de komende tijd van verzekeraars verwacht wordt. Ik wil echter nog wel weten wat we kunnen verwachten van verzekeraars op het gebied van de omslag in denken en handelen. Moet dat helemaal van de toezichthouder komen of voert de minister ook gesprekken met de verzekeraars? Zijn er andere ontwikkelingen te melden waaruit blijkt dat ze echt al bezig zijn met die omslag?

Minister Schippers:

Ze zijn al bezig met die omslag. Dat is echter ook de kritiek. Mensen zeggen dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts moet gaan zitten. Dat moet hij ook niet. De zorgverzekeraar kan echter wel normen opstellen op basis waarvan hij inkoopt. Het aardige van het transparant maken hiervan, is dat wij met zijn allen kunnen meekijken. Wij weten nu dat het gebeurt, maar wij weten niet hoe een verzekeraar het precies doet en op basis waarvan hij dat doet. Het Kwaliteitsinstituut stelt bepaalde kwaliteitseisen en -criteria. De verzekeraars hebben gezegd dat zij die zullen overnemen. Zij zullen er dus niet iets aparts naast leggen. Daarmee zijn we er nog niet, want dat moet opgebouwd worden. Het is echter wel een belangrijk signaal. Dat betekent dat verzekeraars niet allemaal het eigen wiel gaan uitvinden, maar zich ook conformeren aan hetgeen bij het Kwaliteitsinstituut wordt gestart. Er is dus sprake van een enorme omslag. Dan ontstaat echter meteen de discussie over de vraag hoever een verzekeraar hierin mag gaan.

De voorzitter:

Ieniemienie, mevrouw Beuving.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ja, ieniemienie. Ik wilde hiermee refereren aan de incidenten die ik zelf en anderen hebben genoemd. Hieruit blijkt dat de verzekeraars er nog niet zijn wat betreft hun klantvriendelijkheid, het inkopen op kwaliteit en het centraal stellen van de verzekerden. We verwachten heel veel van de NZa, maar ik hoor graag of er ook anderszins contacten met de sector zijn waaruit blijkt dat hij echt ter harte neemt dat dit zo niet langer kan.

Minister Schippers:

Verzekeraars begeven zich steeds meer op het terrein van de kwaliteit. Ze houden zich bezig met het sturen van de complexe zorgconcentratie of juist met het sturen van de deconcentratie, dus het goed organiseren van de zorg in de wijk. Wij vragen heel veel van de zorgverzekeraar. Dat mag de politiek zich best eens aantrekken. Wij hebben ook gevraagd of zij het volume van een weelderige groei willen terugbrengen naar 1%. Dat is demografische groei zonder wachtlijsten en zonder kwaliteitsverlies. Wij vragen een enorme toer van verzekeraars. Dan zijn ze weleens hard in hun contractonderhandelingen. Dan kunnen wij naar hen wijzen en zeggen dat ze te hard zijn in hun onderhandelingen over het zorgaanbod, maar wij hebben zelf gezegd dat zij binnen die 1% moeten blijven. Als zij niet hard zijn in hun onderhandelingen over het zorgaanbod, zeggen wij dat ze het percentage hebben overschreden.

Wij vragen dus heel veel. Zorgverzekeraars zijn echt bezig met een omslag. Internationaal hoeven we ons in Nederland niet te schamen voor onze curatieve zorg. We scoren op kwaliteit, toegankelijkheid en service. Als we lager staan, is dat vaak te wijten aan de langdurige zorg. Daarin hebben we wel kwaliteitsproblemen. Daarin hebben we wel problemen met samenwerking en doelmatigheidsproblemen. Daar is de staatssecretaris hard mee bezig. Volgens mij zijn er heel veel vragen, maar zijn we ook wel op de goede weg.

De meeste zorgverzekeraars werken landelijk en hebben voor al hun verzekerden een zorgplicht. Ook als je in Groningen woont, waar een grote verzekeraar dominant is, kun je voor een andere verzekeraar kiezen. Die zal voor jou voldoende zorg in de regio moeten inkopen. Zo blijft er ook voor mensen in Groningen voldoende keuzevrijheid.

Het is juist dat op grond van artikel 13, lid 2 sub c patiënten een lopende behandeling met behoud van hun vergoeding bij hun psychiater of psychotherapeut kunnen afmaken als de zorgverzekeraar zijn contract met deze zorgverlener beëindigt. Die patiënten hoeven dan dus niet van zorgverlener te veranderen.

Ik kom op de Routine Outcome Monitoring (ROM). Neemt de sector daar afstand van? De sector neemt daar geen afstand van. Wel speelt de zorgvuldigheid die betracht moet worden ten aanzien van de wijze waarop gegevens over de uitkomsten van zorg uiteindelijk, al dan niet via DIS en de Stichting Benchmark GGZ, bij de zorgverzekeraar als inkoper terechtkomen. Wij willen de privacy van de patiënt goed waarborgen. Die persoonsgegevens moeten niet bij de zorgverzekeraar terechtkomen. Iedereen moet zich comfortabel voelen bij de wijze waarop we dat met elkaar hebben georganiseerd. Met behulp van een onafhankelijk projectleider wordt hier samen met de NZa, DBC-Onderhoud, SBG en de ggz-aanbieders aan gewerkt. Ik verwacht komend jaar stevige voortgang op dit terrein te kunnen boeken. Meer in het algemeen kan ik, gelet op het bestuurlijk akkoord, zeggen dat de Routine Outcome Monitoring daadwerkelijk voortgang biedt. Maar wat ik heb gezegd over de privacy, zal zeker mevrouw Beuving als muziek in de oren klinken. We moeten hier goede oplossingen voor vinden.

Er is iets gezegd over ruimte voor nieuwkomers. Daarbij gaat het om het verbod op verticale integratie. Op welke wijze voorkomt het verbod op verticale integratie dat nieuwe zorgaanbieders geen zorgcontract krijgen? Als je eigen zorgaanbod hebt en je dat niet weinig hebt maar substantieel, moet je oppassen voor de volgende situatie. Nieuwe aanbieders zijn vaak mensen die in de zorg werken en die denken dat ze het beter en goedkoper kunnen. De meeste nieuwkomers zeggen dat ze meer maatwerk kunnen bieden en dat ze het goedkoper kunnen. Die nieuwkomers moeten een kans krijgen. Die krijgen de beste kans als zij zich afsplitsen of ergens uitstappen en zelf zorg aanbieden. Een zorgverzekeraar moet dan niet denken: o, dan heb verlies ik omzet in mijn eigen ziekenhuis en dat ben ik dan kwijt aan die nieuwe innovatieve zorgaanbieder, dus ik zie dat als een bedreiging. Nee, wij willen graag dat een zorgverzekeraar denkt: er komt een nieuwe aanbieder die het beter en goedkoper denkt te kunnen; ik heb daar interesse voor. Die redenering hebben wij in de schriftelijke ronde gevolgd.

Mevrouw Scholten (D66):

Dat vind ik een helder antwoord van de minister. Dit vereist echter een omslag van denken bij de zorgverzekeraar, want hij is misschien toch geneigd om alles bij het oude te houden en af te wachten of die nieuwkomer zich ook kan bewijzen. Hoe kan een nieuwkomer bewijzen dat hij het goedkoper en beter kan, als hij geen contract heeft?

Minister Schippers:

Maar de kans dat een zorgaanbieder geen contract heeft als de zorgverzekeraar verticaal geïntegreerd is met hetzelfde zorgaanbod, neemt natuurlijk wel af. Als hij nu een contract geeft aan de nieuwkomer, gaat het ten koste van zijn eigen club. Dat is precies waar de zorgen liggen. Met dit wetsvoorstel wordt de vinger gelegd op die nieuwkomers. Aan de zorgverzekeraar wordt gevraagd om zichtbaar te maken hoeveel er zijn gecontracteerd. Er wordt altijd negatief over gesproken, maar als ik zie hoeveel zbc's het redden, denk ik dat het toch wel meevalt. Het is fijn om dat daadwerkelijk terug te kunnen zien, want innovatie is echt nodig voor een sector die zichzelf wil verbeteren.

Waarom heb ik er niet voor gekozen om verticale integratie afhankelijk te maken van toestemming door de NZa, zoals de Raad van State voorstelde? Ik zie dat in de huidige situatie eerlijk gezegd niet voor me. Er zijn fusies waarbij je de wenkbrauwen kunt fronsen, maar er is nooit een fusie geweigerd door de ACM. De NZa heeft ook bijna nooit een negatief advies gegeven. Eén keer is dat geloof ik wel gebeurd, maar dat is toen overruled door de inspectie. Gezien het voorgaande, vind ik het beter om de selectieve inkoop te versterken dan een en ander via verticale integratie te doen.

Ik denk dat ik de rest van de vragen op dit punt heb beantwoord, maar voorlopige toelating betreft een nieuwe vorm waarmee we aan het experimenteren zijn. Dat doen we met geneesmiddelen. Ook laten we hulpmiddelen tijdelijk tot het pakket toe. Ik denk dat dit een goede manier is om innovatie meer kans te geven.

Zijn de sancties van de NZa, boetes en dwangsommen toereikend ten aanzien van de transparantie van de inkoopvoorwaarden? Is het toezicht voldoende transparant? Gaat het lukken om de vereiste transparantie van de inkoopvoorwaarden al per 1 april 2015 duidelijk te hebben? Met dit wetsvoorstel is dat wel verplicht. Alle partijen zullen hun best moeten doen om per 1 april 2015 de nodige transparantie te geven. Ik zei al dat we veel vragen van zorgverzekeraars. Iedere keer komt de politiek met nieuwe eisen waaraan zorgverzekeraars moeten voldoen. Dit is er weer één, maar alle partijen zullen hun best doen om het voor elkaar te krijgen. De NZa heeft aangegeven daarop toe te zien.

Ik kom op de implementatie van de patiëntenrichtlijn in de andere landen. Alle lidstaten hebben de patiëntenrichtlijn moeten implementeren in de nationale wetgeving. Artikel 7 over de vergoeding betreft een dwingende bepaling waaraan alle lidstaten verbonden zijn. Artikel 8 betreft het invoeren van een toestemmingsvereiste voor grensoverschrijdende zorg. Dat is optioneel. Het staat landen vrij om dit wel of niet in te voeren. Als je zo'n toestemmingsvereiste invoert, moet het wel voldoen aan de voorwaarden vanuit de richtlijn. Het moet bijvoorbeeld gaan om intramurale of zeer gespecialiseerde zorg. Toestemming mag niet worden geweigerd als de patiënt medisch gezien niet tijdig in eigen land kan worden behandeld. Voor dat laatste hebben wij ook zelf een uitzondering gemaakt.

Ik kom op de vergoeding voor de buitenlandse zorgaanbieder.

Mevrouw Scholten (D66):

Wat de minister zegt klopt. Dat had ik in mijn inbreng ook zo aan de minister verteld. Ik krijg nu dus eigenlijk terug wat ik zelf aan haar heb verteld. Het kan zijn dat mensen er behoefte aan hebben om in het buitenland behandeld te worden. Is er niet toch een aanleiding om dat met de implementatie van artikel 8 mogelijk te maken? Dat was mijn vraag.

Minister Schippers:

Daar kom ik nu op. Die andere vraag ging daaraan vooraf, althans in onze administratie. Mevrouw Scholten heeft gevraagd of je volgens nationale wetgeving een verzekerde kunt uitsluiten als hij er bij de poliskeuze geen rekening mee heeft gehouden. Is dat geen valide reden om nog eens na te denken over het toestemmingsvereiste van artikel 8? Kan dat niet alsnog worden geïmplementeerd? Als een naturaverzekerde zorg nodig heeft, is een verzekeraar op grond van zijn zorgplicht verplicht om de voor hem noodzakelijk zorg te verlenen binnen een redelijke termijn en een redelijke afstand. Als die zorg tot het verzekerde pakket hoort, maar niet op een medisch verantwoorde termijn binnen Nederland kan worden verleend, brengt de zorgplicht mee dat de verzekeraar de noodzakelijke zorg vergoedt. Het kan onder omstandigheden ook gaan om zorg die om medische redenen beter in het buitenland kan worden ingeroepen. Dat gebeurt ook. In het geval de zorgplicht in het geding is, dient de verzekeraar het volledige bedrag van de in rekening gebrachte kosten, ongeacht het marktconforme tarief in Nederland, te vergoeden. Het gewijzigde artikel 13 voorziet om die reden in een uitzondering.

Volledige kostenvergoeding kan verdergaan dan de richtlijn waarin vergoedingen worden begrensd tot op het in het land van de verzekerde geldende tarief. Een vereiste van voorafgaande toestemming is belastend voor de verzekerde en verzekeraar. Dat is meer belastend dan het inroepen van de uitzondering van artikel 13. In de schriftelijke ronde hebben wij daar uitgebreid over gecorrespondeerd. Als je een toestemmingsvereiste voor zorg in het buitenland in andere gevallen zou invoeren, zoals bij complexe intramurale zorg, dan zou je een enorme toename van administratieve lasten krijgen. Het is dan onduidelijk wanneer er wel en wanneer er niet toestemming moet worden verleend. Dat geeft het gevaar van willekeur. Het kan leiden tot een aanzienlijke toename van beroeps- en bezwaarprocedures.

Mevrouw Scholten (D66):

Ik begrijp — dat is heel duidelijk — dat de zorgplicht vergt dat als in acute situaties zorg in Nederland niet te vinden is, die zorg in het buitenland moet worden verleend, maar wie bepaalt dan of er is voldaan aan de zorgplicht? Kan de verzekerde dat zelf bepalen, in die zin dat hij zegt: gelet op de zorgplicht mag het in het buitenland? Of moet hij eerst met de verzekeraar bellen, zeggen dat hij naar het buitenland gaat, dat de verzekeraar de zorgplicht heeft maar dat de zorg in Nederland niet kan worden geleverd?

Minister Schippers:

In de huidige situatie is die kwestie al helemaal uitgewerkt en ook van toepassing, want het gebeurt al. Het is van alledag dat mensen zorg krijgen in het buitenland, bijvoorbeeld omdat ze niet tijdig terug in Nederland kunnen zijn voor de zorg. Neem de protonentherapie. Die zorg wordt in het buitenland verkregen omdat wij hier geen protonenbunker hebben. Als die hier niet is, terwijl die wel is voorgeschreven, is het evident dat je de zorg op dat punt kunt halen zonder toestemming.

De logica in het wetsvoorstel houdt in dat, als iets wel of niet is gecontracteerd in Nederland, in het buitenland sprake is van dezelfde positie. In de grensgebieden, bijvoorbeeld in Zeeuws-Vlaanderen, vergeleken met België, of in Zuid-Limburg, vergeleken met België en Duitsland, is het heel gebruikelijk om zorg te contracteren over de grens heen, omdat die op redelijke afstand zit, dichterbij dan wanneer je dezelfde zorg in Nederland zou moeten krijgen. Mijn familie woont in zo'n grensstreek, dus ik weet dat die contracten bestaan. Ook tijdens werkbezoeken heb ik het vaak gezien. Dat soort contracten wordt afgesloten. Dat zal niet veranderen omdat de afstand wat dit betreft veel te belangrijk is.

Dan iets over de toename van het aantal keuzeopties. GroenLinks vroeg daarnaar. Het is goed als er meer keuzen zijn, althans als die daadwerkelijk ergens toe leiden. Ik ben het ermee eens dat als je een enorme berg aan keuzen krijgt, terwijl je geen idee hebt hoe groot die berg is, en als sprake is van duizenden polissen, het niet opschiet. Dan werkt het alleen maar verwarrend. Dat is de reden dat ik de NZa heb gevraagd hier expliciet naar te kijken en aanbevelingen te doen over wat wij hiermee moeten. Verder moet de NZa de vraag beantwoorden of er sprake is van maatwerk, of een en ander in een behoefte voorziet of dat er via de marketingjongens een bepaald soort marketingpolitiek wordt bedreven die verder nergens toe leidt, afgezien van de doeleinden ervan. Ik ben benieuwd waar de NZa mee komt, want niemand zit te wachten op zo veel ruis dat je in de praktijk minder keus krijgt.

Ik ben het ermee eens dat risicoselectie de bijl is aan de wortel van ons solidariteitsstelsel, maar dat heb ik al duidelijk gemaakt.

Er is ook gevraagd hoe de daling van de zorgpremies bijdraagt aan de beteugeling van de zorgkosten. De zorgpremies hebben betrekking op de kosten die je betaalt voor de zorg. Als de zorgpremies dalen, dalen de zorgkosten, want iemand moet ze betalen. Wij doen dat via premies. Als de zorgpremies dalen, dalen de kosten ook.

Dan de situatie als mensen met tussenpozen zorg nodig hebben. Als sprake is van een lopende behandeling, kun je die afmaken, ook al heeft jouw zorgverzekeraar geen contract met jouw behandelaar. Als er een aantal jaren tussen zit, ga je als het ware een nieuwe behandeling aan en zul je in je polis moeten kijken of de behandelaar die jij wilt is gecontracteerd. Het is niet zo dat je tot in de eeuwigheid aanspraak kunt maken op die behandeling.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Dit geldt vooral voor de groep mensen met somatisch klachten of psychische klachten. Die hebben die zorg niet continu nodig. Zij zitten niet in een continue behandeling, maar ze krijgen met enige regelmaat zorg. Die mensen hebben met deze vraag te maken. Ik koppel dit aan de vraag over polissen. Dit betekent namelijk dat die mensen vooraf moeten checken of ze al of niet terecht kunnen bij die zorgverzekeraar. Als ze meer dan één kwaal hebben, moeten ze het checken voor al hun kwalen. Dat zorgt er mijns inziens voor dat juist die groep heel snel in de kou komt te staan. Of zie ik dat verkeerd?

Minister Schippers:

Dat geldt voor een lopende behandeling, maar ik heb dit zelf uitgeprobeerd bij een ziekenhuis. Ik heb nagevraagd of men specifiek had gekozen voor die medisch specialist, of dat men gewoon was doorverwezen naar de heer Jansen. De uitkomst was dat niet één iemand zelf had gekozen. Men was gewoon door de huisarts doorverwezen naar de specialist. Het kan voorkomen dat je op een gegeven moment een goede band hebt met een bepaalde medisch specialist en dat je je in een bepaald ziekenhuis thuisvoelt. Als je dan moet kiezen tussen een budgetpolis of een naturapolis — daar zit een prijsverschil tussen — moet je goed kijken of de ziekenhuizen waar jij patiënt bent zijn gecontracteerd. Laten wij echter heel eerlijk zijn: er zijn nu ook allerlei situaties denkbaar, met het oog op de continuïteit van de behandeling, dat je naar een andere aanbieder moet. Iemand kan bijvoorbeeld met pensioen gaan, of iemand gaat in een ander ziekenhuis werken. Met dat soort zaken worden wij allemaal geconfronteerd. Als je het zeker wilt weten, moet je in je polis kijken.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Dat zijn de facts of life, maar het gaat nu om een systeem dat wij aan het instellen zijn. Dat is van een andere categorie. De minister zei dat de meeste mensen naar een specialist gaan op doorverwijzing van de huisarts. Dat lijkt mij een heel gezonde manier maar dat is tegelijkertijd het probleem, want eerder is al gesteld dat de huisarts niet in staat is om voor iedereen bij te houden waar hij of zij recht op heeft en bij welke specialist men al of niet terecht kan. Dat mag ook niet worden verwacht van de huisarts. Of te wel, de verzekerde moet zijn polis meenemen naar de huisarts. Als die dan zegt dat de patiënt daar of daar naar toe moet, moet de patiënt zeggen: dokter, daar mag ik niet naar toe. Dat is toch geen realistische situatie?

Minister Schippers:

De huisarts verwijst generiek. Die verwijst naar een medisch specialist, of bijvoorbeeld een diëtist. Die kun je vervolgens zelf kiezen. Je krijgt een generieke verwijzing maar er zit een andere kant aan. Ik sprak een week geleden een huisarts die me vertelde dat hij steeds vaker in zijn praktijk meemaakt dat mensen naar allerlei tamelijk vage instellingen worden doorverwezen en dat hij eigenlijk blij is dat dit iets wordt ingeperkt en dat dit niet per definitie hoeft te worden betaald. Hij had ernstige twijfels bij de kwaliteit maar op de een of andere manier doet de marketing van een bepaalde instelling het blijkbaar zo goed dat zijn patiënten er bij hem almaar om vragen. De kwestie heeft dus twee kanten.

Dan de economische doelmatigheid versus de therapeutische doelmatigheid en de vraag of het wetsvoorstel afbreuk doet aan de therapeutische doelmatigheid. Het ligt er een beetje aan wat je eronder verstaat. Het is heel vervelend als mensen van zorgverlener moeten wisselen. Het is vervelend als een zorgverlener ergens anders heen gaat of met pensioen gaat maar het is ook vervelend als zo iemand niet is gecontracteerd. Als je daar heel veel belang aan hecht, moet je er zelf op letten bij de keuze van je polis. Het is geen free lunch. Er zitten beperkingen aan.

Dan het pgb. Ik heb al aangegeven waarom het logisch is dat het pgb in de Zorgverzekeringswet wordt geregeld en niet in een andere wet. Het pgb is tot stand gekomen in overleg met Zorgverzekeraars Nederland en Per Saldo. Er zijn ook afspraken gemaakt over de manier waarop het pgb in de wet wordt verankerd. Er is ook afgesproken om vanaf 1 januari 2015 alles wat te maken heeft met het pgb in de Zorgverzekeringswet te gaan uitvoeren. Dan worden ook de verpleging en de verzorging overgeheveld. Om tijdig te voorzien in de wettelijke verankering is in het voorjaar van 2014 een nota van wijziging op het wetsvoorstel ingediend. Ik vind het zelf ook heel vervelend dat wij nu twee weken voor het kerstreces zitten. Toen de nota van wijziging werd ingediend, was het voorjaar 2014, dus eerlijk gezegd had ik niet gedacht dat wij er zo lang over zouden doen. Ik had graag eerder duidelijkheid gehad. Er is geen mogelijkheid om het nu in een ander wetsvoorstel te regelen, maar het is wel zo dat er afspraken zijn gemaakt en dat de verzekeraars die allemaal in hun polissen hebben verwerkt. De wettelijke verankering die we graag zien, zit inderdaad in deze wet.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Het ging ook om de kwestie van de overstap. Als een pgb-houder van verzekeraar wil veranderen, is dat een heel ingrijpende en ingewikkelde operatie. Kan de minister daar iets over zeggen?

Minister Schippers:

Ten aanzien van het systeem van het pgb zal dat zo zijn, maar ik kom daarop terug bij de beantwoording van de vragen van mevrouw Slagter. Zij heeft iets van twintig vragen gesteld over het pgb. Vindt er periodiek een indicatiebijstelling plaats, waarin er dus wordt gekeken of de indicatie nog klopt? Die bijstelling heb je bij de verzekeraar waar je zit en die zul je ook bij je nieuwe verzekeraar krijgen. Het is niet zo dat je nieuwe verzekeraar, voordat je binnenkomt, gaat kijken of je indicatie klopt, maar als je overgaat naar een andere verzekeraar, zal die net als je huidige verzekeraar op een gegeven moment langskomen om te bezien hoe het zit met je indicatie en of die nog actueel is. Dat is echter geen aparte hobbel of barrière, en het is ook niet zo dat dit bij de ene verzekeraar anders gaat dan bij een andere.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

De vraag was of mensen opnieuw een pgb moeten aanvragen als zij van verzekeraar veranderen.

Minister Schippers:

Nee, dat hoef je niet apart aan te vragen. Je neemt je pgb gewoon mee.

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Je neemt je eigen pgb mee, oké. Bij de overstap kan er wel een indicatie bijkomen, maar dat is geen hindernis, zegt u?

Minister Schippers:

Nee. Er komt geen aparte indicatie, maar het kan wel zijn dat de verzekeraar, als je er eenmaal bijvoorbeeld een half jaar bent, komt kijken of je indicatie nog klopt. Dat kan echter bij een verzekeraar waar je al langer bent, ook gebeuren. Men zal een bepaald systeem hebben van periodieke check. Ik kom daar straks nog op terug als ik de vragen van mevrouw Slagter beantwoord.

De heer Ganzevoort vroeg of ik bereid ben om artikel 13 niet in werking te laten treden. Ik vind dat een heel belangrijk onderdeel van dit wetsvoorstel. U kunt het wetsvoorstel afwijzen, maar ik ben niet van plan om artikel 13 er zelf uit te halen.

Er zijn vragen gesteld over dure geneesmiddelen. Ook daar geldt voor: als zij onderdeel zijn van de richtlijnen, dan zullen verzekeraars ze moeten vergoeden. De verzekeraars hebben immers gewoon een zorgplicht. Het is dus niet zo dat daarover een twist kan ontstaan tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar, waarvan de patiënt dan de dupe wordt. Er zijn behandelrichtlijnen. Artsen moeten op basis van die behandelrichtlijn voorschrijven en zorgverzekeraars moeten dat op basis van hun zorgplicht vergoeden. Financiële problemen mogen nooit over de rug van de patiënt worden uitgevochten. Ziekenhuizen en verzekeraars moeten problemen die daaruit eventueel voortkomen, gezamenlijk oplossen.

Wel krijgen wij een aantal heel dure geneesmiddelen op de markt. Dat heeft KWF in een rapport heel helder aan mij laten weten. Het gaat om dure geneesmiddelen voor groepen van grote omvang, bijvoorbeeld op het gebied van longkanker, op het gebied van reuma en op het gebied van MS. De vraag is wat we daarmee gaan doen, want als je dat doorrekent, is het beslag echt enorm. Ik heb een werkgroep opgericht waarin iedereen vertegenwoordigd is: kenniscentra, KWF, voorschrijvers, patiënten. Die groep moet bezien hoe we dit soort moeilijke dilemma's vanuit de inhoud van de zorg kunnen oplossen.

Ik denk dat aanpassing van artikel 13 in deze fase nodig is. We zijn nu acht jaar met het zorgverzekeringsstelsel bezig. In deze fase hebben we meer kracht nodig om voor de patiënt daadwerkelijk de verbeteringen in kwaliteit eruit te halen, die we er graag uit willen halen.

Ik kom op de toekomstige opheffing van het verbod op verticale integratie. Ik zal de Kamer niet vermoeien met een wet als ik denk dat we daar het jaar daarop weer vanaf willen. Als we kijken naar de sector en de klontering zien — ik zeg het maar even in mijn eigen woorden — die aan twee kanten plaatsheeft, dan moeten we daar voorlopig niet aankomen. Maar niets is voor eeuwig. Er zal op een gegeven moment gekeken moeten worden of dit nog zinnig is en wat de voordelen zouden zijn als we er vanaf zouden gaan.

Ontstaat de spreiding van de medisch-specialistische zorg over het land vanzelf? Nee, die ontstaat niet vanzelf, maar zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Ze hebben sowieso een 45 minutennorm voor spoedeisende hulp, maar ze hebben ook een zorgplicht voor de rest van de zorg. Zo zul je zien dat er vanzelf een goede spreiding over het land plaats zal moeten vinden.

Op de pgb-houder ben ik al ingegaan.

De restitutiepolis telt mee in het gemiddelde van de premies op basis waarvan de zorgtoeslag wordt vastgesteld. Bij de huisartsenzorg verandert er eigenlijk niets ten opzichte van het huidige artikel 13, want daar blijft die gewoon onder vallen.

In antwoord op de vraag van mevrouw Dupuis zeg ik dat Nederland inderdaad relatief lage eigen betalingen kent. Wij hebben het eigen risico, dat is sowieso al een heel rare eend in de bijt. De meeste landen kennen eigen betalingen boven een eigen risico. Ik vind dat ook een zekere charme hebben. Een eigen risico maak je in één keer op. Na één keer in het ziekenhuis is het echt wel op en dan hoef je verder niets meer te betalen, terwijl het systeem van de eigen betalingen veel fijnmaziger is. Wij kennen daar relatief weinig van.

Hoe loopt het contracteren via maatschappen, afdelingen of hele ziekenhuizen? Je ziet dat het nu met name nog ziekenhuizen zijn, maar ik kan mij voorstellen dat het steeds meer zo zal zijn dat ook zorgverzekeraars zeggen: u bent hier zo dramatisch slecht in en uw buurman is zo veel beter, stop ermee. Ik vind dat ter bescherming van de patiënt alleen maar heel erg goed, als het op basis van feiten zou gebeuren.

Hoe gaat het als er een wachtlijst ontstaat? Mag de patiënt dan naar een ander ziekenhuis? Die vraag betreft artikel 2b. De zorgplicht van de zorgverzekeraar houdt in dat er zorg op redelijke termijn of op redelijke afstand beschikbaar moet zijn. Is die zorg er niet op redelijke termijn, dan zal de zorgverzekeraar je inderdaad moeten doorgeleiden naar een aanbieder die de benodigde zorg wel kan bieden.

Is het niet zo dat vooral grote ggz-instellingen gecontracteerd worden en steeds minder zelfstandig werkende hulpverleners? Ik denk dat ik daar al op in ben gegaan. Ik acht dat inderdaad jammer en we moeten het zien te voorkomen. Vandaar dat ik zin op een veel efficiënter systeem, waarin de kleinere aanbieders veel beter hun waar in de etalage kunnen zetten. Zij kunnen het maatwerk leveren dat je bij enorm grote instellingen niet krijgt.

Gevraagd is naar de stand van zaken ten aanzien van de hoogte van pgb's. Die waren heel hoog. Hoe staat het daar nu mee? Gevraagd is of ik daar gegevens over heb en wat in dezen redelijk is. Is er een vergelijking tussen thuisblijven of in een verpleeghuis bij een hoger zzp? De vraag impliceert dat er een pgb wordt gegeven zonder dat er wordt gekeken wat nodig is. De basis is en blijft wel een indicatie. Bij die indicatie moet goed gekeken worden welke zorg de verzekerde echt nodig heeft. Dat gaat vooraf aan de vraag welk bedrag men daaraan hangt.

De verwachting is dat de wijkverpleegkundigen die rol goed kunnen vervullen en dat er dus doelmatig geïndiceerd zal worden. In de AWBZ was de toegang veel minder strak georganiseerd. Daar hing aan de geïndiceerde zzp meteen een vastgesteld bedrag. Onder de Zvw zal dat gaan veranderen. De zorgverzekeraar heeft de bevoegdheid om de hoogte van de vergoeding vast te stellen en kan dus ook sturen op doelmatigheid. Bijdragen bij verpleging en verzorging kunnen erg verschillen. Bij verpleging en verzorging gaat het gemiddeld om budgetten van zo'n €10.000 tot €20.000 per jaar. Bij bepaalde zorgvormen, met name palliatief terminale zorg en intensieve kindzorg, kunnen de budgetten echt hoog oplopen. Dan kunt u zeker denken aan bijdragen van meer dan een ton per jaar.

Het hoogste bedrag dat iemand aan pgb ontvangt is, op basis van een representatief deelbestand van budgethouders dat mijn ministerie ter beschikking staat, ruim €300.000. Omdat het om een deelbestand gaat, is niet uit te sluiten dat er nog een hoger pgb bestaat. Het is overigens niet per se een pgb dat straks onder de Zvw valt. Dat zijn inderdaad heel forse bedragen.

Wie houdt toezicht op de verwevenheid van organisaties, bijvoorbeeld Achmea en aandeelhouder Rabobank? Is daar toezicht op? Ja, dat gebeurt door de Nederlandsche Bank. Hoe voorkomen we dan dat bedrijfseconomisch belang de boventoon voert? Als dat de boventoon voert, gaat iedereen weg bij Achmea. Dat is uiteindelijk toch waar het om gaat. Er is natuurlijk toezicht. Er is toezicht op de kwaliteit door de inspectie. De NZa houdt toezicht op de vraag of je je netjes houdt aan de regels die we hebben afgesproken betreffende acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie, et cetera. De Nederlandsche Bank houdt toezicht op de vraag of er netjes wordt gehandeld binnen de organisatie en de verwevenheid van de organisaties.

Hoe verloopt de samenwerking tussen gemeenten en verzekeraars? In de praktijk krijgt die samenwerking onder meer vorm in de sociale wijkteams. Daarin opereren wijkverpleegkundigen samen met professionals uit het sociale domein. Dit loopt niet via zorgkantoren maar rechtstreeks tussen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Maakt het bij pgb-Zorgverzekeringswet uit of een verzekerde een restitutiepolis of een naturapolis heeft? Met het wetsvoorstel dat wij hier nu bespreken, wordt het pgb verplicht gesteld in alle polissen, dus zowel in restitutiepolissen als in naturapolissen. Zorgverzekeraars mogen binnen de grenzen van de wet en met inachtneming van de gemaakte bestuurlijke afspraken zelf invulling daaraan geven. Er kunnen ook nuanceverschillen optreden in de vormgeving.

Staat dit al in alle polissen? Die worden immers over drie weken ingevoerd. Hoe kunnen patiënten hierop anticiperen? Zorgverzekeraars hebben op basis van de in het voorjaar gemaakte bestuurlijke afspraken de pgb opgenomen in hun polissen. Uiterlijk op 19 november hebben zorgverzekeraars hun verzekerden geïnformeerd over de polissen. Ook de pgb-houders zijn geïnformeerd door de zorgverzekeraars. Verzekerden kunnen zich oriënteren op de mogelijkheden bij verschillende zorgverzekeraars. Voor 1 februari moeten zij hun keuze hebben gemaakt, als zij willen overstappen en hun oude verzekering voor 1 januari hebben opgezegd. Alle Zvw-pgb-houders hebben daarnaast een separate brief ontvangen van hun zorgverzekeraar. Deze brief informeert mensen over het tarief dat de zorgverzekeraars zullen aanhouden voor de zorg die wordt ingezet met het pgb.

Hoe robuust is de overgangsregeling voor kinderen die zijn aangewezen op kindzorg en ouderen die zijn aangewezen op langdurige extramurale verpleging en verzorging en die nu gebruikmaken van een pgb? Met de overheveling van de verpleging en verzorging vervalt de grondslag voor het pgb onder de AWBZ voor deze groepen. Met dit wetsvoorstel wordt gegarandeerd dat alle zorgverzekeraars ook het pgb in de Zorgverzekeringswet aanbieden, niet alleen dit jaar maar alle jaren. Er zijn overgangsafspraken gemaakt met Zorgverzekeraars Nederland en Per Saldo over de toegang tot het pgb, zodat het pgb op 1 januari kan worden voortgezet onder de Zorgverzekeringswet.

De afspraken houden ook in dat verzekerden die in 2014 op grond van de AWBZ-pgb zorg van niet-professionals ontvingen, tot uiterlijk 1 mei 2015 de kosten vergoed krijgen als deze niet-professionele zorg wordt voortgezet voor een bedrag dat hoger is dan €20 per uur maar niet meer dan €653 per uur, het maximale uurtarief onder de AWBZ. Doordat de maximale vergoeding voor zorg door niet-professionals tot 1 mei 2015 niet voor hen geldt, hebben deze cliënten en hun hulpverleners voldoende tijd om de door hen gesloten overeenkomsten aan te passen aan de nieuwe regels. Let wel: deze pgb-houders hebben nu wel een eigen bijdrage maar deze vervalt in de Zorgverzekeringswet. En die eigen bijdrage kan fiks oplopen, tot wel €700 per jaar.

Wat is de stand van zaken met betrekking tot het tarief van het pgb? Vanaf 1 januari … Dat gaat over het tarief van €20. Dan wordt in de Zorgverzekeringswet hetzelfde bedrag gehanteerd, namelijk €20 per uur voor niet-professionele hulp.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Misschien kan ik aanvullend een vraag stellen over de inkoop van professionele hulp. De berichten zijn heel duidelijk dat daar een veel lagere prijs wordt ingezet dan wat wijkverpleegkundige zorg eigenlijk kost. Dat geeft heel veel spanning in het land.

Minister Schippers:

Dat is mij niet bekend. Het is natuurlijk wel zo dat we de wijkverpleegkundigen hebben overgeheveld met een korting. Die korting wordt in natura doorgevoerd maar ook op het pgb. Die wordt dus in zijn geheel doorgevoerd. Die afspraken hebben we daarover met elkaar gemaakt. Het zal mij niet verbazen als daar inderdaad minder per uur ter beschikking is dan wel minder uren ter beschikking zijn.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik wil daar een vraag over de indicatie aan koppelen. Ik dacht dat de zorgverzekeraars zelf de indicatie konden doen en dat dat niet gebeurt door tussenkomst van het centraal indicatieorgaan. Of wordt dat door de wijkverpleegkundige zelf gedaan? Dan is er toch een vastgesteld protocol voor?

Minister Schippers:

Ja, de wijkverpleegkundige gaat zelf indiceren. Dat is het grote verschil met de manier waarop het nu gaat. Volgens mij is dat overigens een heel oude wens van de SP.

Voor cliëntondersteuning geldt dat die onderdeel is van de ondersteuning die gemeenten gaan bieden in het kader van de Wmo 2015. Die cliëntondersteuning is kosteloos beschikbaar. Het gaat daarbij onder meer om informatie, advies en algemene ondersteuning betreffende de mogelijkheden op het vlak van een zo integraal mogelijke dienstverlening op een breed terrein, waaronder zorg. Om te voorkomen dat iedereen op zijn eigen deelgebiedje allerlei dingen doet, is deze cliëntondersteuning een soort bundeling van de informatie.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik denk dat de minister daar niet helemaal gelijk in heeft. Er is inderdaad cliëntondersteuning die gemeenten moeten bieden onder de Wmo. Echter, de zorgverzekeraars zijn ook verplicht om zelf cliëntondersteuning ten aanzien van de wijkverpleegkundige hulp te bieden. De laatste berichten zijn dat dat nog heel slecht is geregeld. Ik hoor nog graag van de minister, mogelijk in tweede termijn, hoe het staat met de inkoop van cliëntondersteuning door de zorg en de beschikbaarheid daarvan door zorgverzekeraars.

Minister Schippers:

Naar mijn informatie is het zo dat die cliëntondersteuning juist integraal wordt gegeven om te voorkomen dat we allerlei onderdelen hebben. Het kan wel zijn dat verzekeraars daar een zekere inkoop in hebben, maar het worden niet allemaal losse onderdeeltjes. Ik zal dit echter apart houden voor de tweede termijn.

Dan het trekkingsrecht. Eigenlijk is restitutie een trekkingsrecht. Dat is het grote verschil met de AWBZ en dat is ook waarom dit in dit geval net anders ligt. Het is anders dan in de Wlz, de Wmo en de Jeugdwet. Daar is het eigenlijk een subsidie, omdat je daar die restitutie niet hebt. Eigenlijk heb je het dus al in de Zvw. Het ligt dan niet voor de hand om het bij een andere organisatie, bijvoorbeeld de Sociale Verzekeringsbank, te beleggen. Immers, verzekeraars handelen hier al voortdurend mee in allerlei vormen in die restitutie, waaronder de Zorgverzekeringswet-pgb.

In 2015 zal een verzekerde, indien hij dit wenst, voor de ondersteuning bij zijn werkgeverstaken wel gebruik kunnen maken van de diensten van het Servicecentrum PGB van de SVB. Voor de jaren na 2015 zullen we moeten kijken wat een toekomstbestendige oplossing daarvoor is.

Tot slot. Ik heb het net niet gehaald, voorzitter, dat spijt me.

De voorzitter:

Ik vind dat u in ieder geval een aardige poging doet.

Minister Schippers:

De heer De Lange heeft veel nadruk gelegd op risicoselectie als aantasting van het systeem. Ik deel zijn zorgen op dat punt en ik deel ook de waakzaamheid die we moeten hebben. Ik kan toezeggen dat we daar vol op zullen zitten. Het is namelijk niet te accepteren. Als we die weg opgaan, is dat een bommetje onder het systeem zoals we dat met elkaar opzetten.

De heer De Lange (OSF):

De minister zegt dat ze maatregelen zal nemen, als we die weg opgaan. Dat is natuurlijk goed nieuws, maar mijn stelling is dat een heleboel zorgverzekeraars die weg al zijn opgegaan. Ik heb er ook voorbeelden van gegeven. Is de minister in de positie om daar nu al iets aan te doen? Dat lijkt mij van belang.

Minister Schippers:

Naar aanleiding van die signalen, die ik natuurlijk ook ken, heb ik de toezichthouder gevraagd om die toezichthoudende taak op te pakken. De toezichthouder heeft gezegd dat hij dat doet, dat hij er momenteel goed onderzoek naar doet en dat hij daarmee binnen een paar maanden klaar is. Je kijkt naar de nieuwe polissen zoals ze nu zijn. Die zijn sinds 19 november bekend, dus ze kunnen er nu onderzoek naar doen. Ik heb gevraagd om niet alleen onderzoek te doen, maar mij ook maatregelen te geven zodat we die niet apart moeten bedenken, maar meteen iets kunnen doen. Ook heb ik gevraagd om toezicht te houden, als er nu al iets wordt ontdekt wat niet kan.

De heer De Lange (OSF):

Dank u. Dan is dat opnieuw goed nieuws.

Minister Schippers:

Ik kom bij de ontwikkeling van de zorgverzekeraar en mijn visie op het fenomeen van de ontwikkeling naar meer macht en invloed. Dat hangt er heel erg van af. Ik denk dat u gelijk hebt als het over de kleine beroepsbeoefenaren gaat. De zorgverzekeraar heeft echter weinig in te brengen, als het om grote ziekenhuizen gaat en er in de omgeving geen andere ziekenhuizen zijn. Uit de laatste evaluatie is dat ook gebleken. Daarom moeten wij oppassen met verschraling van het aanbod, waardoor je nog maar één aanbieder hebt en je vervolgens geen alternatieven meer hebt om je zorg in te kopen. Bij eerdere sprekers ben ik al daarop ingegaan.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ziet de minister die machtsconcentratie van zorgaanbieders als een automatisch proces of als een gevolg van het feit dat er ook aan de kant van zorgverzekeraars een enorme machtsconcentratie is, waardoor ze zelfs zo groot moeten worden om nog een sparringpartner te zijn?

Minister Schippers:

En-en. Wij zien in krimpgebieden dat men weinig patiënten heeft. Dan mogen we heel blij zijn als men een ziekenhuis daar goed draaiende kan houden en mensen hun bevoegdheden kunnen houden. Ik zie ook die andere kant, maar die wil ik niet op. Ik wil alles in het werk stellen om dat te keren, want ik zie heel weinig heil in klontering ten opzichte van klontering. Ik zie dat aan twee kanten. Ik deel die zorgen, maar ik heb net ook aangegeven wat ik voornemens ben te doen.

Ten aanzien van godsdienst, gezindheid en levensovertuiging wil ik het volgende expliciet zeggen. Momenteel licht ik het pakket door op dingen die niet werken, op het evidence-based zijn. Ik heb veel geld gestoken in het binnenstebuiten laten keren van pakketten. Dingen die niet werken, moeten niet in het pakket zitten. Heel vaak wordt er gezegd dat iets voor de ene groep wel werkt en dat het voor de andere groep geen zinnige en zuinige zorg is. Daarom zoek ik een bondgenoot in de medisch-specialisten en in de artsen, die veel meer bekijken: is dit zinnig en zuinig voor u? Wij willen geen hocuspocus of niet aangetoonde dingen in het pakket trekken, maar het is wel mogelijk dat iemand, met name in de ggz, zegt: ik heb een levensovertuiging en ik kan mijn ei beter kwijt bij een psychiater die mijn levensovertuiging begrijpt. Of: ik ben homoseksueel en ik kan mijn ei beter kwijt bij iemand die geen christelijk of ander geloof heeft. Je kunt alle variaties bedenken. Dan is het wel van belang dat daarmee rekening wordt gehouden. Dat is de afspraak, maar het gaat gewoon om zorg waarvan wij hebben vastgesteld dat die werkt.

Ik kom bij de extra transparantie-eisen. Hoe stellen zorgverzekeraars kwaliteit vast en is dat wel hun competentie? Zij nemen nu veel normen uit het buitenland over, bijvoorbeeld voor borstkankerzorg. Op een gegeven moment is extra niet beter; meer is niet beter. Op een gegeven moment heb je de top bereikt. Ik denk dat met name door de transparantie-eisen die wij in deze wet vastleggen veel meer wordt meegekeken of er reële criteria worden gehanteerd bij de inkoop. Wij weten het nu gewoon niet. Men koopt gewoon in. Als zorgverzekeraars hebben aangegeven wat de criteria zijn, dan heb je daar ook een gesprek over. Ik denk dat dat een enorme transparantieslag zal betekenen. Ik vind dat een groot en waardevol onderdeel van dit wetsvoorstel.

Voorzitter. Volgens mij heb ik alles beantwoord, maar nog niet helemaal, zie ik.

Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):

Ik mis nog twee antwoorden. Het ene gaat over de zorgkosten. De hardwerkende burger is meer gaan betalen en er wordt gezegd dat dit ligt aan het beleid van de minister. Ik vraag de minister om op die redenering in te gaan. Dat mag ook in de tweede termijn. Dat is niet zo'n probleem.

De minister heeft in 2008 als Kamerlid gezegd dat de keuzevrijheid van de patiënten drastisch wordt beperkt door dit artikel, maar zij is nu een andere mening toegedaan. Wat is de reden daarvan?

Minister Schippers:

Op het laatste ben ik expliciet ingegaan. Ik zie dit niet als een beperking van de vrije artsenkeuze. Ik weet dat er verschillend over wordt gedacht, maar in mijn visie is dat echt niet aan de orde. Je kunt namelijk gewoon kiezen. Het grote verschil is dat wij acht jaar verder zijn sinds de invoering van het zorgverzekeringsstelsel. Zoals wij het nu hebben georganiseerd, bereiken wij zowel qua doelmatigheid als qua kwaliteit onvoldoende resultaat. Hoewel wij in de internationale ranglijsten bij de cure heel hoog staan en hoewel wij overal wel goed scoren, zie ik grote verbeteringen die wij alleen kunnen realiseren als wij veel meer sturingsinstrumenten hebben. Je kunt zeggen dat de kosten stijgen, maar de premie voor de Zorgverzekeringswet in 2011 is hetzelfde als in 2012 en 2013. Wij hebben een dipje gehad in 2014, maar in 2015 is die weer hetzelfde. Als de premie in 2015 nog hetzelfde is als in 2011 — dat is een periode van vier jaar waarin de kosten zijn gestegen, waarin nieuwe medicijnen in het pakket zijn gekomen, waarin wij veel meer kunnen en waarin mensen veel meer een beroep doen op zorg — dan zeg ik: chapeau aan de zorgsector, die een enorme productiviteitsgroei heeft laten zien. Dat hebben we in andere landen niet gezien. Die hebben dezelfde zorg. Die productiviteitsgroei heb ik in het Verenigd Koninkrijk niet gezien. Het heeft er ook mee maken hoe wij het met elkaar hebben ingericht.

De voorzitter:

Dank u wel. Wij zijn nu toegekomen aan de tweede termijn van de kant van de Kamer.


De heer Flierman (CDA):

Voorzitter. Ik dank de minister voor de uitvoerige beantwoording. Wij zijn het in die beantwoording zeker niet op alle punten eens geworden met de minister. Ik noem bijvoorbeeld de vraag of artikel 13 wel of niet gewijzigd moet worden. Ik noem ook nog maar even de betekenis van het Europees recht.

Ik heb ook een paar dingen gehoord waarover ik niet ontevreden hoef te zijn. Het gesprek over de kleine aanbieders geeft aan dat de minister nadrukkelijk zoekt naar mogelijkheden om hun een goede positie te geven. De manier waarop zij sprak over polissen, de kostenstructuur en de stappen die zij op dat punt wil zetten, geeft reden om daar nog eens even rustig over na te denken.

Ik heb de minister aan het slot van haar reactie ook nog horen zeggen dat zij hecht aan een goede spreiding van ziekenhuizen over het land en dat zij ook in de regio — ik citeer haar nu — alles in het werk wil stellen om te zorgen dat er ook in de regio een goed aanbod beschikbaar blijft. Over dat laatste onderwerp zullen wij na het reces nog een apart overleg met de minister voeren, maar dit was in ieder geval een mededeling die ik graag hoor.

Ik heb nog een paar punten. Die zorg in de buurt is mij toch blijven intrigeren. De minister wijst op het belang van de rol van de huisarts. Dat herken ik, maar dan zou je toch denken dat ook de eerstelijns-ggz in die buurt heel belangrijk is. Mevrouw Slagter heeft er ook opmerkingen over gemaakt. Dan begrijp ik niet waarom voor de huisarts een ander regime onder artikel 13 gaat gelden dan voor de ggz, even onverlet latend dat de sector misschien een afspraak daarover heeft gemaakt of daarop wil terugkomen. Ik snap niet goed waarom de huisarts in die buurt onder een ander regime valt dan de andere aanbieders van eerstelijnszorg, met name de ggz.

Bij de opmerkingen over het kostenplaatje heb ik geen interruptie geplaatst, maar daaruit mag men niet afleiden dat ik het wel begrepen heb. De minister zei dat er 27 miljard omgaat in de medisch-specialistische zorg en de ggz en dat zij op dat terrein een volumebeperking wil realiseren. Die ambitie onderschrijven wij. Terecht wijst de minister er een- en andermaal op dat op dat punt al heel veel gerealiseerd is. Het interessante is dat er dus ook al veel gerealiseerd is met het huidige artikel 13. Er kan dus al heel veel beperking gerealiseerd worden met artikel 13 in de huidige vorm.

De minister noemde bedragen van 62 miljoen en 114 miljoen die omgaan in de niet-gecontracteerde zorg. Het intrigeert mij dat het gaat om een volume dat er wel is. Er is behoefte aan die zorg. Wij kunnen die behoefte niet zomaar wegstrepen en vervolgens zeggen dat die niet meer bestaat en dat wij daarmee bijna 200 miljoen hebben bespaard. Dat volume is er. Er is nu een eigen bijdrage in dat volume, omdat men maar 75% of 80% vergoed krijgt. Dat zal toch een volumeprikkel inhouden. Met andere woorden: dat volume zal niet minder worden, ook als wij artikel 13 op de voorgestelde manier wijzigen. Wellicht kan dat hier en daar tot een iets scherpere inkoop leiden, maar ik vraag mij af of dit de kostenbesparing oplevert die de minister voor ogen heeft.

Wij hebben een aantal opmerkingen gemaakt over het stelsel. De minister heeft enkele zaken genoemd die haar aandacht hebben. Zij schetste hoe de NZa actiever werd, dat zij de NZa bepaalde dingen gevraagd heeft en dat zij zelf wil kijken naar de rol van de kleine aanbieders. Ook heeft zij gesproken over de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Wij hebben de minister gezegd dat wij op grond van alle evaluaties en berichten graag de visie van de minister op het stelsel en de ontwikkeling van het stelsel horen, zodat wij daarover in het komend halfjaar nog eens met haar van gedachten kunnen wisselen. Ik dien graag een motie in waarin de minister wordt uitgenodigd om die visie aan ons voor te leggen.

De voorzitter:

Door de leden Flierman, Slagter-Roukema, De Lange, Thissen, Ganzevoort, De Vries-Leggedoor en Martens wordt de volgende motie voorgesteld:

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat het stelsel in de gezondheidszorg, gebaseerd op gereguleerde, vraaggerichte sturing door tussenkomst van zorgverzekeraars inmiddels enkele jaren werkt;

overwegende dat het stelsel tegelijkertijd nog steeds in ontwikkeling is;

overwegende dat verschillende instanties op onderdelen het stelsel hebben geëvalueerd;

overwegende dat uit deze evaluaties een aantal serieuze problemen en aandachtspunten naar voren komt;

verzoekt de regering om begin 2015 haar eigen evaluatie van de ontwikkeling van het stelsel tot nu, en haar voornemens met betrekking tot de verdere ontwikkeling ervan aan de Kamer voor te leggen,

en gaat over tot de orde van de dag.

Zij krijgt letter J (33362).

De heer Flierman (CDA):

Gehoord het debat en de standpunten, zijn de krijtlijnen voor een groot deel duidelijk. Er is nog één punt dat mij bezig houdt. Ik kijk nu naar mevrouw Beuving; ik had mijn vraag misschien gisteren aan het slot van haar inbreng in eerste termijn moeten stellen, maar ik stel de vraag bij deze alsnog. Wij hebben vanochtend van de heer Postema gehoord dat de PvdA worstelt met de ontwikkeling van het stelsel en dat een aantal daarin getrokken lijnen bepaald niet sporen met hetgeen de PvdA vanuit haar eigen opvattingen vindt. Ik ben heel benieuwd hoe mevrouw Beuving de voorliggende wet, in het bijzonder de bepalingen rond artikel 13, waardeert in het licht van het gedachtegoed van de PvdA zoals de heer Postema ons dat vanochtend nog eens heeft uiteengezet.

Ik constateer dat wij het met de minister over artikel 13, zeker als het gaat over de eerstelijns-ggz, niet eens zullen worden. Ik dien dan ook op dat punt een motie in.

De voorzitter:

Door de leden Flierman, Ganzevoort, Thissen, De Vries-Leggedoor, Martens en Slagter-Roukema wordt de volgende motie voorgesteld:

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat anders dan de meeste vormen van eerstelijnszorg, de toegankelijkheid van de anderhalvelijnszorg, de generalistische basis-ggz en de ambulante specialistische ggz beperkt dreigt te worden door het schrappen van het "hinderpaalcriterium" in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet;

overwegende dat juist in deze vormen van zorg een persoonlijke relatie tussen cliënt en zorgaanbieder van grote betekenis is;

overwegende dat ook in het perspectief van identiteit, geaardheid en religieuze overtuiging van de cliënt de vertrouwensrelatie op dit vlak van grote betekenis is;

spreekt uit, dat het gewenst is dat ook voor deze vormen van zorg in de eerste lijn het recht op de vrije keuze van een hulpverlener gewaarborgd blijft;

verzoekt de regering, deze vorm van zorg via aanvullende wetgeving toe te voegen aan de uitzonderingen als vermeld in artikel 13aa, voordat de wet in werking treedt,

en gaat over tot de orde van de dag.

Zij krijgt letter K (33362).

De heer Flierman (CDA):

Wij wachten met belangstelling de reactie van de minister in de tweede termijn af. Daarna zullen wij de komende dagen in de fractie ons defintief oordeel over de wet bepalen.


Mevrouw Frijters-Klijnen (PVV):

Voorzitter. Wij danken de minister voor de antwoorden in haar bijdrage in eerste termijn. Onze bezwaren zijn hiermee niet weggenomen.

In Medisch Contact lazen wij de volgende casus. Een patiënte wordt door de huisarts met voorrang naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis verwezen in verband met de verdenking van darmkanker. De diagnose wordt bevestigd en de behandeling snel gestart in het ziekenhuis dat bekend staat om zijn uitstekende expertise op het gebied van darmkanker. De zorgverzekeraar gaat echter niet akkoord. De patiënte heeft een naturapolis en het behandelende ziekenhuis heeft geen contract met de zorgverzekeraar. Het gevolg is dat de vrouw een deel van de kosten zelf moet betalen en dat zij voor het vervolg van de behandeling naar een ziekenhuis moet dat verder weg ligt en minder expertise in huis heeft. Het bezwaar hiertegen wordt door de zorgverzekeraar niet gehonoreerd. Zover is het in Nederland al gekomen.

Intussen is in Amerika allang gebleken dat het systeem niet werkt. Daar is men er weer vanaf gestapt. Waarom gaan wij dan nog op deze voet door? Is dit de bedoeling? De petitie die ons gisteren aangeboden is, met daaronder 5,5 miljoen handtekeningen, zegt mij als volksvertegenwoordiger genoeg. Onze fractie staat voor de keuzevrijheid van de patiënt via artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Zij vindt de wijziging slecht, onnodig, ongewenst, juridisch discutabel en verwarrend voor de consument, zoals de Consumentenbond het betoog samenvatte.

Restitutiepolissen zijn nu al veel duurder dan naturapolissen. Dit verschil zal verder toenemen. Grote groepen verzekerden zullen in de praktijk niet de keuze hebben tussen een naturapolis en een restitutiepolis, omdat de laatste voor hen onbetaalbaar zal blijken te zijn. Omdat wij het belangrijk vinden dat er een betaalbare restitutiepolis behouden blijft en verzekeraars niet verplicht zijn om deze aan te bieden — de minister bevestigde dat vandaag nog — dient de PVV een motie in. Deze motie is medeondertekend door de PvdD, de SP, de OSF en 50PLUS. Gezien de woorden van senator Beuving, gisteren in eerste termijn, kan het bijna niet anders dan dat wij voor deze motie ook de steun krijgen van de PvdA.

De voorzitter:

Door de leden Frijters-Klijnen, Van Strien, De Lange, Kops, Reynaers, Nagel, Kok, Slagter-Roukema en Koffeman wordt de volgende motie voorgesteld:

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat keuzevrijheid voor de verzekerden in ons zorgstelsel van wezenlijk belang is;

overwegende dat met een restitutiepolis de keuzevrijheid van de verzekerde gewaarborgd blijft;

overwegende dat zorgverzekeraars niet verplicht zijn een restitutiepolis aan te bieden;

verzoekt de regering, te garanderen dat verzekeraars altijd minstens één restitutiepolis aanbieden, die maximaal 5% duurder is dan de naturapolis,

en gaat over tot de orde van de dag.

Zij krijgt letter L (33362).


Mevrouw Beuving (PvdA):

Voorzitter. Het is een voorrecht om met deze minister te debatteren. Ik dank haar voor de inhoudsrijke en heldere antwoorden op onze vragen. De minister heeft terecht gezegd dat we heel veel van zorgverzekeraars vragen en verwachten. Ik zou daar in het licht van het vertrouwen dat wij en de mensen in het land moeten kunnen hebben in de zorgverzekeraars nog het volgende naast willen plaatsen. De zorgverzekeraars moeten de grenzen weten waarbinnen ze moeten opereren. Ze moeten niet alleen de ruimte zien die ze krijgen, maar juist ook de grenzen zien en deze respecteren. Het belang van de verzekerden is zo'n grens. De acceptieplicht is zo'n grens en daarmee samenhangend het belang van geen risicoselectie. Zo kan ik doorgaan, want er zijn heel veel grenzen.

Naast dit punt heb ik nog twee vragen die ik de minister wil voorleggen, waarvan de eerste een herhaling is. Wellicht heb ik het antwoord gemist, maar ik wil de vraag nog wel even herhalen. De tweede vraag is nieuw, naar aanleiding van een actualiteit. De eerste vraag gaat over de kwestie van de hulpmiddelenzorg. Zou die zorg niet ook onder de uitzonderingen van artikel 13aa moeten vallen? De nieuwe vraag stel ik naar aanleiding van recente berichten in NRC Handelsblad over de budgetten van gecontracteerde zorgaanbieders die op kunnen zijn. Bij naturapolissen is het de bedoeling dat verzekerden een zorgverzekeraar kiezen op basis van eenvoudig kenbare informatie over welke zorgaanbieders door de zorgverzekeraars zijn gecontracteerd. Dan zouden verzekeraars toch eigenlijk niet in de loop van het jaar moeten kunnen zeggen dat het budget van de gecontracteerde zorgaanbieder op is? Dan schoffel je naar mijn gevoel de grond onder de voeten van de verzekerde vandaan, die juist daarop heeft geselecteerd. Hoe ziet de minister dit?

Tot slot nog het volgende, ook in antwoord op de vraag van de heer Flierman. Mijn fractie zal mede op basis van het debat van de afgelopen bijna 24 uur zich zeer zorgvuldig beraden op dit wetsvoorstel en heel zorgvuldig haar eindafweging maken.

De heer Flierman (CDA):

Ik ben niet heel veel wijzer geworden. De heer Postema heeft ons toch een beetje deelgenoot gemaakt van zijn wikken en wegen door aan te geven wat het gedachtegoed van de PvdA is. Dit wetsvoorstel is daarmee in zekere strijdig. Hij zet in ieder geval om allerlei redenen, of ik die nou begrijp of niet, een stap. Maar ik hoor mevrouw Beuving zeggen dat haar fractie er nog eens goed over gaat nadenken. Welk advies gaat zij haar fractie geven, niet als het gaat om de concrete beslissing, maar wel om het verband tussen het wetsvoorstel dat wij nu bespreken en het gedachtegoed dat in de boezem van de PvdA bestaat?

Mevrouw Beuving (PvdA):

De heer Flierman zegt dat mijn collega de heer Postema iets zou hebben gezegd over dit wetsvoorstel. Dat kan ik me niet voorstellen. Ik denk dat het is gegaan over het wetsvoorstel waarover hij het woord heeft gevoerd. Hij heeft de aanwezigen deelgenoot gemaakt van wat de heer Flierman een worsteling noemt. Ik heb het liever over overwegingen in verband met het stelsel. Er zit geen ruimte tussen hoe de heer Postema daartegen aankijkt en hoe ik daartegen aankijk. Maar het zijn natuurlijk wel verschillende wetsvoorstellen. Dit wetsvoorstel gaat over artikel 13. Ik heb daarover gezegd wat ik daarover heb willen zeggen en ik kies daarin in overleg met mijn fractie mijn eigen woorden. Zoals gezegd: de eindafweging zullen we zuiver en zorgvuldig maken.


Mevrouw Scholten (D66):

Voorzitter. Ook ik dank de minister voor haar uitvoerige en heldere antwoorden op de vragen en de zorgen die mijn fractie heeft. Ik zeg erbij dat ik het een vruchtbaar en zeer informatief debat vind. Mijn fractie heeft de minister een aantal dilemma's en vragen voorgelegd die ik even langsloop. De minister heeft mij, zeg ik onomwonden, ervan overtuigd dat het verbod op de verticale integratie bij dit wetsvoorstel hoort. Dat komt door de tijd waarin we leven en de klontering van verzekerden en zorgaanbieders, waardoor de taak van de zorgverzekeraars bij de inkoop ligt en niet bij het kopen van zorgaanbieders in de verticale lijn. Ik heb verder begrepen waarom de minister vindt dat artikel 13 daarbij hoort. Dat heeft alles te maken met de kwaliteit van de inkoop. Ik ben blij dat de taken van de NZa volgens de minister op dit punt heel duidelijk worden uitgebreid. De NZa krijgt heel duidelijk de taak om de transparantie van de inkoop heel goed te bewaken. Wij moeten dat voor 1 april aanstaande al doen. Ik ben benieuwd hoe dat gaat. Maar we wachten het af. Ik heb begrepen dat de NZa daar zwaar op zal inzetten. Verder ben ik verheugd dat de kansen van nieuwkomers volgens de minister worden vergroot. Zij zegt terecht dat innovatie nodig is en dat ook tijdelijke toelating is geregeld, met hulpmiddelen en farmacie als voorbeelden. Wat de Europese kant van de zaak betreft, ben ik het eens met de minister dat, als de zorg in het buitenland nodig is, deze onder de zorgplicht van de verzekeraar valt, voor zover de polis daarin voorziet en de zorg, zowel intramuraal als extramuraal acuut en niet op redelijke termijn beschikbaar is. Zo staat het nu ook in het gewijzigde voorstel. Die redelijke termijn kan en mag zelfs ruimer worden uitgelegd dan de termijn die in artikel 8 van de Europese Patiëntenrichtlijn staat. Dat is de termijn die medisch verantwoord is. Dat zou betekenen dat deze bepaling in haar geheel nog ruimer is dan artikel 8 van de Patiëntenrichtlijn. Daar is in de discussie die hier is gevoerd niet iedereen het mee eens. Ik verwacht dat de rechter daarover ongetwijfeld een uitspraak zal doen. Die uitspraak moeten wij afwachten.

Ook moeten wij afwachten of het nieuwe systeem de wachtlijst herintroduceert. Sommigen hebben daarop gewezen. De minister is daarvan volstrekt niet overtuigd, ook vanwege dezelfde zorgplicht van de zorgverzekeraar. Ik concludeer daaruit dat de zorgverzekeraar de risico's gaat lopen en niet de verzekerde en dat, als er een wachtlijst zou ontstaan, de zorgverzekeraar de plicht heeft om de verzekerde naar een andere zorgaanbieder te verwijzen, omdat hij de zorgplicht heeft om de verzekerde te helpen. Daar houd ik de minister aan.

Het systeem is gericht op vergoeding van verrichtingen en niet op advies van de zorgaanbieder. Het kan heel goed dat een medisch specialist het advies geeft om niets te doen — het gaat vanzelf wel over — in plaats van dat hij een chirurgische ingreep voorstelt. Dan heb ik het over het DOT-systeem, dat daar niet op is ingericht. Mij lijkt dan dat de zorgkosten, als het DOT-systeem daar wel op was ingericht, zouden kunnen worden beperkt. Ziet de minister daar iets in? Wordt daarover nagedacht? Kan ze daar nog op reageren? De komende week gaan we nog spreken over mijn stemadvies aan mijn fractie. Maar eigenlijk is mijn advies aan mijn fractie al impliciet tussen de regels van mijn tweede termijn kenbaar gemaakt.


De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Voorzitter. Ik dank de minister voor haar doorzettingskracht en haar volhoudingsvermogen. Dat zijn geen mooie Nederlandse woorden, maar we snappen wat we bedoelen. Het beantwoorden van zo veel vragen lijkt de minister alleen maar meer energie te geven. Dat is altijd goed om te zien. Dank voor de antwoorden en voor het verhelderen van een aantal zaken. Op een aantal punten is ook duidelijk geworden wat de minister niet bereid is om te doen. Dat heeft onder andere te maken met de samenhang in dit voorstel. Mevrouw Scholten is overtuigd door de samenhang — dat is mooi — maar wij zijn dat zeker niet. De zorg die we daarbij hebben is dat wanneer dit wetsvoorstel het hier niet haalt, wat een mogelijkheid is, daarmee het goede onderdeel, namelijk dat van het pgb, zou sneuvelen. Dat zouden we erg jammer vinden. Daarom hebben we bij wijze van veiligheidsgordel een motie.

De voorzitter:

Door de leden Ganzevoort, Slagter-Roukema, Thissen, Flierman en De Lange wordt de volgende motie voorgesteld:

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat wetsvoorstel 33362 (Wet verbod verticale integratie) uit drie onderdelen bestaat die geen duidelijke onderlinge samenhang vertonen;

overwegende dat de regering hierdoor de Eerste Kamer niet de gelegenheid geeft ieder onderdeel op zijn merites te beoordelen;

overwegende dat er ondanks discussie over andere onderdelen brede steun is voor het verankeren van het pgb in de Zvw;

verzoekt de regering, bij een eventueel niet-aannemen van het wetsvoorstel Wet verbod verticale integratie het onderdeel pgb-Zvw zo spoedig mogelijk in te dienen bij separate wetgeving,

en gaat over tot de orde van de dag.

Naar mij blijkt, wordt de indiening ervan voldoende ondersteund.

Zij krijgt letter M (33362).

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Het zal duidelijk zijn dat wanneer het wetsvoorstel het wel haalt, deze motie uiteindelijk niet in stemming hoeft te worden gebracht. Mocht dat niet zo zijn, dan moet de motie nu wel worden ingediend. Vandaar.

Het lijkt duidelijk dat de coalitie en de dociele drie, voor zover aanwezig, weinig ruimte hebben om anders tegen het voorstel aan te kijken dan er "ja" tegen te zeggen. Dat verwondert mij toch enigszins. Er zijn namelijk heel veel kritische vragen gesteld en bij de vraag naar een soort positieve argumentatie bleek er toch heel weinig overtuigingskracht te zijn. Dat is jammer.

Het blijkt ook dat er in het debat veel drogredenen worden gehanteerd. Een aantal punten wil ik in tweede termijn nog wat onderstrepen. Allereerst gaat het om de vraag of partijen afstand nemen van het hoofdlijnenakkoord. Eerlijk gezegd vind ik dat de minister daarbij de kop wat in het zand steekt. De patiëntenverenigingen, de beroepsverenigingen en de brancheorganisaties hebben met hun brief aangegeven dat ze zich grote zorgen maken over de vraag of de voorwaarden van dat akkoord zijn gehonoreerd. Ze hebben de Eerste Kamer een brief geschreven waarin ze vragen om dat in overweging te nemen en de aanpassing van artikel 13 op te schorten zodat ze goed geregeld kunnen worden. De brief is ondertekend door LPGGz, GGZ Nederland, LVVP, MEER GGZ, NIP en VVP. De voorwaarden van partijen zijn nog lang niet voldoende uitgewerkt om artikel 13 aan te passen. Ze geven aan dat ze de minister daarover ambtelijk geïnformeerd hebben. De minister heeft zelf gezegd dat ze verzocht heeft om een spoedig overleg. Dit betekent toch dat er een nieuw gegeven op tafel ligt waarover wij graag informatie zouden willen hebben. Hoe zit het nou? Is het inderdaad zo dat de partijen van het hoofdlijnenakkoord, in ieder geval binnen het ggz-deel, zeggen dat het op dit moment toch niet zo kan? Zo ja, dan willen we dat graag van de minister horen. Dat is niet iets waarover ze nog wel een keer met hen gaat praten, maar een belangrijk feit voor onze weging van het geheel. Ik krijg daarop graag een duidelijker reactie en een stap van de minister.

Ik heb nog een vraag over de kwaliteitskenmerken die belangrijk zijn bij de inkoop van ggz. Gehechtheid van de relatie lijkt mij daar toch een belangrijk element in. De vertrouwensrelatie — dit punt is al eerder genoemd — mag dan misschien ook als kwaliteitskenmerk bij de inkoop worden genoteerd.

Dan de drogredenen. De minister verwart in mijn optiek het begrip "vrije artsenkeuze" met "vrije poliskeuze". Dat lijken mij toch echt totaal verschillende zaken. In het debat werden karikaturen gebruikt als het afkicken in Zuid-Afrika, homotherapie en absurd hoge pgb's. Natuurlijk, er zijn altijd incidenten en er zijn karikaturen, maar dat is toch niet waar we het hier grosso modo over hebben? Als het gaat om de kwaliteitsvoorbeelden, horen we voortdurend de kniehersteloperaties. Maar het brede probleem dat we op heel veel terreinen gewoon toch echt nog te weinig zicht hebben op de kwaliteit bij de inkoop, is een veel substantiëler thema. Ja, er is verbetering, maar de vraag is of we op dit moment al genoeg instrumenten hebben voor verzekeraars om op dat punt te sturen. Eerlijk gezegd zijn we daarvan totaal niet overtuigd.

De vraag die open blijft staan is of het schrappen van het hinderpaalcriterium in artikel 13 werkelijk zo'n groot financieel macro-effect zal hebben. Op dat punt krijgen wij nog geen helder beeld. Daar komt bij dat het huidige artikel 13 ook al allerlei mogelijkheden biedt om te sturen door de verlaagde vergoeding buiten de contracteerruimte. Wordt de weglek niet enorm opgeblazen met de bedoeling een wetsvoorstel door de Kamer te krijgen? Mijn fractie vindt het behoud van de restitutiepolis een farce als die te duur wordt, vooral voor kwetsbare mensen.

Het idee van collega Kuiper om de verzekerden een grotere stem te geven bij de verzekeraars vinden wij sympathiek. We steunen dat ook, maar we vrezen dat dit nooit een dermate substantiële positie zal worden dat die daadwerkelijk effect heeft. Daarom vragen wij de minister om nadrukkelijker te zeggen hoe dat gestalte zou kunnen krijgen op zo'n wijze dat ze daadwerkelijk een tegenkracht kunnen vormen. Anders vrezen we dat het een soort ledenraad van de ANWB wordt: wel leuk, maar uiteindelijk heb je er weinig te zeggen.

Datzelfde geldt voor de borging van de levensbeschouwelijke en andere voorkeuren. We hebben weinig substantieels gehoord over het gegeven dat de zorgverzekeraars zelf zeggen dat ze daar niet mee kunnen werken. Als zij dat zeggen, wat geeft ons dan het vertrouwen dat het toch wel gaat gebeuren?

Uiteindelijk lijkt toch dit hele voorstel ondanks de op zichzelf sympathieke geste van het verbod op verticale integratie, vooral de positie van de verzekeraar te versterken. De zorgaanbieder kan een eigen kwaliteitsvisie niet echt tot gelding brengen. Er zijn modelcontracten. Dat geldt zeker voor de kleinere zorgaanbieders. Zij hebben helemaal geen stem in een onderhandeling met de zorgverzekeraar. Die kunnen niet hun eigen visie op de kwaliteit een rol laten spelen. Dit betekent dat een zorgverzekeraar selecteert op kwaliteit, ook waar dat misschien nauwelijks kan, en dan krijgen we dingen te horen dat ze bekijken of de zorgaanbieder wel zijn literatuur bijhoudt. Gaat dat gebeuren? Gaat de zorgverzekeraar langs om te kijken hoeveel iemand heeft gelezen van de literatuur? Zo gaat het toch niet zijn?

Uiteindelijk ligt de kwaliteit bij de professional, bij de zorgaanbieder. Die gaat er primair over, maar krijgt niet meer die positie. De huisarts kan niet meer sturen, want die bepaalt de verwijzing niet. De minister zegt dan dat het een generieke verwijzing is. Dat is op papier wel zo, maar de huisarts adviseert toch om naar een bepaalde specialist te gaan? De macht van de zorgverzekeraar wordt groter, ook als het om kwaliteit gaat, de macht van de professional wordt kleiner.

Dan blijft er alleen nog maar een verzuchting over: wat is er in hemelsnaam liberaal aan het beperken van de vrijheid van verzekerden? Wat is er in hemelsnaam sociaaldemocratisch of christelijk aan om daar vooral de kwetsbare groepen mee te treffen?


De heer Kuiper (ChristenUnie):

Voorzitter. Ook namens mijn fractie dank aan de minister voor de energieke beantwoording van alle vragen. Dit is een wetsvoorstel waarmee de positie van verzekeraars versterkt wordt tegenover zorgaanbieders. Dat komt tot uitdrukking in specifieke en scherpere inkoopmogelijkheden die deze wet onder meer gaat bieden.

Wij hebben het belangrijk gevonden dat, als we deze beweging maken — ik spreek namens mijn fractie — tegelijk de invloed van leden op zorgverzekeraars wordt versterkt. Ik heb ook aangegeven dat dit het moment is om dat te doen. We spreken over de ontwikkeling van het stelsel en over het verder in balans brengen daarvan. Bij die balans hoort de invloed van leden en wel zo dat ze effectief kunnen sturen en medezeggenschap hebben als het gaat om inkoopbeleid en het algemene beleid van de zorgverzekeraar. Daartoe moeten ze geëquipeerd worden. Ik ben blij dat de minister dat ook vindt en dat zij vindt dat het tijd is om daar regels voor op te gaan stellen via een Algemene Maatregel van Bestuur. Daar hebben we net over gesproken. Ik ben daar niet zo pessimistisch over, maar juist optimistisch. Er is op verzoek van collega Beuving toegezegd dat hierover voor 1 april een en ander schriftelijk naar de Kamer zal komen. Dat geeft het parlement de mogelijkheid om daarover mee te spreken; dat spreekt vanzelf. Om dat allemaal even goed vast te stellen, wil ik de volgende motie indienen.

De voorzitter:

Door de leden Kuiper, Beuving, Scholten, Dupuis, Slagter-Roukema en Ganzevoort wordt de volgende motie voorgesteld:

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende dat wezenlijke invloed van verzekerden van belang is voor zowel het beleid van zorgverzekeraars als de maatschappelijke verankering van het zorgstelsel;

constaterende dat artikel 28 van de Zvw spreekt van een "redelijke mate van invloed" van de verzekerden op het beleid van zorgverzekeraars en dat daarover regels kunnen worden gesteld bij AMvB;

constaterende dat die invloed wisselend wordt vormgegeven en dat zowel de Raad van State als de Raad voor de Volksgezondheid opmerken dat de positie van verzekerden versterking behoeft voor het evenwicht in het zorgstelsel;

overwegende dat die invloed moet bestaan uit medezeggenschap over het concernbeleid, het zorginkoopbeleid en de samenstelling van de raad van toezicht van de zorgverzekeraar, en dat er rechten moeten worden toegekend aan ledenraden om die invloed namens de aangesloten verzekerden effectief uit te oefenen;

verzoekt de regering, vorm te geven aan een AMvB conform artikel 28, lid 2 Zvw waarin regels worden gesteld voor bedoelde verzekerdeninvloed, zowel individueel als collectief, die recht doen aan bovenstaande overwegingen,

en gaat over tot de orde van de dag.

Zij krijgt letter N (33362).

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik heb ook nog een aantal opmerkingen naar aanleiding van het debat. We hebben vragen gesteld die voor ons belangrijk zijn in onze afwegingen. Die gingen bijvoorbeeld over de kleine aanbieder en het specifieke in de zorgrelatie tussen zorgverlener en cliënt. De minister heeft daar belangrijke dingen over gezegd. Zij heeft duidelijk gemaakt waar zij zelf staat, dat ze de NZa hierover duidelijk zal instrueren en dat ze zorgverzekeraars scherp zal houden dat dit daadwerkelijk gebeurt. Zo zorgen we dat er in dit land ruimte is voor mensen die bij een kleine aanbieder een specifieke vorm van zorg zoeken. Die mogelijkheid blijft dus bestaan. Ook de vrije artsenkeuze op dat vlak blijft bestaan, al is het wel zo dat je daar dan in je polis op moet letten.

Wij hadden ook onze zorgen over de betaalbaarheid van de restitutiepolissen versus de naturapolissen. Dat moet op den duur niet heel erg uit elkaar gaan lopen, want dat zouden we onwenselijk vinden. Het ging even over de bandbreedte. De minister gaf aan dat zij niet verwacht dat de zaken zo uit de hand lopen dat het voor mensen met een kleine beurs of voor kwetsbare mensen onmogelijk wordt om de zorg in te kopen via de polis die zij willen.

Het antwoord over de huisarts hebben wij gehoord. In de wet staat dat huisartsenzorg zonder nadere beperkingen of kwalificaties uitgezonderd is. We hadden ook het verhaal over de segmenten, namelijk segment 1 en segment 3. De minister zegt dat er helemaal niets verandert. Toch zou ik haar nog één keer willen vragen hoe zij de omschrijving in de wetstekst ziet, waar de uitzonderingen worden genoemd en sprake is van huisartsenzorg zonder beperkingen of nadere kwalificaties.

De voorzitter:

Houdt u uw tijd in de gaten?

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Ik wil nog één ding noemen. Als het specifieke inkoopbeleid van zorgverzekeraars gaat werken zoals wij denken dat het moet gaan werken, betekent dat dus dat doelmatigheid en kwaliteit van zorg worden verbeterd. Ik heb gevraagd hoe dit gaat uitpakken voor het veld van aanbieders, zodat er werkelijk een goede ordening tot stand komt door coördinatie van meerdere verzekeraars. Ik denk dat dit zo zou kunnen gaan werken. Wat we daarover hebben terug gehoord, vind ik belangrijk voor onze eindafwegingen die wij deze week in onze fractie zullen maken.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Wat is er gebeurd tussen gisteravond en vanavond? Waarom is de heer Kuiper ineens overtuigd? Er waren allerlei kritische vragen en die zijn voor hem nu kennelijk beantwoord. Over bijvoorbeeld de betaalbaarheid hebben we toch niets nieuws gehoord? Over de kleine zorgaanbieders hebben we toch ook niets nieuws gehoord? Hoe kan het dat de heer Kuiper, afgezien van inhoudelijke of niet-inhoudelijke overwegingen, er nu opeens toe neigt om dit te gaan steunen?

De heer Kuiper (ChristenUnie):

Als u mijn woorden hebt beluisterd, hebt u kunnen horen dat ik niet heb gezegd dat het ineens allemaal himmelhoch jauchzend is geworden. Er worden nu stappen gezet. We verwachten dat die stappen een bepaalde uitwerking zullen hebben. Ik heb sinds gisteravond wel meer de overtuiging gekregen dat de minister goed bezig is en dat zij goed de vinger aan de pols kan houden. De dingen waren ook wel een beetje al te dramatisch opgeblazen. Ze zijn nu tot goede proporties teruggebracht. Er werd gezegd dat vrije artsenkeuze helemaal niet meer mogelijk zou zijn, maar dat is natuurlijk wel mogelijk. Het belangrijkste is dat die polissen betaalbaar blijven. Daarover zijn ook belangrijke dingen gezegd. Ik denk dat we de dingen in proportie moeten zien. En dat ben ik inderdaad gaan zien. Ik houd echter ook mijn zorgen, net als velen in dit huis. Er passeert hier wetgeving en op een zeker moment moet je zeggen: kan het of kan het niet? Voor die afweging staan wij en voor die afweging staat u.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik waardeer de heer Kuiper altijd om zijn stevige principes en vandaag ook om zijn lenige ruggengraat.


Mevrouw Dupuis (VVD):

Voorzitter. Ik zal het kort houden. Wij hadden aanvankelijk al weinig problemen met deze drie onderwerpen. Wat betreft de verticale integratie moet ik zeggen dat het klonterargument van de minister toch wel een duw gaf aan onze overtuiging dat dat verbod er dan maar moet komen. De minister heeft dat welbespraakt beargumenteerd.

Over de artikel 13-kwestie waren we het eigenlijk van tevoren al met de minister eens en dat zijn we nog steeds. Ik zou willen herhalen wat de heer Kuiper zojuist zei. Ik vond dat het in het publieke debat erg werd opgeblazen, alsof er geen enkele vrije artsenkeuze meer zou zijn. Het gaat om één polis op vele. Het verschil in prijs met polissen die restitutie geven, is minimaal, staat in de memorie van antwoord. Het scheelt €60 op jaarbasis. Je kunt dan toch niet met droge ogen volhouden dat dit een waanzinnig asociaal plan is? Wij zijn daar dus niet door geschokt. Integendeel, wij steunen dit.

Hetzelfde geldt voor de regels over het pgb. Ik heb daar nog één vraag over. In artikel 13, lid 3 wordt gesproken over de mogelijkheid van een AMvB die de minister kan slaan. Wanneer zou zij zich daartoe genoodzaakt voelen?

De heer Flierman (CDA):

Als ik de slotpassage van de motie-Kuiper c.s. lees, dan staat daar letterlijk: "verzoekt de regering vorm te geven aan een AMvB conform artikel 28, lid 2 Zvw waarin regels worden gesteld". Dus u ondertekent na alles wat door u hier vandaag gezegd is mede een motie waarin u verzoekt om regels, mevrouw Dupuis? Ik zou haast zeggen dat dit cursief en vetgedrukt in de annalen van de Kamer opgenomen mag worden.

Mevrouw Dupuis (VVD):

Wij doen niet anders dan regels onderschrijven. Wat dat betreft hebben wij een murwe ziel. Dit is echter nou net een regel waarvan ik dacht: daar zit misschien wat in. En dat vind ik bij veel andere regels inderdaad niet.


Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Voorzitter. Allereerst wil ik de minister bedanken voor de uitgebreide beantwoording. Daar wil ik ook de ambtenaren in betrekken. Dat heb ik in eerste termijn niet gedaan. De ambtenaren hebben ontzettend veel werk verzet, de afgelopen weken. We waren misschien niet altijd tevreden, maar zij hebben wel knetterhard gewerkt. Heel veel dank daarvoor.

Ik heb in eerste instantie gevraagd naar de onderbouwing van het hoofdlijnenakkoord. De minister heeft gezegd dat daarom selectieve contractering nodig is. Daarnaast heeft zij gezegd dat zorgverzekeraars al heel veel informatie hebben over de kwaliteit, ook spiegelinformatie. Als je daar wat mee zou doen, zou je veel meer aan zuinige en zinnige zorg toekomen. Mijn fractie gelooft dat je veel verder komt door daar gebruik van te maken en door zorgverzekeraars en zorgaanbieders daar samen naar te laten kijken, uiteraard met inspraak van de patiënten, dan met selectieve contractering, als een soort machtsmiddel. Wij vinden toch dat dit te veel macht geeft aan de zorgverzekeraars, die daardoor een monopolie hebben.

Overigens zijn wij blij met de toezegging dat de minister gaat praten met de ggz-sector. Ik denk dat het heel belangrijk is om daar meer duidelijkheid te scheppen. Het functioneren van de ggz in de eerste lijn moet toch echt eens beter onder de loep worden gelegd.

Ik zei al dat wij vinden dat de zorgverzekeraars te veel macht krijgen. De RVZ heeft ook gewezen op het gebrek aan legitimiteit. Wij zijn blij met de toezegging dat de minister zal kijken naar die aanbevelingen en er voor 1 april op terug zal komen wat zij daarmee gaat doen. Wij ondersteunen de motie van collega Kuiper van harte om daar dan ook handen en voeten aan te geven.

Maar goed, nog steeds te veel macht naar de zorgverzekeraars. Dit is in lijn met het evaluatierapport van de NZa. Daarin wordt geconstateerd dat er in een aantal gevallen inderdaad onvoldoende inkoopmacht is ten opzichte van grote aanbieders. Er wordt ook te weinig gedaan met de klachten. Dat heeft ook te maken met het functioneren van de NZa, een van de spelers bij de gereguleerde marktwerking. De NZa is niet altijd goed toegerust. Wij zijn blij dat de minister heeft toegezegd dat zij daar beter op zal toezien. Zij neemt de aanbevelingen over dat de NZa beter moet toezien op inkoopmacht, verkoopmacht en aanmerkelijke marktmacht, vooral ten aanzien van de kleine aanbieders.

Om nog wat meer in te zoomen op de NZa en het toezien op de zorgplicht, voor ons is transparantie van de zorgverzekeraars van belang. Door alle marketing zie je door de bomen het bos niet meer, zoals al is gezegd. Het is ook duidelijk dat de vergelijkingssites niet altijd goed functioneren. Wij vinden een bijsluiter bij de polis op zich een goed idee. Als dat zou kunnen helpen om meer helderheid te geven waarvoor je kiest, tekenen wij daarvoor, maar dan moet er wel rekening worden gehouden met verschillende bevolkingsgroepen, zoals de allochtone patiënten of degenen die minder ontwikkelingsniveau hebben, dus ook met klantvriendelijkheid.

Het is ook belangrijk dat de NZa toeziet op de klontering. Ik dacht aldoor dat het gaat om de klontering van de verzekeraars, maar het ging meer om de zorgaanbieders. Wat mij wel aansprak, omdat ik nu eenmaal in Groningen woon, is dat er in Groningen, maar ook in Dokkum keuzevrijheid zou moeten zijn. De inkoop moet dichtbij genoeg zijn en op een redelijke termijn. Een van de redenen om de motie-Flierman over een evaluatie van het stelsel te ondersteunen is dat het ingewikkelde is dat het selectief inkopen vaak weer van invloed is op het volume van bepaalde ziekenhuiszorg. Daardoor zouden kleine ziekenhuizen kunnen omvallen, zodat de spreiding niet voldoende is. Als de zorgverzekeraar dat moet oplossen, krijg je weer verticale integratie, dus het eindpunt van selectieve inkoop kan weer verticale integratie zijn.

De voorzitter:

Mevrouw Slagter, denkt u aan uw tijd?

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ja, ik denk er wel aan. Ik word er ook een beetje zenuwachtig van, maar het duurt nog twee minuten. Ik zal gauw doorpraten.

Het gaat om de rol van de overheid bij de spreiding en bij het opvangen van voorzieningen die omvallen. De minister heeft toegezegd dat zij zal nakijken hoe het met cliëntondersteuning gaat. Ik weet zeker dat wat zij daarover zegt, niet helemaal klopt, maar dat hoor ik graag in tweede termijn. Ik heb ook gevraagd of iemand die overstapt, zijn hulpmiddelen moet inleveren en weer nieuwe krijgt. Als je aangepaste hulpmiddelen krijgt, is het heel belangrijk om die te kunnen houden. Mijn laatste opmerking sluit aan bij wat collega Kuiper over de huisartsenzorg zei. Volgens mij zit er licht tussen de beleidsregels van de NZa die voortvloeien uit Wmg en het amendement. Ik verzoek de minister om daarover contact op te nemen met de spelers in dit veld, om te kijken of dat opgelost kan worden. De belangrijkste toezegging is voor ons dat de minister de risicoselectie streng zal bewaken. Daarin willen wij haar heel sterk steunen.

Ik heb al gezegd dat wij dit wetsvoorstel afwijzen, omdat wij vinden dat er te veel macht bij de zorgverzekeraars zit. Wij wijzen ook de stapeling af, vooral omdat wij geen mogelijkheid tot selectieve contractering hebben.


De heer De Lange (OSF):

Voorzitter. Allereerst dank aan de minister voor haar uitgebreide en heldere toelichting. Ik waardeer dat. Deze minister staat voor haar zaak en dat maakt het ook de moeite waard om het niet op alle punten met haar eens te zijn. We kunnen terugzien op een goed debat. We hoeven niet ver in de tijd terug te gaan in dit huis om te kunnen constateren dat dit ook heel anders kan zijn. Dat goede debat was vandaag zeker aanwezig.

Verder kunnen we constateren dat de minister bereid is tot enige beweging. Ook dat siert haar, al betreur ik het zelf een beetje dat die beweging niet plaatsvond op de hoofdlijnen die ik zelf in het wetsvoorstel zie. Wat zijn die hoofdlijnen? Er zijn drie onderwerpen, die nog steeds weinig verwant zijn, ondanks het debat dat wij erover gehad hebben. Het verbod op de verticale integratie beoordeel ik als min of meer neutraal. De zaak van het persoonsgebonden budget beoordeel ik als zeer positief. De aanpassing van artikel 13 beoordeel ik als negatief. Ik ben niet de enige die deze negatief beoordeelt, maar dat gebeurt in brede zin, ook maatschappelijk. We kunnen vinden dat wat er maatschappelijk gevonden wordt, voornamelijk is gebaseerd op onbegrip, zoals sommigen doen. Dat standpunt zou ik niet willen innemen. Mensen voelen verdraaid goed wat de problemen zijn. Ook als dat niet wordt verwoord zoals sommige fracties zouden willen, zijn de problemen met de acceptatie in de praktijk er niet minder om.

In elk geval volhardt de minister in de koppelverkoop waarvoor zij gekozen heeft. Dat mag. Dat leidt er bij sommige fracties toe dat zij het licht gezien hebben. Dat verheugt mij, want dat is altijd goed om te constateren. Ik voeg eraan toe dat er voor mij als laserfysicus wat meer nodig is om het licht te zien. Dat is mij niet in alle opzichten gelukt. Mijn fractie zal zich beraden. Het zal vooral gaan over de vraag of het glas halfvol of halfleeg is. Dat zal ik u volgende week laten weten.

De voorzitter:

Dank u wel mijnheer De Lange. We gaan zo schorsen voor de dinerpauze. Na de dinerpauze hebben we nog de tweede termijn van de minister te goed over dit wetsvoorstel. Dat betekent dat de behandeling van het andere wetsvoorstel, waarbij deze minister ook aanwezig zal zijn, niet om 19.30 uur begint. Ik hoop dat de minister haar tweede termijn tussen 19.45 uur en 20.30 uur voor elkaar krijgt. Dan kunnen we om 20.30 beginnen met het antwoord van de regering en de re- en dupliek over de Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg. Alle woordvoerders weten dan nu dat we er in principe om 20.30 uur mee zullen beginnen. Ook de heer Reuten en de heer Postema, die bij het volgende wetsvoorstel woordvoerders zullen zijn, weten dat dan nu.

De vergadering wordt van 18.44 uur tot 19.45 uur geschorst.


De voorzitter:

We zijn toegekomen aan de tweede termijn van de kant van de regering. Ik geef het woord aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.


Minister Schippers:

Voorzitter. Ik begin met de vragen en eindig met de moties. Als de vragen en de moties samenvallen, zal ik de vraag bij de behandeling van de moties beantwoorden.

De heer Flierman zegt dat er met het huidige artikel 13 veel gerealiseerd is met betrekking tot het kostenplaatje. Dat klopt. Ik zeg ook niet dat het helemaal niet functioneert. Dat is niet waar. Wat wij nu echter vragen op basis van de hoofdlijnenakkoorden, vergt wel een aangepast artikel 13. Daarom hebben wij dat nu gedaan.

De heer Ganzevoort zegt dat hij de onderbouwing helemaal niet heeft gezien en vraagt zich af of die wel klopt. De minister van Financiën en het Centraal Planbureau vinden de onderbouwing in ieder geval goed. Zij zal dus wel kloppen. Ik ben dus niet de enige die dit zegt. Het is één pakket. Misschien leggen de medestanders die de onderbouwing hebben beoordeeld, iets meer gewicht in de schaal. Het heeft alles te maken met de organisatie van de substitutie van de ziekenhuizen naar de zorg in de wijken. Het heeft alles te maken met het tegengaan van ongewenste praktijkvariatie, met de concentratie van hoogcomplexe zorg en met de deconcentratie van de andere zorg.

De andere vragen van de heer Flierman betreffen eigenlijk zijn moties. Dat geldt ook voor mevrouw Frijters.

Mevrouw Beuving heeft gevraagd hoe het zit met de hulpmiddelen. Daar heb ik al op geantwoord, maar ik zal deze vraag samennemen met die van mevrouw Slagter. Hulpmiddelen vallen er niet onder, omdat er, net als bij de farmacie, door selectieve inkoop veel lucht bij de verkopers te halen valt. Er wordt heel veel verdiend aan hulpmiddelen. Dat wordt betaald door de premiebetaler. Ik denk dat we dat er wel uit moeten halen. Als je overstapt van de ene verzekeraar naar de andere, moet je hulpmiddel je niet ontnomen worden. Verzekeraars hebben in een gentleman's agreement met elkaar afgesproken dat mensen in principe hun hulpmiddel mogen houden als zij overstappen naar een andere verzekeraar. De nieuwe verzekeraar neemt in ieder geval de aanspraak over van de oude verzekeraar. Dat betekent dat je niet direct bij de aanvraag moet overstappen, maar als het hulpmiddel vervangen dient te worden, kan een controle op de rechtmatigheid van de vergoeding van de verstrekking plaatsvinden.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik heb één korte vraag. Is het al geregeld of wordt het geregeld? Is dit een toezegging?

Minister Schippers:

Er is een gentleman's agreement tussen zorgverzekeraars waarin dit in hoofdlijnen staat. Het is ook al verder uitgewerkt en nader ingevuld. Dit is in ieder geval de essentie van het gentleman's agreement van verzekeraars.

Mevrouw Beuving vraagt hoe het zit met de omzetplafonds. Op het moment dat zorgverzekeraars zorg inkopen, weten ze nog niet hoeveel verzekerden zij zullen hebben. Zij moeten zorg inkopen in het jaar voorafgaand aan het jaar waarin ze hun polissen bekendmaken. Op basis hiervan kiest de verzekerde een verzekeraar. Dat is de reden voor de omzetplafonds. Ik wil tegengaan dat er heel kleine volumes worden ingekocht. Dat is niet acceptabel. Het geeft een beetje het beeld dat ze heel breed hebben ingekocht, maar er zitten dan overal heel lage plafonds op. Dat is misleiding. De NZa ziet hierop toe. Als je inkoopt, weet je nog niet precies wat je hebt. Daar zijn de omzetplafonds voor bedoeld. Mensen mogen er niet mee misleid worden.

Mevrouw Scholten sprak over de wachtlijsten. Met de zorgplicht wordt er inderdaad tijdigheid aan gegeven. Het gaat dus niet alleen over de goede afstand maar ook over tijdigheid. Die tijdigheid houdt verband met de Treeknormen. Je kunt altijd op een wachtlijst staan. Medisch gezien is dat soms niet eens slecht, maar we hebben daar normen met elkaar over afgesproken. Als deze normen overschreden worden — over die wachtlijsten hebben we het — dan zal de zorgverzekeraar jou naar een andere aanbieder moeten geleiden waar je die zorg kunt krijgen.

Mevrouw Scholten (D66):

Mag ik daar nog een nadere vraag over stellen? Het hangt ook af van het contract tussen de verzekerde en de zorgverzekeraar. Bij een naturapolis zegt de zorgverzekeraar tegen de verzekerde: ik heb die kwaliteit bij dat ziekenhuis voor jou ingekocht en daar ga jij naartoe. Dan zal dat ziekenhuis de verzekerde moeten helpen. Dan heeft de zorgverzekeraar een risico. Dan is het de vraag of de zorgverzekeraar inderdaad op grond van de zorgplicht iemand naar een ander ziekenhuis moet geleiden. Ik snap het wel, maar in feite heeft die persoon op grond van het contract aanspraak op zorg in dat ziekenhuis. Dan zou het omzetplafond in feite moeten worden doorboord, al dan niet via de rechter.

Minister Schippers:

De Treeknormen zijn vastgesteld en op basis daarvan kun je zien wat de wachtlijsten zijn in een sector. Je hebt in de zorg altijd één specialist die heel populair is en die een wachtlijst heeft omdat iedereen door hem geholpen wil worden. Dat kan, maar dan kies je ervoor om alleen door die specialist te worden behandeld. Dan kom je op de wachtlijst. Maar je kunt ook zeggen: ik hecht niet aan die specialist, van mij mag het ook een ander zijn. Dat soort situaties zie je wel in de zorg. Maar als er is ingekocht en er op een gegeven moment een wachtlijst blijkt te zijn doordat er een enorme toeloop is, dus niet doordat de zorgverzekeraar te weinig heeft ingekocht, dan moet de zorgverzekeraar jou verplicht doorgeleiden naar een aanbieder die die zorg wel kan leveren.

Mevrouw Scholten (D66):

Wordt de polis daarop ingericht?

Minister Schippers:

Het gaat hierbij om de zorgplicht. Die staat in de wet. De verzekeraar is op basis van de wet verplicht om tijdig zorg te verlenen.

Mevrouw Scholten (D66):

Dat begrijp ik, maar in de polis gaat het om een bepaald ziekenhuis. Door die wachtlijst wordt de verzekerde daarvan weggeleid. Staat er iets over exoneratie in de polis? Moeten verzekeraars het erin opnemen?

Minister Schippers:

Nee. Als zorgverzekeraar koop je zorg in bij een bepaald ziekenhuis. Dan heb je dat ziekenhuis gecontracteerd, maar het kan zijn dat bepaalde onderdelen in dat ziekenhuis heel erg populair zijn. Je moet dan vergelijkbare zorg regelen. Dat is nu overigens ook al zo.

Mevrouw Scholten (D66):

Ik begrijp het antwoord wel, maar ik wil de positie van de verzekerde op dit punt versterken. De verzekerde heeft immers voor die polis gekozen omdat hij erop vertrouwt dat hij in dat ziekenhuis wordt geholpen. Ik wil zijn rechten op dit punt verstevigen.

Minister Schippers:

Maar zelfs met een restitutiepolis kan hij op een wachtlijst komen in een ziekenhuis.

Mevrouw Scholten (D66):

Maar ik heb het over een naturapolis. Een restitutiepolis is wat anders.

Minister Schippers:

Ja.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Volgens mij sluit mijn punt hier naadloos op aan. We hebben het hierover naar aanleiding van onze vraag over de omzetplafonds. Wij denken hierbij juist aan naturaverzekeringen, omdat de verzekerde daarbij van tevoren niet echt een compleet vrije keuze heeft. Hij moet bekijken welke aanbieders worden gecontracteerd en welke keuzemogelijkheden hij heeft. Dat bepaalt zijn keuze voor een bepaalde verzekeraar. Het is mooi dat de minister zegt: als er niet reëel wordt ingekocht, dan is dat misleiding. Dat is prachtig. Dat is de ondergrens, maar wij zouden dit juist willen zien bij een naturaverzekering, omdat het zo bepalend is geweest voor de keuze. Met deze boodschap wordt nu heel erg geworven: daar zit de grootste keuzevrijheid voor verzekerden. Dan zou ik het toch wel heel zuur vinden voor verzekerden als in de loop van het jaar blijkt dat het door zo'n omzetplafond niet meer te realiseren is. Hebben verzekeraars dan geen mogelijkheden om aanvullend in te kopen? Daar moeten toch oplossingen voor mogelijk zijn?

Minister Schippers:

Verzekeraars hebben die mogelijkheid. Het is geen nieuwe situatie, want er zijn al naturapolissen. Het komt dus al weleens voor. Dan zie je dat er soms wordt bijgecontracteerd. Dat is in twee gevallen waar ik van weet, ook gebeurd. In een ander geval kon ik er niet bijgecontracteerd worden. Dan heb je met je verzekerde te overleggen hoe je dat oplost. Welke voorkeursvariant is er dan? Bij de zaak die ik in mijn hoofd heb, is dat in goed overleg opgelost. Ik wil dat er goed naar wordt gekeken, ook naar de bijsluiter. Je kunt je afvragen wat zo'n omzetplafond betekent. Ik wil dat dit wordt geduid in de bijsluiter die bij de polis komt, zodat je ook weet waar je voor kiest.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ik ben er heel blij mee dat de minister meteen zelf doordenkt en hardop nadenkt over de vraag wat er zou kunnen gebeuren. Kennelijk is het in een aantal gevallen ook gebeurd. Er kan eventueel bijgekocht worden. Als dat echt onmogelijk is, is er zoiets als maatwerk. Dan kan men met de verzekerde in overleg treden. Als in een soort handleiding voor verzekeraars is opgenomen hoe ze in dit soort situaties moeten optreden, dan ben ik daar heel content mee.

Minister Schippers:

Ik denk dat we deze weg moeten inslaan. Dat is eigenlijk hetzelfde als wat ik heb gezegd tegen mevrouw Scholten, maar het gaat hierbij om een andere situatie. Als we deze weg inslaan, gaat het om de volgende vragen. Wat is het in principe? Wat is de second best als het niet lukt? Wat doen wij als dit misgaat? We houden het allemaal goed in de gaten. De NZa geeft ieder jaar in de marktscan een overzicht waaruit blijkt hoe het met het systeem is gegaan. Daar kunnen wij dus ook knelpunten uithalen. Zal het in de praktijk geen knelpunt blijven en gaat het over het algemeen goed, dan hebben we geen probleem. Zal het in de praktijk tot problemen leiden, dan moeten we met elkaar in gesprek over de vraag of we nadere regels moeten opstellen. Maar ik zou niet willen beginnen met regels. Tot nu toe is het veelal goed verlopen. Laten we er met de NZa goed toezicht op houden.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Ik wil hier toch nog één opmerking over maken. Natuurlijk hebben we een minister die nadenkt. Zo kennen wij haar ook. Ze volgt die dingen ook. Voor een deel heeft het te maken met andere regels. Ziekenhuizen hebben omzetplafonds en worden op basis van het macrobeheersingsinstrument ook gestraft als ze te veel zorg aanleveren. In die zin denk ik dat de fractie van de PvdA niet altijd van twee walletjes kan eten.

Minister Schippers:

Maar ik ben het wel eens met diegenen die zeggen dat er geen misleiding mag plaatsvinden. We hebben een volumebeperking. Op dat punt vult mevrouw Slagter mij heel goed aan, maar wij moeten ook goed erop letten dat de verzekerden die kiezen, goed worden geïnformeerd.

Ik kom op de vergoeding op basis van verrichtingen in plaats van op basis van advies. Daarvoor hebben wij "kijk- en luistergeld" ingevoerd, zeg ik tegen mevrouw Scholten. Dat kan worden ingekocht door de verzekeraar. De verzekeraar heeft dan geen verrichting ingekocht, maar hij heeft dan kijk- en luistergeld. Ik ben heel benieuwd of dat daadwerkelijk van de grond zal komen. Je kunt het mogelijk maken, maar het moet ook worden ingekocht. Vanuit de gedachte waar mevrouw Scholten op doelde, hebben we die mogelijkheid geschapen in het systeem.

Ik kom straks op de motie van de heer Ganzevoort. Hij heeft gezegd dat het debat aan elkaar hangt van drogredenen. Ik vind het jammer dat hij dat heeft gezegd. Je kunt het met elkaar oneens zijn. We zijn het in de politiek vaak met elkaar oneens, want verschillende richtingen en verschillende denkbeelden botsen hier met elkaar. Misschien vind je elkaar wel. Je hoopt altijd dat je elkaar een beetje vindt. Ik vind het jammer om het debat hiermee af te doen. We hebben een ingewikkeld systeem. We proberen allemaal daarin door te denken en daar ons steentje aan bij te dragen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Wellicht heb ik het niet helder genoeg gezegd. Ik heb niet bedoeld te zeggen dat het debat van drogredenen aan elkaar hangt. Ik heb wel gezegd dat in het debat allerlei drogredenen een rol spelen en dat er eenzijdige beelden ontstaan met karikaturen en dergelijke. Dat is wat anders dan dat het hele debat daardoor bepaald is.

Minister Schippers:

Ik hecht eraan te zeggen dat ik niet één keer een verslavingskliniek in Zuid-Afrika heb genoemd, noch één op Curaçao. Dat hebt u uit mijn mond in dit debat nooit gehoord. U noemde die voorbeelden, maar ik heb die niet gebruikt. Dat heb ik expres niet gedaan omdat ik niet wil dat wij in karikaturen dit debat voeren. Laten wij hier bij het debat de nuance in acht nemen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

De minister was niet de enige partner in het debat. Deze zaken zijn voor een deel wel genoemd. Zowel in schriftelijke rondes als vandaag zijn er verschillende voorbeelden gegeven. De minister heeft specifieke voorbeelden genoemd, zoals borstkanker, waarbij kwaliteitsinkoop meer mogelijk is dan bij vele andere. Dat is een vertekening. Dat neem ik de minister niet kwalijk, maar ik constateer wel dat deze vertekening wel aanwezig was in het debat als geheel.

Minister Schippers:

Ik hecht eraan op te merken dat de vertekening in het debat ook zat in de diskwalificatie van wat het systeem oplevert. We staan al jaren op nummer 1 op verschillende ranglijsten. Soms gaan die over kwaliteit. We scoren altijd megahoog op de toegankelijkheid. We scoren slechter als het gaat om de betaalbaarheid maar dat ligt niet aan de curatieve zorg. Als je de ouderenzorg er afhaalt, zie je dat wij qua betaalbaarheid heel gemiddeld zitten. Kijk je naar het totaal, kun je ons vergelijken met landen waar de langdurige zorg, de ouderenzorg op nul staat. Als je onze langdurige zorg meeneemt, schieten wij omhoog. Als je alleen kijkt naar de curatieve zorg, hebben wij een heel betaalbaar systeem dat behoorlijk wat oplevert. Ik krijg regelmatig mensen uit heel de wereld op bezoek die ons systeem willen bekijken. Dat wil niet zeggen dat wij er zijn en dat er geen zaken zijn die moeten worden verbeterd, maar er zijn zaken die goed zijn geregeld. Ik noem de diverse kwaliteitsaspecten, hoe wij de eerste lijn hebben georganiseerd, onze huisartsenzorg en de samenwerking in onze zorg. Er wordt in de curatieve zorg heel veel samengewerkt. De karikatuur dat de marktwerking niet leidt tot samenwerking is onzin, want er wordt heel veel samengewerkt, al gebeurt dat meer in de curatieve zorg waar sprake is van concurrentie dan in de langdurige zorg met budgetten en geen concurrentie. Ik ben daar heel erg trots op maar dat wil niet zeggen dat het niet nog veel beter moet. Ook wat dat betreft is sprake van karikaturen.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ik heb nog iets over het vorige punt.

Minister Schippers:

Ik was al klaar.

Mevrouw Beuving (PvdA):

Ik wil nog iets zeggen over de omzetplafonds. Misschien was de minister voor een deel hardop aan het denken maar wij denken ook heel erg na over dit punt want dat is voor ons heel belangrijk. De vraag is hoe het in de praktijk kan uitpakken, want wat dit betreft kunnen zich allerlei situaties voordoen. De minister zei dat er op het moment dat het omzetplafond is bereikt, wordt bijgekocht. Dat ligt het meest voor de hand. Dit heeft zich ook al voorgedaan in een aantal gevallen. Als dat niet mogelijk is, als de zorgaanbieder vol zit, moet er worden overlegd met de verzekerde. Ik interpreteerde dat als maatwerk. Je kijkt waar de verzekerde vervolgens terechtkan. Wat nu als de zorgaanbieder nog wel ruimte heeft? Het omzetplafond is bereikt, er zou kunnen worden bijgekocht, maar de verzekeraar denkt wellicht, en wij zijn misschien wantrouwend wat dit betreft: "Ik ken een aantal zorgaanbieders die nog wel ruimte hebben. Dat is financieel gunstiger voor mij. Ik wil dus dat deze verzekerde daar hoe dan ook naar toe gaat. Ik kijk niet meer naar bijkopen of andere maatwerk." Wat vindt de minister daarvan?

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Het valt mij op dat mevrouw Beuving mijn opmerking over deze materie niet heeft gehoord en dat is jammer.

Minister Schippers:

Ik zal het proberen samen te vatten. Het is namelijk wel terecht. Wij hebben tegen de zorgverzekeraars gezegd dat ze het volume in Nederland als het gaat om hun zorginkoop voor komend jaar 1% mogen laten stijgen. Dat moeten ze echter niet doen door wachtlijsten te creëren maar door onzinnige handelingen eruit te drukken, door praktijkvariatie terug te drukken, en door het aantal hersteloperaties terug te drukken, dus door de kwaliteit te verbeteren. Als ze dat doen en als ze ook hebben ingekocht, kun je het ze niet kwalijk nemen als ze aangeven dat ze aan hun taks zitten. Als ze dat substantieel doen, hoort dat bij de afspraken die wij in het systeem hebben gemaakt. De verzekerde moet wel goed worden ingelicht over wat dit allemaal betekent. Het mag geen flutinkoop zijn. Het moet goede en degelijke inkoop zijn, op basis van reële inschattingen. We willen de kosten beheersen, vooral als het gaat om het volume. We willen dat juist niet doen wat betreft het pakket en anderszins. Het kan gebeuren dat de verzekeraar op een gegeven moment vol zit. Als de communicatie daarover duidelijk en eerlijk is, als de patiënt op een goede manier wordt begeleid — maar soms wordt er net over de jaarwisseling heengegaan, zodat men er weer terechtkan — kan er in goed overleg een plek ergens anders worden gevonden. Het hangt er dus van af hoe de verzekeraar dit oppakt. Hij moet dat met empathie doen, met een beetje maatwerk.

Ik kom bij de huisarts. Alle huisartsenzorg is uitgezonderd, dus alle segmenten zijn uitgezonderd van de aanpassing van artikel 13, segment 1, segment 2 en segment 3. Dat wil niet zeggen dat er geen contractvereisten voor segment 2 en segment 3 gelden, want dat is nu ook het geval. Anders kun je geen afspraken maken over de multidisciplinaire zorg en de innovatie. Dat staat los van het principe dat alle segmenten zijn uitgezonderd. Alleen voor sommige zaken is sprake van een contract omdat je afspraken moet maken met verschillende partners in de keten; vandaar ook dat multidisciplinaire.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Is de minister bereid om dit met de belangenvereniging op te nemen? We hebben begrepen dat er toch sprake is van wat ruis. Dat heeft te maken met de NZa-beleidsregels. We moeten er nu geen aandacht meer aan besteden. De huisartsenzorg is belangrijk, de minister vindt dat ook, maar ik zou het prettig vinden als de minister toezegt dat zij over eventuele problemen contact opneemt met de belangenvereniging.

Minister Schippers:

Dat zal ik zeker doen maar kijkend naar de huisartsenzorg merk ik op dat deze tak enorm groeit. Er is sprake van een overschrijding van 18%. Dat is behoorlijk. Ik weet niet of dat percentage als bekend is, maar er wordt behoorlijk ingekocht.

Mevrouw Slagter-Roukema (SP):

Dat is de bedoeling van substitutie.

Minister Schippers:

Precies. Ik ben er ook niet sacherijnig over. Ik vind het mooi, maar we moeten het wel in goede banen leiden.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik dacht dat de minister de sprekers in volgorde beantwoordt. Mocht dat het geval zijn, wil ik nog graag antwoord op mijn vraag over het hoofdlijnenakkoord en de relatie met de ggz-partners. Zij geven vooral aan dat ze vinden dat op dit moment niet is voldaan aan de voorwaarden van dat akkoord.

Minister Schippers:

Ik sluit een akkoord met verschillende partijen. Totdat die partijen naar mij toe komen en het akkoord opzeggen, of stellen dat ze onderdelen van het akkoord anders uitleggen, is er voor mij gewoon een akkoord. Ik ga uit van het hoofdlijnenakkoord, met alle plussen en minnen. Ik heb de ggz niet gehoord over de plussen die er voor die sector in het akkoord zitten. Als dat dus het geval is, neem ik aan dat ik dat snel na dit debat hoor. Als het akkoord wordt opgezegd, zal ik de Kamer daarvan berichten voor de stemmingen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik heb het niet over het opzeggen van het akkoord. Ik zeg alleen dat de Kamer een brief heeft gekregen — ik neem aan dat de minister die ook heeft gezien; anders kan ik die doorsturen — waarin staat dat aan de voorwaarden van het akkoord op het punt van artikel 13 voor de ggz niet is voldaan. Deze partner stelt in onze richting dat artikel 13 wat dat betreft niet kan worden ingetrokken.

Minister Schippers:

Daar ben ik in eerste termijn op ingegaan door te zeggen dat er in het hoofdlijnenakkoord geen sprake is van voorwaarden aan artikel. Artikel 13 is onderdeel van het hoofdlijnenakkoord, net als alle andere onderdelen. VWS, verzekeraars en anderen leveren wat dat betreft. Het sluiten van een akkoord is niet alleen ontvangen en niet leveren. Het gaat om ontvangen en leveren. Als je goed met je partners omgaat, ga je er zonder tegenbericht van uit dat het akkoord is zoals het is en dus wordt doorgevoerd. Mijn opmerking over artikel 13 kan geen verbazing wekken want het wetsvoorstel was er al in originele vorm, zonder de uitzonderingen. Ik zou het een raadsel vinden als er opeens sprake is van nieuwe voorwaarden. Zonder tegenbericht ga ik daar dus niet van uit.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik kan alleen maar constateren dat de minister haar hoofd in het zand steekt voor de signalen die wel degelijk door het veld worden afgegeven. Zij wil die op dit moment niet zien. De Kamer heeft een brief gekregen waarin een ander verhaal wordt verteld.

Minister Schippers:

Afspraak is afspraak. Totdat die wordt opgezegd, ga ik daarvan uit.

Dan kom ik wat betreft het pgb bij artikel 13, lid 3, de AMvB en de vraag wanneer ik genoodzaakt ben om dat te doen. Als het wetsvoorstel wordt aangenomen, wordt daar direct een AMvB aan opgehangen waarin een maximale vergoeding voor niet-professionals wordt vastgelegd. Voor professionals geldt er namelijk een NZa-tarief.

Ik zou nog terugkomen op de cliëntondersteuning door zorgverzekeraars. Cliëntondersteuning is in zichzelf geen onderdeel van de wijkverpleging onder de Zorgverzekeringswet. Wel zullen zorgverzekeraars ook zorgdragen voor deelname van wijkverpleegkundigen in de sociale wijkteams. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan verzekerden die zorg mijden of die de weg naar de zorg niet weten te vinden. Ik neem aan dat dit is waar mevrouw Slagter op doelt. Dat hoop ik althans.

Er is discussie ontstaan over de inkoop van dit onderdeel van de wijkverpleegkundige functie. De staatssecretaris heeft verschillende malen met partijen gesproken over die zogenaamde S1- en S2-discussie. Samen zijn gemeenschappelijke uitgangspunten geformuleerd, die gelden voor de inkoop van deze zorg en die door iedereen worden gedeeld. Uitgangspunt is en blijft integrale uitvoering van de wijkverpleegkundige functie. De staatssecretaris zal signalen over zaken die niet juist worden ingekocht of waar misverstanden over zijn, blijven bespreken met partijen.

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de zorginkoop? De inkoopgesprekken tussen zorgverzekeraars en aanbieders over de wijkverpleging zijn inmiddels grotendeels afgerond. Ongeveer 90% van de contracten is afgesloten. Dat is in lijn met de inkoop van de overige onderdelen.

Het is vervelend, maar ik begrijp eigenlijk niet wat ik op dat briefje hier zelf heb opgeschreven. NZa beleidsregels, Wmg en amendement. Oplossen in overleg met spelers. Er wordt mij ingefluisterd dat dit de huisartsen betreft. Oké, gelukkig. Het is toch vervelend als je je eigen aantekeningen niet meer begrijpt.

De heer De Lange heeft voor zichzelf een lijst gemaakt van positieve en negatieve dingen en zegt dat hij die dingen de komende weken tegen elkaar zal afwegen. Dan zal blijken of het glas halfvol of halfleeg is. Ik hoop natuurlijk dat het halfvol zal zijn. Als ik daaraan kan bijdragen, doe ik dat graag.

Dan kom ik te spreken over de moties. Ik begin met de motie-Flierman c.s., letter J. Daarin wordt de regering verzocht om begin 2015 haar eigen evaluatie van de ontwikkeling van het stelsel tot nu toe en haar voornemens met betrekking tot verdere ontwikkeling ervan aan de Kamer voor te leggen. Er zijn twee evaluaties, de evaluatie van de Wmg, dus de Wet marktordening gezondheidszorg, en de evaluatie van de Zorgverzekeringswet. Onze reactie daarop zal begin 2015 aan de Kamer worden gestuurd. Dan beschouw ik dat als startpunt van de discussie.

De heer Flierman (CDA):

Voor de goede orde: ik interpreteer "de Kamer" als in ieder geval ook deze Kamer.

Minister Schippers:

Ja, beide Kamers. Als ik die motie zo kan uitleggen dat daarmee deze evaluaties zijn bedoeld, die natuurlijk op het systeem ingaan en waar wij ons oordeel over zullen vellen en eventueel andere suggesties zullen doen, dan kan ik het oordeel over de motie overlaten aan de Kamer.

In zijn motie letter K verzoekt de heer Flierman de regering deze vorm van zorg via aanvullende wetgeving toe te voegen aan de uitzonderingen. Dat gaat over de anderhalvelijnszorg. Dat is zorg die feitelijk is uitgezonderd, als je kijkt wat voor zorg dat betreft. Deze motie over de generalistische basis-ggz en de ambulante specialistische ggz, zo heb ik in mijn eerste termijn gezegd, wil ik echt ten stelligste ontraden. Wij hebben afgesproken dat wij het aantal bedden met 30% gaan reduceren. Dat betekent dat wij heel veel aanbod moeten hebben en heel veel vraag naar deze zorg zullen krijgen. Er is dus geen gebrek aan werk, maar er is wel gebrek aan organisatie. We hebben echt de verzekeraars nodig om ervoor te zorgen dat niet alleen die bedden uit die instellingen gaan, maar dat er ook goede zorg wordt opgebouwd in de wijken, met name ggz-zorg, die echt ook een aantal aanvullende dingen vergt. Ik zou dat echt geen goede zaak vinden.

De heer Flierman (CDA):

Wat het laatste betreft, zullen we elkaar niet vinden, denk ik. Voor het verslag nog even: u zegt dat de anderhalvelijnszorg feitelijk uitgezonderd is van het schrappen van het hinderpaalcriterium.

Minister Schippers:

Zoals het tot nu toe gaat, zie je dat het eigenlijk eerstelijnszorg is, die een bepaalde functie naar de eerste lijn trekt. Zo hebben we bijvoorbeeld de stadspoli met daarin medisch-specialistische zorg waar een tarief aan hangt. Dit moet zich nog bewijzen. Het is maar een voorbeeldje.

De heer Flierman (CDA):

Dat vind ik toch nog wel een belangrijke mededeling om mee te nemen. Dank u wel.

Minister Schippers:

Dan ga ik in op de motie letter L van mevrouw Frijters-Klijnen. Daarin wordt de regering verzocht om te garanderen dat verzekeraars altijd minstens één restitutiepolis aanbieden die maximaal 5% duurder is dan een naturapolis. We hebben daar in het debat ook over gesproken. Het zal de Kamer niet verbazen als ik deze motie ontraad. Als iemand een naturapolis neemt die doelmatigheidskorting geeft omdat er schaalvoordelen in zitten en hij moet bovenop zijn eigen kosten nog extra betalen, dan is er sprake van een soort kruissubstitutie tussen natura- en restitutiepolis. Dan gaat de houder van een naturapolis meer geld betalen, zodat de anderen gesubsidieerd worden. Dat vind ik geen faire oplossing.

De heer Ganzevoort verzoekt de regering in zijn motie letter M om bij een eventueel niet aannemen van het wetsvoorstel verticale integratie het onderdeel pgb-Zvw zo spoedig mogelijk in te dienen bij separate wetgeving. Dit is een motie die vooruitloopt op een situatie die ik niet hoop mee te maken. Het zou een nieuw traject vergen. Je kunt het er wel uithalen, maar dan moet het wel gewoon weer het normale traject doorlopen. Het zou dus nooit per 1 januari kunnen ingaan, zeg ik er maar vast bij. We hebben nu een overgangsmaatregel getroffen. Dat staat ook in alle polissen. Als dit wetsvoorstel verworpen wordt, moet je sowieso kijken wat je met de onderdelen verder zou willen. Ik ga daar vooralsnog niet van uit.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Ik snap dat de minister daar niet van wil uitgaan. Wellicht zal die motie ook overbodig blijken na de stemming, maar vandaag vraag ik toch een oordeel van de minister over deze motie.

Minister Schippers:

Oké. Ik wil natuurlijk verankering van het pgb in de Zvw, dus ik ben daarvoor, net als voor verticale integratie in artikel 13.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

U laat dus het oordeel aan de Kamer, begrijp ik.

Minister Schippers:

Oordeel Kamer, ja.

Dan de motie van het lid Kuiper, letter N, waarin de regering wordt verzocht om vorm te geven aan een AMvB conform artikel 28, lid 2 Zvw, waarin regels worden gesteld voor bedoelde verzekerdeninvloed, zowel individueel als collectief, die recht doen aan bovenstaande overwegingen. Het zal de Kamer, ook gehoord het debat, niet verbazen dat ik het oordeel over deze motie aan de Kamer overlaat.

De beraadslaging wordt gesloten.

De voorzitter:

Daarmee zijn wij aan het einde gekomen van dit debat. Ik kom tot afhandeling van dit wetsvoorstel. Wenst een van de leden stemming over het wetsvoorstel? Dat is het geval. De griffier herinnert mij eraan dat er gevraagd is om hoofdelijke stemming over dit wetsvoorstel. Dat zal volgende week dinsdag gebeuren.

De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.


Investeringsmogelijkheden medisch-specialistische zorg

Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:

het wetsvoorstel Wijziging van de Wet toelating zorginstellingen en enkele andere wetten teneinde investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg te bevorderen (Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg) (33168).

(Zie vergadering van heden.)

De beraadslaging wordt hervat.


Minister Schippers:

Voorzitter. De Wet vergroten investeringsmogelijkheden ligt vandaag voor in deze Kamer. Sommige Kamerleden vonden dit wetsvoorstel veel te ver gaan en andere vonden het niet ver genoeg gaan. Ik zit in het midden en dat vind ik wel een comfortabele positie.

Verschillende Kamerleden waren zeer kritisch over het amendement-Bruins Slot. Het is door een van hen zelfs een destructief amendement genoemd. Anderen zeiden dat het generiek is waar het specifiek zou moeten zijn. Mij is dringend verzocht om de Raad van State te vragen, hierover een oordeel te geven. Ik zal dat doen en verzoek u dan ook, het wetsvoorstel aan te houden en de behandeling op te schorten.

De voorzitter:

Dank u. Dat verzoek heeft mij bereikt. Ik denk dat daar … Mijnheer Ganzevoort, ik zie dat u nog even naar de interruptiemicrofoon sluipt. Ga uw gang, nog voordat ik iets zeg.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

De uitdrukking "mij is verzocht" is een passieve Nederlandse uitdrukking, die het mogelijk maakt om de actor in zo'n zin weg te laten. Ik ben heel erg benieuwd wie dat verzocht heeft en wat er verder in het proces is gebeurd dat tot deze stap heeft geleid, want zo nieuw zijn deze gedachten allemaal niet. Ik ben eerlijk gezegd een beetje, hoe zeg je dat, "verrast" door deze wending.

Minister Schippers:

Wie dat waren? U was zelf bij de eerste termijn. Wat mij daartoe bewogen heeft? Dat was de felheid van de argumenten. Het amendement-Bruins Slot hebben we uitgebreid besproken. U hebt ook kunnen zien hoe ik er in de Tweede Kamer op heb gereageerd. Er waren twee dingen die mij triggerden. Ten eerste waren dat de felheid van de argumenten en het enorme verzet dat in verschillende fracties hier leeft tegen dat amendement. Ten tweede was dat de opmerking die is gemaakt door een lid van deze Kamer, dat dit een generiek amendement is daar waar een specifiek amendement beter op zijn plaats was geweest. Het is een generiek amendement dat implicaties heeft voor zorginstellingen die helemaal niet veranderen in hun financiering terwijl daar vraagtekens bij gezet kunnen worden.

Dit wetsvoorstel loopt al een tijd en u hebt gezien dat ik vaker heb gezegd: oké, ik kijk er nog een keer naar. Ik doe dat omdat ik vind dat draagvlak heel belangrijk is bij deze wet. Ik doe er liever langer over, waarna iedereen dan in ieder geval wel zegt: u hebt het zorgvuldig gedaan. Het voorstel gaat het dan halen of niet halen, zo is het leven, maar dan heb ik het in ieder geval zorgvuldig gedaan. Ik doe het liever zo dan dat ik in deze Kamer toch wel behoorlijk felle reacties krijg van mensen die zeggen: u hebt echt iets laten liggen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Dit riekt naar gelegenheidsargumentatie, want precies ditzelfde kunnen we zeggen over het andere wetsvoorstel, dat de minister echter wel tot het einde toe fanatiek blijft verdedigen. Ook over dat voorstel waren de meningen zeer sterk verdeeld en ook daarover is zeer fel gesproken in deze Kamer. Dus om op dit moment te zeggen: nee, maar nu … Laat ik het anders vragen. Op welke wijze zijn gesprekken, in elk geval binnen de coalitie, van invloed geweest op deze stap?

Minister Schippers:

Allereerst wil ik zeggen dat de Raad van State ook apart naar artikel 13 heeft gekeken, in de Europese context. De vergelijking gaat …

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Daar hebben wij zelf naar gevraagd.

Minister Schippers:

Ja. En nu is er dus een aantal fracties dat hier expliciet om vraagt. Het zou echt heel gek zijn als ik dat weiger. Er zit immers ook wat betreft de datum niet zo'n druk achter als wanneer er bijvoorbeeld per 1 januari een bepaalde wet in werking zou moeten treden omdat anders patiënten geen rechten hadden of zo. Het is niet zo dat ik nu per se moet zeggen: het kan echt niet naar de Raad van State; daar is geen tijd voor, want dan hebben we per 1 januari een groot probleem. Als een aantal fracties dus heel fel is en zo overtuigd dat dit amendement misschien zelfs wel destructief is, vind ik dat ik moet laten kijken naar dat amendement.

Ik ben niet bij fractieoverleggen van andere partijen geweest, noch van de een, noch van de ander. Ik ben wel met een aantal mensen in gesprek over deze wet. Dat zal u niet verbazen. Dat gesprek wil ik ook heel graag voortzetten. Als er zulke sterke ideeën leven in deze Kamer, kunt u zeggen, "prettig dat u naar een aanzienlijk deel van deze Kamer luistert, minister", of, "u hoeft er niet naar te luisteren, minister".

De voorzitter:

Tot slot, mijnheer Ganzevoort. Daarna wil ik deze discussie beëindigen.

De heer Ganzevoort (GroenLinks):

Het gaat er niet om dat het niet prettig zou zijn dat de minister naar de Kamer luistert. Het gaat er wel om dat ik er door de verrassende wending op dit moment niet van overtuigd kan zijn dat de argumenten die aan de oppervlakte worden gebracht, de wezenlijke argumenten zijn en dat er geen andere discussie onder zit. Dat vind ik onaangenaam in deze Kamer.

Minister Schippers:

Ik kan wel leven met het amendement-Bruins Slot, anders had ik het nooit zo ingediend in uw Kamer. Maar het zal u niet ontgaan zijn dat andere partijen er anders over denken.

De voorzitter:

De heer Reuten één interruptie en de heer Flierman één interruptie en dan wil ik echt deze discussie beëindigen.

De heer Reuten (SP):

Ik wil graag van de minister weten of er nog andere argumenten zijn in het debat tot nog toe die haar mede tot dit besluit hebben gebracht.

Minister Schippers:

Als de Raad van State komt met aanwijzingen voor aanpassingen, zal ik daar serieus naar kijken. Anders laat ik het voorstel niet naar de Raad van State gaan. Het gaat mij echt om het oordeel van een aantal fracties hier over dit amendement. U hebt zelf vandaag kunnen zien dat dit breder leeft dan ik dacht, maar ook dat de overtuiging op dit punt wel heel zwaar is. Ik wist wel dat er vraagtekens waren, maar die bleken veel forser te zijn dan ik vooraf had vermoed.

De heer Flierman (CDA):

Ik hoef niet zozeer een reactie van de minister, maar ik wil gezien deze verrassende wending wel twee opmerkingen maken. In de eerste plaats hebben we inderdaad geconstateerd dat er met name door de VVD-fractie en in iets mindere mate ook door de D66-fractie gevraagd is om commentaar van de Raad van State op het amendement-Bruins Slot. Opmerkelijk is natuurlijk wel dat andere partijen in dit huis het commentaar van de Raad van State op artikel 13 gaande de schriftelijke voorbereiding hebben gevraagd en niet pas 24 uur voor afhandeling van het wetsontwerp. Dat is op zijn minst merkwaardig, om het maar zo te zeggen.

Het tweede wat ik wil zeggen is dat de CDA-fractie en mij bij aanvang van dit debat nogal wat verwijten zijn gemaakt over het koppelen van zaken en dat ik er graag van uitga dat dergelijke koppelingen niet in de afronding van dit debat gemaakt zijn. Het zou toch een teleurstelling zijn als anderen zich tot dat gedrag zouden verlagen.

Minister Schippers:

Ik heb dit wetsvoorstel met niks gekoppeld. Als ik het wetsvoorstel aan iets kan koppelen — u hebt het gekoppeld aan artikel 13, wat jammer is, maar aan iets waarop wij elkaar wel kunnen vinden — om zo uw steun voor het wetsvoorstel te verkrijgen, ben ik daar natuurlijk nooit te beroerd voor. Maar goed, wij hebben daar geen gesprekken over gehad, zoals u weet, tussen het moment dat u hier stond in eerste termijn en het moment dat ik hier stond in eerste termijn.

De voorzitter:

Ik had gezegd dat u één interruptie kreeg, mijnheer Flierman, net zoals de heer Reuten, dus ik wil het hier eigenlijk bij laten.

De minister gaat advies vragen aan de Raad van State en vraagt om aanhouding van de behandeling. Ik denk dat we dat honoreren. De behandeling wordt op een later tijdstip voortgezet. Dit brengt mij ertoe om vast te stellen dat we aan het einde zijn gekomen van alle beraadslagingen op deze vergaderdag.

De beraadslaging wordt geschorst.


Sluiting

Sluiting 20.34 uur.


Bijlages

Lijst van besluiten en ingekomen stukken

Lijst van besluiten:

De Voorzitter heeft na overleg met het College van Senioren besloten om:

a. de stemming van het volgende wetsvoorstel te doen plaatsvinden op 9 december 2014:

Wijziging van de Pensioenwet, de Wet verplichte beroepspensioenregeling en enkele andere wetten in verband met het van toepassing worden van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen op de Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële Markten en in verband met enkele andere wijzigingen (Verzamelwet pensioenen 2014) (33863);

b. de plenaire behandeling van de volgende hamerstukken te doen plaatsvinden op 9 december 2014:

Wijziging van de Wet bekostiging financieel toezicht in verband met de afschaffing van de overheidsbijdrage, de invoering van Europees bankentoezicht en de bestemming van door de Autoriteit Financiële Markten en de Nederlandsche Bank opgelegde dwangsommen en boetes (33957);

Herstel van wetstechnische gebreken alsmede andere wijzigingen van ondergeschikte aard in diverse wetten op of in verband met het terrein van infrastructuur en milieu (Reparatiewet infrastructuur en milieu 2014) (33976);

Goedkeuring van het op 2 april 2013 te New York tot stand gekomen Wapenhandelsverdrag (Trb. 2013, 143 en Trb. 2014, 45) (33968 (R2033));

Wijziging van de Wet strategische diensten in verband met de uitvoering van het op 2 april 2013 te New York tot stand gekomen Wapenhandelsverdrag (Trb. 2013, 143) (33969);

Vaststelling van de begrotingsstaat van de Koning (I) voor het jaar 2015 (34000-I);

Vaststelling van de begrotingsstaat van de Staten-Generaal (IIA) voor het jaar 2015 (34000-IIA);

Vaststelling van de begrotingsstaat van de overige Hoge Colleges van Staat en Kabinetten van de Gouverneurs (IIB) voor het jaar 2015 (34000-IIB);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Algemene Zaken (IIIA), van het Kabinet van de Koning (IIIB) en de Commissie van Toezicht betreffende de Inlichtingen- en Veiligheidsdiensten (IIIC) voor het jaar 2015 (34000-III);

Vaststelling van de begrotingsstaat van Koninkrijksrelaties (IV) voor het jaar 2015 (34000-IV0);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (V) voor het jaar 2015 (34000-V);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (VIII) voor het jaar 2015 (34000-VIII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Financiën (IXB) en de begrotingsstaat van Nationale Schuld (IXA) voor het jaar 2015 (34000-IX);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2015 (34000-X);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu (XII) voor het jaar 2015 (34000-XII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Economische Zaken (XIII) en de Diergezondheidsfonds (F) voor het jaar 2015 (34000-XIII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (XV) voor het jaar 2015 (34000-XV);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2015 (34000-XVI);

Vaststelling van de begrotingsstaat van Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking (XVII) voor het jaar 2015 (34000-XVII);

Vaststelling van de begrotingsstaat van Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking (XVII) voor het jaar 2015 (34000-XVII);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het Infrastructuurfonds voor het jaar 2015 (34000-A);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het gemeentefonds voor het jaar 2015 (34000-B);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het provinciefonds voor het jaar 2015 (34000-C);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het BES-fonds voor het jaar 2015 (34000-H);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het Deltafonds voor het jaar 2015 (34000-J).

Lijst van ingekomen stukken, met de door de Voorzitter ter zake gedane voorstellen:

1. de volgende door de Tweede Kamer der Staten-Generaal aangenomen wetsvoorstellen:

Vaststelling van de begrotingsstaat van de Koning (I) voor het jaar 2015 (34000-I);

Vaststelling van de begrotingsstaat van de Staten-Generaal (IIA) voor het jaar 2015 (34000-IIA);

Vaststelling van de begrotingsstaat van de overige Hoge Colleges van Staat en Kabinetten van de Gouverneurs (IIB) voor het jaar 2015 (34000-IIB);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Algemene Zaken (IIIA), van het Kabinet van de Koning (IIIB) en de Commissie van Toezicht betreffende de Inlichtingen- en Veiligheidsdiensten (IIIC) voor het jaar 2015 (34000-III);

Vaststelling van de begrotingsstaat van Koninkrijksrelaties (IV) voor het jaar 2015 (34000-IV);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (V) voor het jaar 2015 (34000-V);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (VI) voor het jaar 2015 (34000-VI);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (VII) voor het jaar 2015 (34000-VII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (VIII) voor het jaar 2015 (34000-VIII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Financiën (IXB) en de begrotingsstaat van Nationale Schuld (IXA) voor het jaar 2015 (34000-IX);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2015 (34000-X);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu (XII) voor het jaar 2015 (34000-XII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Economische Zaken (XIII) en de Diergezondheidsfonds (F) voor het jaar 2015 (34000-XIII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (XV) voor het jaar 2015 (34000-XV);

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2015 (34000-XVI);

Vaststelling van de begrotingsstaat van Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking (XVII) voor het jaar 2015 (34000-XVII);

Vaststelling van de begrotingsstaten van Wonen en Rijksdienst (XVIII) voor het jaar 2015 (34000-XVIII);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het Infrastructuurfonds voor het jaar 2015 (34000-A);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het gemeentefonds voor het jaar 2015 (34000-B);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het provinciefonds voor het jaar 2015 (34000-C);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het BES-fonds voor het jaar 2015 (34000-H);

Vaststelling van de begrotingsstaat van het Delta-fonds voor het jaar 2015 (34000-J);

Wijziging van diverse onderwijswetten in verband met het herstel van enkele wetstechnische gebreken (Reparatiewet OCW 2015) (34060);

Wijziging van de Wet uitvoering wetten voor verzetsdeelnemers en oorlogsgetroffenen in verband met het opnemen van een grondslag voor de uitvoering door de Pensioen- en Uitkeringsraad en de Sociale verzekeringsbank van de Algemene Oorlogsongevallenregeling Indonesië en het besluit van de Luitenant-Gouverneur-Generaal van Nederlands-Indië van 5 november 1946 (Indisch Staatsblad 1946, 118) (34061).

Deze wetsvoorstellen zullen in handen worden gesteld van de desbetreffende commissies;

2. de volgende regeringsmissives:

een, van de minister van Buitenlandse Zaken, ten geleide van het AIV Advies Arabische regio (griffienr. 156369);

een, van alsvoren, ten geleide van twee fiches die werden opgesteld door de werkgroep Beoordeling Nieuwe Commissievoorstellen inzake o.a. Verhoging aantal rechters Gerecht van de EU (griffienr. 156365);

een, van alsvoren, inzake Wijziging van de Bijlagen 1 en 2 bij de Overeenkomst inzake het internationale vervoer van aan bederf onderhevige levensmiddelen en het gebruik van speciale vervoermiddelen bij dit vervoer (ATP); Genève,. 13 februari 2013 (griffienr. 156366);

een, van de minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, ten geleide van het advies "Meer innovatieve professionals" (griffienr. 156367);

een, van de minister van Financiën en de minister van Economische Zaken, inzake commissiemededeling "Een investeringsplan voor Europa" (griffienr. 156354);

een, van de staatssecretaris van Financiën, inzake reactie consultatie in verband met Griekenland en tijdelijk regime exportkredietverzekering (griffienr. 156363);

een, van de minister van Infrastructuur en Milieu, inzake voorhang tiende tranche Besluit uitvoering Crisis- en herstelwet (griffienr. 156371);

een, van de staatssecretaris van Economische Zaken, inzake nahang wijziging Besluit gebruik meststoffen (griffienr. 156361).

De Voorzitter stelt voor deze missives voor kennisgeving aan te nemen. De bijlagen zijn neergelegd op de afdeling inhoudelijke ondersteuning ter inzage voor de leden.